護(hù)士工作日志規(guī)范格式及范例一、護(hù)士工作日志的價(jià)值與意義護(hù)士工作日志是護(hù)理工作的“動(dòng)態(tài)檔案”，既承載著患者病情觀察、護(hù)理操作、醫(yī)囑執(zhí)行的全過(guò)程記錄，也為醫(yī)療質(zhì)量追溯、護(hù)理安全管理、醫(yī)患糾紛舉證提供關(guān)鍵依據(jù)。規(guī)范的日志記錄，能讓護(hù)理工作的連續(xù)性、規(guī)范性得到保障，更能在團(tuán)隊(duì)協(xié)作中傳遞準(zhǔn)確的患者信息，提升整體護(hù)理質(zhì)量。二、規(guī)范格式與核心內(nèi)容護(hù)士工作日志需兼顧完整性、準(zhǔn)確性、時(shí)效性，其格式圍繞“患者護(hù)理全流程”設(shè)計(jì)，核心模塊包括：（一）基礎(chǔ)信息欄日期與班次：精確到日（如2024-09-15）、班次（白班/夜班/中班），明確記錄時(shí)段?？剖遗c記錄人：標(biāo)注所在科室（如心血管內(nèi)科一病區(qū)）、記錄護(hù)士姓名（全名或工號(hào)，依醫(yī)院要求）。（二）患者護(hù)理記錄區(qū)此部分為日志核心，需按“床號(hào)-患者-護(hù)理行為-病情反饋”的邏輯分層記錄：1.患者基本信息：床號(hào)（如3床）、姓名（匿名化處理，如“張×”）、主要診斷（如“冠心病心功能Ⅱ級(jí)”）。2.護(hù)理操作記錄：操作項(xiàng)目：如“靜脈輸液（頭孢呋辛鈉）”“口腔護(hù)理”“協(xié)助翻身拍背”；執(zhí)行時(shí)間：精確到分鐘（如08:30）；操作效果/反饋：如“輸液通暢，無(wú)滲血滲液”“患者配合度良好，口腔清潔度達(dá)標(biāo)”。3.病情觀察記錄：生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓（如“T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP130/85mmHg”）；癥狀變化：如“胸悶癥狀較昨日減輕，未訴胸痛”“尿量約1500ml，色淡黃”；特殊體征：如“雙下肢水腫較前消退，現(xiàn)僅踝部輕度水腫”。4.醫(yī)囑執(zhí)行記錄：醫(yī)囑內(nèi)容：如“08:00口服阿司匹林腸溶片100mg”；執(zhí)行時(shí)間與執(zhí)行者：如“08:05執(zhí)行，護(hù)士李×”；特殊情況：如“患者暫禁食，醫(yī)囑暫緩，已告知醫(yī)生，待通知”。（三）特殊事件與溝通記錄突發(fā)情況：如“9:15患者突發(fā)心悸，心率120次/分，立即予心電監(jiān)護(hù)，報(bào)告醫(yī)生后遵醫(yī)囑予倍他樂(lè)克25mg口服，10:00心率降至90次/分”；醫(yī)患/護(hù)患溝通：如“14:30與患者家屬溝通‘出院后低鹽飲食’的注意事項(xiàng)，家屬表示理解并記錄”。（四）交接班要點(diǎn)用簡(jiǎn)潔語(yǔ)言提煉“下一班需關(guān)注的重點(diǎn)”：病情類：如“3床張×今日水腫消退，仍需監(jiān)測(cè)尿量”；操作類：如“5床王×明日8:00需空腹抽血，已告知并禁食水”；醫(yī)囑類：如“醫(yī)生擬明日調(diào)整降壓藥劑量，注意觀察血壓波動(dòng)”。（五）簽名與時(shí)間確認(rèn)日志結(jié)尾需記錄人親筆簽名（或電子簽名），并標(biāo)注記錄完成時(shí)間（如“記錄于2024-09-1516:30”），確保責(zé)任可追溯。三、工作日志范例（模擬場(chǎng)景：心血管內(nèi)科白班）日期：2024-09-15班次：白班（08:00-16:30）科室：心血管內(nèi)科一病區(qū)記錄人：李×（護(hù)士）（一）患者護(hù)理記錄3床張×（冠心病心功能Ⅱ級(jí)）：護(hù)理操作：08:10協(xié)助患者翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽，痰液易咳出；09:00靜脈輸液（頭孢呋辛鈉2.0g+0.9%NS100ml），穿刺點(diǎn)（左前臂）無(wú)紅腫滲液；15:00口腔護(hù)理，口腔黏膜無(wú)破損。病情觀察：T36.7℃，P76次/分，R19次/分，BP128/82mmHg（08:00）；14:00復(fù)測(cè)BP132/86mmHg，患者訴“活動(dòng)后稍有胸悶，休息后緩解”；尿量今日累計(jì)1450ml，色淡黃。醫(yī)囑執(zhí)行：08:05口服阿司匹林腸溶片100mg（患者空腹服用，無(wú)不適）；10:00遵醫(yī)囑予硝酸甘油片0.5mg舌下含服（患者胸悶時(shí)使用，5分鐘后癥狀緩解）。5床王×（高血壓3級(jí)高脂血癥）：護(hù)理操作：08:30測(cè)量生命體征，T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP150/95mmHg；10:00健康宣教“低鹽飲食”，患者表示會(huì)減少咸菜、腌肉攝入。醫(yī)囑執(zhí)行：09:00靜脈采血（空腹），標(biāo)本已送檢；14:00口服阿托伐他汀鈣片20mg（患者餐后服用，無(wú)不適）。（二）特殊事件與溝通11:003床張×突發(fā)心悸，心率122次/分，立即予心電監(jiān)護(hù)，報(bào)告值班醫(yī)生后，遵醫(yī)囑予倍他樂(lè)克25mg口服。11:30心率降至98次/分，患者訴“心悸感減輕”。15:00與5床王×家屬溝通“明日出院帶藥（氨氯地平片）的服用方法”，家屬確認(rèn)已掌握“每日晨起空腹1片”的要求。（三）交接班要點(diǎn)3床張×：繼續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓，觀察胸悶癥狀變化；輸液剩余100ml，預(yù)計(jì)16:40結(jié)束。5床王×：明日8:00空腹抽血（血脂復(fù)查），已告知患者及家屬禁食水；出院手續(xù)待辦，注意協(xié)助。記錄完成時(shí)間：2024-09-1516:20記錄人簽名：李×四、日志記錄的注意事項(xiàng)1.真實(shí)性與客觀性：記錄需基于事實(shí)，避免主觀判斷（如“患者精神好”可改為“患者自行下床活動(dòng)，步態(tài)平穩(wěn)”）；操作失敗、病情變化需如實(shí)記錄，不得隱瞞。2.及時(shí)性與完整性：當(dāng)班工作當(dāng)班記錄，避免“補(bǔ)記”導(dǎo)致的遺漏或誤差；若需補(bǔ)記，需標(biāo)注“補(bǔ)記于×年×月×日×?xí)r”，并說(shuō)明延遲原因。3.準(zhǔn)確性與規(guī)范性：生命體征、藥物劑量等數(shù)據(jù)需精確；醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用規(guī)范（如“咯血”而非“咳血”）；患者信息匿名化（如隱去全名，用“張×”“王×”）。4.保密性與安全性：日志需妥善保管，電子日志設(shè)置權(quán)限，嚴(yán)禁泄露患者隱私（如診斷、家庭信息）。