深靜脈置管CVC護(hù)理演講人：日期:目錄CATALOGUE02置管前準(zhǔn)備03置管操作過(guò)程04日常護(hù)理管理05并發(fā)癥處理06拔管與隨訪01概述與定義01概述與定義PART基本概念與目的導(dǎo)管尖端定位技術(shù)通過(guò)影像學(xué)或心電圖引導(dǎo)確保導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處，避免血管損傷或心律失常等并發(fā)癥。02040301無(wú)菌屏障建立置管時(shí)使用最大無(wú)菌屏障（包括無(wú)菌鋪巾、口罩、帽子及無(wú)菌衣），降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）風(fēng)險(xiǎn)。多腔導(dǎo)管設(shè)計(jì)采用雙腔或三腔結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)同步輸液、采血和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，滿足危重癥患者復(fù)雜治療需求。長(zhǎng)期通路維護(hù)為需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)、化療或抗生素治療的患者提供穩(wěn)定血管通路，減少反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦。適應(yīng)癥與禁忌癥適用于休克、大出血等需快速補(bǔ)液或血管活性藥物輸注的緊急情況，建立有效循環(huán)支持通路。危重患者搶救嚴(yán)重血小板減少（<50×10?/L）或INR>1.5的患者需謹(jǐn)慎，必要時(shí)在超聲引導(dǎo)下穿刺降低出血風(fēng)險(xiǎn)。凝血功能障礙禁忌需輸注高滲溶液（如TPN）、強(qiáng)刺激性藥物（如化療藥）或血管收縮劑時(shí)，避免外周靜脈損傷。特殊藥物治療010302鎖骨下靜脈置管禁用于同側(cè)胸部放療史或血管畸形患者，優(yōu)先選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈替代路徑。解剖變異限制04臨床重要性感染防控體系嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、導(dǎo)管護(hù)理包使用及敷料更換規(guī)范，可使CRBSI發(fā)生率降低50%以上。血栓預(yù)防策略采用肝素封管液（10U/mL）聯(lián)合脈沖式?jīng)_管技術(shù)，顯著減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)流程每日評(píng)估導(dǎo)管必要性，通過(guò)超聲檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位、滲漏或靜脈狹窄等機(jī)械性并發(fā)癥。多學(xué)科協(xié)作模式由靜脈治療團(tuán)隊(duì)（醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師）共同制定導(dǎo)管維護(hù)方案，提升患者安全與護(hù)理質(zhì)量。02置管前準(zhǔn)備PART患者評(píng)估要點(diǎn)全面評(píng)估患者頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈的解剖結(jié)構(gòu)、血管彈性及通暢性，排除血栓或血管畸形等禁忌證。血管條件評(píng)估需檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及血小板計(jì)數(shù)，避免因凝血功能障礙導(dǎo)致置管后出血或血栓形成。重點(diǎn)關(guān)注患者心肺功能、體位耐受能力及意識(shí)狀態(tài)，確保置管過(guò)程中生命體征穩(wěn)定。凝血功能檢查檢查穿刺部位皮膚完整性，詢問(wèn)患者近期感染史或抗生素使用史，降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）風(fēng)險(xiǎn)。感染風(fēng)險(xiǎn)篩查01020403基礎(chǔ)疾病評(píng)估備齊超聲引導(dǎo)設(shè)備、穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、縫合包及透明敷料，超聲探頭需配備無(wú)菌保護(hù)套。輔助器械準(zhǔn)備準(zhǔn)備腎上腺素、阿托品等急救藥品，以及除顫儀、氧氣裝置等應(yīng)急設(shè)備，應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的血管迷走神經(jīng)反射或心律失常。急救藥品與設(shè)備01020304根據(jù)患者體型及治療需求選擇合適型號(hào)的多腔導(dǎo)管，確保導(dǎo)管長(zhǎng)度、管腔數(shù)量與臨床用途匹配。導(dǎo)管套件選擇含碘伏或氯己定消毒液、無(wú)菌生理鹽水、無(wú)菌手套及手術(shù)衣，嚴(yán)格遵循無(wú)菌物品有效期及包裝完整性檢查。消毒用品清單設(shè)備與材料準(zhǔn)備無(wú)菌操作規(guī)范操作環(huán)境管理確保在層流凈化手術(shù)室或經(jīng)紫外線消毒的治療室內(nèi)操作，限制人員走動(dòng)并關(guān)閉門窗減少空氣污染。01消毒范圍與流程以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒，直徑不小于15cm，碘伏消毒需待干后再以酒精脫碘，氯己定消毒應(yīng)保持濕潤(rùn)時(shí)間≥30秒。02無(wú)菌屏障建立操作者穿戴無(wú)菌手術(shù)衣、口罩及帽子，鋪置最大范圍無(wú)菌巾，形成僅暴露穿刺區(qū)域的“無(wú)菌島”。03導(dǎo)管處理原則導(dǎo)管及導(dǎo)絲全程避免接觸非無(wú)菌表面，置入前需用生理鹽水預(yù)沖管腔，防止空氣栓塞或血栓形成。0403置管操作過(guò)程PART穿刺技術(shù)與步驟負(fù)壓回抽確認(rèn)靜脈血穿刺針進(jìn)入皮下后保持負(fù)壓狀態(tài)，觀察到暗紅色靜脈血回流通暢后，方可送入導(dǎo)絲，避免誤入動(dòng)脈或穿透血管后壁。03通過(guò)觸摸頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈的解剖標(biāo)志確定穿刺點(diǎn)，結(jié)合超聲引導(dǎo)技術(shù)提高穿刺成功率并減少血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。02精準(zhǔn)定位解剖標(biāo)志嚴(yán)格無(wú)菌操作穿刺前需徹底消毒穿刺部位，鋪無(wú)菌巾，操作者穿戴無(wú)菌手套、口罩及帽子，避免引入病原體導(dǎo)致感染。01導(dǎo)管放置與固定導(dǎo)絲引導(dǎo)置管確認(rèn)導(dǎo)絲順利進(jìn)入靜脈后，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)皮下組織，再置入導(dǎo)管至預(yù)定深度（通常為上腔靜脈與右心房交界處）?？p合固定與敷料覆蓋使用無(wú)菌縫線固定導(dǎo)管翼，外貼透明半透膜敷料，確保導(dǎo)管無(wú)移位且敷料邊緣密封良好，防止細(xì)菌侵入。導(dǎo)管末端位置驗(yàn)證置管后立即行X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，避免過(guò)深導(dǎo)致心律失?；蜻^(guò)淺影響輸液效果。即時(shí)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)觀察出血與血腫穿刺后持續(xù)壓迫止血，監(jiān)測(cè)局部是否出現(xiàn)腫脹、淤斑或活動(dòng)性出血，必要時(shí)加壓包扎或使用止血藥物。排查氣胸或血?dú)庑卮┐踢^(guò)程中若患者出現(xiàn)肢體麻木或運(yùn)動(dòng)障礙，可能為誤傷臂叢神經(jīng)，需暫停操作并請(qǐng)?？茣?huì)診。若患者突發(fā)呼吸困難、血氧下降，需高度懷疑穿刺損傷胸膜，立即聽(tīng)診呼吸音并行胸部影像學(xué)檢查。評(píng)估神經(jīng)損傷癥狀04日常護(hù)理管理PART敷料更換標(biāo)準(zhǔn)透明敷料更換頻率敷料選擇原則消毒范圍與步驟透明敷料應(yīng)每7天更換一次，若出現(xiàn)卷邊、污染或潮濕需立即更換；紗布敷料需每48小時(shí)更換，確保敷料干燥、清潔且緊密貼合皮膚。更換時(shí)需以穿刺點(diǎn)為中心，使用含氯己定的消毒液由內(nèi)向外螺旋式消毒，范圍直徑≥15cm，消毒兩遍并自然待干。優(yōu)先選用透氣性好的透明半透膜敷料，便于觀察穿刺點(diǎn)；對(duì)皮膚敏感者可使用低敏性敷料，減少接觸性皮炎風(fēng)險(xiǎn)。沖管液選擇與用量輸液前后、輸注不相容藥物間、采血后及導(dǎo)管閑置時(shí)均需沖管；連續(xù)輸液期間每12小時(shí)沖洗一次，維持導(dǎo)管通暢性。沖管時(shí)機(jī)與頻率正壓封管技術(shù)沖管后需以正壓方式拔除注射器，防止血液反流導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，肝素帽或無(wú)針接頭需嚴(yán)格消毒后再連接。使用0.9%生理鹽水或肝素鹽水（濃度根據(jù)醫(yī)囑），每次沖管量不少于10mL，采用脈沖式?jīng)_洗手法（推-停-推）以清除管壁殘留藥液或血液。導(dǎo)管沖洗方法操作前嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，戴無(wú)菌手套；穿刺、換藥及沖管時(shí)需最大化無(wú)菌屏障（鋪無(wú)菌巾、戴口罩帽子）。感染預(yù)防措施手衛(wèi)生與無(wú)菌操作每日評(píng)估穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液或壓痛；出現(xiàn)不明原因發(fā)熱時(shí)，需采集雙份血培養(yǎng)（導(dǎo)管血與外周血）送檢。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）監(jiān)測(cè)由專職靜脈治療護(hù)士負(fù)責(zé)導(dǎo)管維護(hù)，定期培訓(xùn)護(hù)理人員規(guī)范操作，建立導(dǎo)管使用與維護(hù)記錄單，實(shí)現(xiàn)全程可追溯管理。導(dǎo)管維護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作05并發(fā)癥處理PART感染控制策略010203嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)置管及維護(hù)過(guò)程中需遵循最高級(jí)別無(wú)菌原則，包括穿戴無(wú)菌手套、口罩、帽子及無(wú)菌鋪巾，使用氯己定醇溶液消毒皮膚，降低病原體定植風(fēng)險(xiǎn)。定期導(dǎo)管維護(hù)與監(jiān)測(cè)每日評(píng)估穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液或膿性分泌物，每72小時(shí)更換透明敷料，若敷料潮濕或污染需立即更換，并記錄導(dǎo)管相關(guān)感染癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等?？股胤夤苤委煂?duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者或既往感染史者，可采用抗生素鎖技術(shù)（如萬(wàn)古霉素/肝素混合液）封管，抑制生物膜形成并減少導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌繁殖。血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)合Wells評(píng)分、Caprini模型等工具，評(píng)估患者臥床時(shí)間、凝血功能異常、惡性腫瘤等高危因素，對(duì)DVT風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層管理。多維度評(píng)估工具應(yīng)用確保導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處，避免貼壁現(xiàn)象；輸液時(shí)采用脈沖式?jīng)_管技術(shù)，減少纖維蛋白鞘形成。血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化措施根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)選擇低分子肝素、普通肝素或新型口服抗凝藥，定期監(jiān)測(cè)D-二聚體及超聲檢查，早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀血栓?？鼓桨?jìng)€(gè)體化機(jī)械問(wèn)題干預(yù)導(dǎo)管堵塞分級(jí)處理針對(duì)藥物沉淀性堵塞采用乙醇/鹽酸沖洗，血栓性堵塞使用尿激酶溶栓，纖維蛋白鞘包裹則需球囊剝離或?qū)Ч芨鼡Q。導(dǎo)管移位應(yīng)急處理通過(guò)X線確認(rèn)位置，若脫出至頸內(nèi)靜脈需重新固定，完全脫出則立即拔除并壓迫止血，評(píng)估是否需要重新置管。破損導(dǎo)管緊急修復(fù)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管裂紋或斷裂時(shí)，立即夾閉近心端防止空氣栓塞，使用專用修復(fù)套件進(jìn)行修補(bǔ)，無(wú)法修復(fù)者需手術(shù)取出殘留段。06拔管與隨訪PART03拔管指征判斷02導(dǎo)管相關(guān)感染或血栓形成若患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、局部紅腫熱痛或超聲檢查提示導(dǎo)管相關(guān)性血栓，需評(píng)估后拔管并送檢培養(yǎng)。導(dǎo)管移位或滲漏導(dǎo)管尖端位置異常（如誤入頸內(nèi)靜脈）或液體外滲導(dǎo)致局部組織損傷時(shí)，需立即拔管并重新評(píng)估置管需求。01治療結(jié)束或?qū)Ч芄δ軉适М?dāng)患者不再需要長(zhǎng)期靜脈治療或?qū)Ч艹霈F(xiàn)堵塞、斷裂等不可修復(fù)的功能障礙時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管以避免并發(fā)癥。拔管操作流程確認(rèn)患者凝血功能正常，備齊無(wú)菌敷料、止血鉗、縫合剪等器械，并協(xié)助患者取仰臥位以降低空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備戴無(wú)菌手套，消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，緩慢勻速拔管同時(shí)檢查導(dǎo)管完整性，若遇阻力需暫停并評(píng)估原因。無(wú)菌操作與導(dǎo)管移除拔管后以無(wú)菌紗布加壓穿刺點(diǎn)至少5分鐘，觀察無(wú)出血后覆蓋透明敷料，24小時(shí)內(nèi)避免劇烈活