醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷記錄與診斷模板工具說明一、適用診療情境二、標(biāo)準(zhǔn)化操作流程步驟1：患者身份信息核對與登記操作內(nèi)容：接診時(shí)核對患者有效身份信息（如證件號碼號、醫(yī)?？ㄌ柕?，系統(tǒng)可自動關(guān)聯(lián)或手動錄入），確認(rèn)無誤后登記基本信息，包括姓名（*某某）、性別、年齡、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、聯(lián)系方式（僅留1-2位有效數(shù)字，如）、就診日期、就診科室、就診類型（初診/復(fù)診/急診）。要點(diǎn)：信息需真實(shí)、完整，避免缺項(xiàng)；復(fù)診患者需關(guān)聯(lián)歷史就診號，保證病歷連續(xù)性。步驟2：主訴與現(xiàn)病史采集主訴記錄：用1-2句話簡明概括患者本次就診最主要的癥狀或體征，以及持續(xù)時(shí)間（如“反復(fù)咳嗽、咳痰3天，加重伴發(fā)熱1天”“右上腹間歇性鈍痛6個(gè)月，加重1周”）。避免使用“體檢發(fā)覺”“復(fù)查”等非癥狀性表述（體檢異常需在“現(xiàn)病史”或“體格檢查”中說明）?，F(xiàn)病史采集：圍繞主訴展開，詳細(xì)記錄：起病情況：發(fā)病時(shí)間、緩急、可能誘因（如受涼、飲食不當(dāng)、情緒激動等）；癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素（如“疼痛為持續(xù)性脹痛，進(jìn)食后加重，休息后稍緩解”）；伴隨癥狀：與主訴相關(guān)的其他癥狀（如腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等）；診治經(jīng)過：發(fā)病后是否就診、做過哪些檢查（如血常規(guī)、B超等）、使用過何種藥物（名稱、劑量、用法、療效）；一般情況：發(fā)病后的精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便、體重變化等。要點(diǎn)：按時(shí)間順序記錄，重點(diǎn)突出，避免無關(guān)信息；對陰性但重要的癥狀（如“無胸痛、咯血”）需簡要說明。步驟3：既往史、個(gè)人史與家族史采集既往史：記錄患者過去的健康狀況，包括：既往疾病史（如高血壓、糖尿病、手術(shù)史、外傷史、輸血史等）；藥物過敏史（需注明具體過敏藥物及反應(yīng)，如“青霉素皮試陽性，表現(xiàn)為皮疹、呼吸困難”）；預(yù)防接種史（如“按國家規(guī)定接種乙肝疫苗”）。個(gè)人史：包括出生地、長期居住地、職業(yè)及有無毒物接觸史、吸煙史（如“吸煙20年，每日10支”）、飲酒史（如“飲酒10年，白酒每日100ml”）、婚育史（女性記錄月經(jīng)史，如“14歲初潮，3-5天/28-30天，末次月經(jīng)2024年X月X日”）。家族史：直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）有無遺傳性疾病、傳染病（如肝炎、結(jié)核病）或與患者當(dāng)前疾病相關(guān)的病史（如“父親有高血壓病史”）。要點(diǎn)：對病史真實(shí)性有疑問時(shí)，可補(bǔ)充詢問家屬或查閱既往病歷。步驟4：體格檢查記錄一般情況：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）、神志狀態(tài)（如“清醒，精神可”）、發(fā)育營養(yǎng)狀況（如“發(fā)育正常，營養(yǎng)中等”）、體位（如“自動體位”）。系統(tǒng)檢查：按頭頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等順序記錄，重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)的陽性體征及重要陰性體征：頭頸部：頭顱形態(tài)、眼結(jié)膜、鞏膜、扁桃體、甲狀腺、淋巴結(jié)等；胸部：胸廓外形、肺呼吸音（如“雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音”）、心界、心率、心律、心音等；腹部：腹壁靜脈曲張、胃腸型及蠕動波、壓痛及反跳痛（如“腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及”）、肝脾腎叩痛、移動性濁音等；脊柱四肢：脊柱生理彎曲、四肢活動度、有無畸形、水腫等；神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射（膝腱反射、巴賓斯基征等）、病理反射是否引出。要點(diǎn)：檢查結(jié)果需客觀描述，避免主觀判斷（如“肝臟腫大”需注明“右肋下2cm觸及，質(zhì)軟，無壓痛”）；對陽性體征需明確部位、性質(zhì)。步驟5：輔助檢查結(jié)果記錄內(nèi)容：記錄本次就診前已完成的及本次申請的輔助檢查項(xiàng)目，包括：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血、生化全項(xiàng)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物等（需注明檢查日期、單位、參考范圍及具體結(jié)果，如“血常規(guī)：WBC12.0×10?/L，N%85%（參考值4.0-10.0×10?/L，40%-75%）”）；影像學(xué)檢查：X線、CT、MRI、超聲、心電圖等（需注明檢查部位、日期、簡要結(jié)論，如“胸部CT（2024–）：右肺中葉斑片狀影，考慮肺炎”）；其他：病理檢查、內(nèi)鏡檢查、肺功能等。要點(diǎn)：檢查結(jié)果需與臨床表現(xiàn)結(jié)合分析，對異常結(jié)果需標(biāo)注；未完成的檢查需注明“待查”及原因。步驟6：初步診斷與診斷依據(jù)初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，提出本次就診的初步診斷，按“疾病名稱+部位+性質(zhì)”規(guī)范書寫（如“急性支氣管炎”“2型糖尿?。ㄎ纯刂疲薄案哐獕?級（極高危組）”）。對難以診斷的情況，可寫“待查：？（如發(fā)熱待查：感染性？腫瘤性？）”。診斷依據(jù)：分點(diǎn)列出支持初步診斷的關(guān)鍵依據(jù)，包括：病史特點(diǎn)（如“反復(fù)咳嗽、咳痰3天，伴發(fā)熱”）；體征（如“雙肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音”）；輔助檢查（如“血常規(guī)WBC升高，胸部CT提示炎性病變”）。要點(diǎn)：診斷需有充分依據(jù)，避免主觀臆斷；鑒別診斷中的重要陰性發(fā)覺需簡要說明（如“無胸痛、咯血，不支持肺栓塞”）。步驟7：診療計(jì)劃與醫(yī)囑診療計(jì)劃：包括：進(jìn)一步檢查項(xiàng)目（如“完善痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)”“腹部超聲檢查”）；治療方案（藥物治療：藥物名稱、劑量、用法、療程，如“阿莫西林膠囊0.5gpotid×3天”；非藥物治療：如“休息、清淡飲食”“吸氧”）；會診建議（如“請心內(nèi)科會診，排除冠心病”）；隨訪計(jì)劃（如“3天后復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)”）。醫(yī)囑：需明確、可執(zhí)行，包括醫(yī)囑類型（長期/臨時(shí)）、執(zhí)行時(shí)間、簽名（電子病歷需醫(yī)師工號簽名）。要點(diǎn)：計(jì)劃需個(gè)體化，結(jié)合患者病情及經(jīng)濟(jì)情況；對特殊治療（如化療、手術(shù)）需告知患者及家屬風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書（知情同意書另附）。步驟8：病歷簽名與審核醫(yī)師簽名：書寫完成后，醫(yī)師需在病歷末尾手寫簽名或電子簽名（工號+姓名），保證責(zé)任可追溯。審核：上級醫(yī)師（主治醫(yī)師/主任醫(yī)師）需在24小時(shí)內(nèi)對病歷進(jìn)行審核，修改錯(cuò)誤并簽名，保證病歷質(zhì)量。三、病歷記錄模板表格項(xiàng)目記錄內(nèi)容基本信息姓名：*某某性別：□男□女年齡：____歲民族：____婚姻：□未婚□已婚□喪偶□離異職業(yè)：____就診日期：____年__月日就診科室：__就診類型：□初診□復(fù)診□急診主訴_________________________________________________________________________現(xiàn)病史起病時(shí)間：____誘因：________________癥狀特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度等）：_________________________________________________________伴隨癥狀：_________________________________________________________診治經(jīng)過：_________________________________________________________一般情況：精神□好□差食欲□正常□減退睡眠□正?！醪畲蟊恪跽！醍惓Ｐ”恪跽！醍惓ｓw重□無明顯變化□減輕（____kg/月）既往史既往疾病：_________________________________________________________手術(shù)史/外傷史：_________________________________________________________藥物過敏史：_________________________________________________________預(yù)防接種史：_________________________________________________________個(gè)人史出生地/長期居住地：_________________________________________________________職業(yè)/毒物接觸：_________________________________________________________吸煙史：____年，____支/日飲酒史：____年，____ml/日月經(jīng)史（女）：初潮_歲，周期_天，經(jīng)期_天，末次月經(jīng)___年__月日婚育史：產(chǎn)__子（女）家族史直系親屬疾病史：_________________________________________________________體格檢查生命體征：T_℃P_次/分R_次/分BP_mmHgSpO?_%一般情況：神志□清醒□嗜睡□昏迷發(fā)育□正常□異常營養(yǎng)□良好□不良頭頸部：______________________________________________________胸部：視診：胸廓□對稱□畸形觸診：語顫□正?！踉鰪?qiáng)□減弱叩診：□清音□濁音聽診：肺呼吸音□清□粗□啰音心率_次/分律□齊□不齊心音□正?！蹼s音腹部：視診：腹壁□平坦□膨隆□胃腸型觸診：壓痛□無□有（部位_）反跳痛□無□有叩診：鼓音□移動性濁音聽診：腸鳴音_次/分脊柱四肢：脊柱□生理彎曲存在□異常四肢□無畸形□水腫活動度□正常□受限神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射□正?！醍惓２±矸瓷洹跷匆觥跻觯╛）輔助檢查已完成檢查：_________________________________________________________（例：血常規(guī)（2024–）：WBC12.0×10?/L，N%85%；胸部CT（2024–）：右肺中葉肺炎）擬查檢查：_________________________________________________________初步診斷1.____________________________2.____________________________3.____________________________（待查）診斷依據(jù)1.病史：_________________________________________________________2.體征：_________________________________________________________3.輔助檢查：_________________________________________________________診療計(jì)劃1.檢查：_________________________________________________________2.治療：藥物：____________________（用法：______）；非藥物：____________________3.會診：□是（科室_）□否4.隨訪：_時(shí)間/地點(diǎn)/方式醫(yī)師簽名書寫醫(yī)師：___________審核醫(yī)師：___________日期：____年__月__日四、關(guān)鍵注意事項(xiàng)1.書寫規(guī)范要求病歷記錄需客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，不得偽造、篡改；使用醫(yī)學(xué)規(guī)范術(shù)語，避免口語化、模糊表述（如“肚子疼”需規(guī)范為“腹痛”）；字跡清晰（手寫病歷）或格式規(guī)范（電子病歷），無錯(cuò)別字、自造字。日期、時(shí)間記錄需采用24小時(shí)制（如“2024-05-2014:30”），計(jì)量單位使用國際標(biāo)準(zhǔn)單位（如“kg”“mmHg”“mmol/L”）。2.法律與隱私保護(hù)病歷是法律文書，需嚴(yán)格遵守《_________基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等法規(guī)，保證記錄內(nèi)容真實(shí)、完整，避免因書寫不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛。嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，不得泄露患者姓名、病情、家庭住址等敏感信息；病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)專人保管，復(fù)印需患者本人或法定代理人簽字授權(quán)。3.病情動態(tài)管理對住院患者或慢性病復(fù)診患者，需定期更新病歷內(nèi)容（如病情變化、檢查結(jié)果、調(diào)治理療方案等），保證病歷反映患者診療全過程的動態(tài)變化；對危重癥患者，需隨時(shí)記錄病情變化及搶救措施（搶救記錄需在搶