間質(zhì)性肺病臨床診治指南解讀間質(zhì)性肺病（interstitiallungdisease，ILD）是一類以肺泡單位炎癥和間質(zhì)纖維化為核心病理改變的異質(zhì)性疾病譜，涵蓋200余種亞型，涉及呼吸、風(fēng)濕、影像、病理等多學(xué)科協(xié)作。2023年ATS/ERS/JRS/ALAT聯(lián)合發(fā)布的《特發(fā)性肺纖維化診斷和治療指南》及國內(nèi)《間質(zhì)性肺疾病診斷和治療中國專家共識（2023版）》的更新，為臨床診療提供了循證依據(jù)。本文結(jié)合最新指南要點，從診斷路徑、治療策略、全程管理三方面解讀，助力臨床實踐的精準(zhǔn)化。一、診斷：從“排他性”到“精準(zhǔn)分層”的范式轉(zhuǎn)變ILD的診斷曾長期依賴“排他性推理”，但最新指南構(gòu)建了“臨床-影像-病理-隨訪”（CIPF）的核心框架，強調(diào)基于表型、影像、病理的“分層診斷”，大幅提升診斷效率與準(zhǔn)確性。（一）臨床表型與病史的“錨定價值”指南明確，病史采集需聚焦四大維度：暴露史：職業(yè)（硅塵、霉草塵）、環(huán)境（鳥類飼養(yǎng)、空調(diào)污染）暴露史提示過敏性肺炎、塵肺可能；自身免疫線索：關(guān)節(jié)痛、雷諾現(xiàn)象、口腔潰瘍需優(yōu)先排查結(jié)締組織病相關(guān)ILD（CTD-ILD）；家族史：家族性肺纖維化患者需行TERT、SFTPC等基因檢測；藥物史：胺碘酮、甲氨蝶呤等藥物需警惕“藥物性ILD”。臨床場景示例：40歲以上進行性呼吸困難伴干咳，需高度懷疑特發(fā)性肺纖維化（IPF）；年輕患者伴皮疹、口腔潰瘍，需優(yōu)先排查系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)ILD。（二）影像學(xué)的“動態(tài)分層”策略高分辨率CT（HRCT）是ILD診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，指南將HRCT表現(xiàn)分為三類，指導(dǎo)診斷路徑：典型UIP型（蜂窩肺、胸膜下網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴張）：IPF可能性＞90%，可免于病理活檢；可能UIP型（不典型網(wǎng)格影或磨玻璃影為主）：需結(jié)合臨床或活檢進一步明確；非UIP型（彌漫性磨玻璃、結(jié)節(jié)影、實變）：提示非IPF亞型（如過敏性肺炎、結(jié)節(jié)?。討B(tài)監(jiān)測要點：若HRCT3個月內(nèi)進展迅速，需警惕急性加重或機化性肺炎，需結(jié)合臨床調(diào)整診斷方向。（三）病理活檢的“精準(zhǔn)導(dǎo)向”對于非典型HRCT或疑診CTD-ILD的患者，病理活檢仍是確診的關(guān)鍵。指南推薦：IPF患者：若HRCT符合典型UIP，可避免活檢；CTD-ILD患者：需病理結(jié)合免疫組化（如EMA、CD20）明確分型；肉芽腫性ILD患者（如結(jié)節(jié)病）：需病理排除結(jié)核、真菌等感染性疾病?；顧z方式選擇：高齡、重度肺功能受損者優(yōu)先選擇經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）；年輕、肺功能較好者可考慮外科肺活檢（SLB）以獲取更充分的組織標(biāo)本。二、治療：從“單一干預(yù)”到“多維度管理”的升級指南打破“一刀切”的治療模式，強調(diào)“亞型導(dǎo)向、多維度干預(yù)”，針對不同亞型制定差異化策略，并將支持治療、姑息治療納入全程管理。（一）亞型導(dǎo)向的“精準(zhǔn)治療”1.特發(fā)性肺纖維化（IPF）抗纖維化治療：強推薦吡非尼酮、尼達(dá)尼布（證據(jù)等級A），可延緩肺功能下降。治療前需評估肝功能，每3個月監(jiān)測ALT/AST；癥狀性胃食管反流需同步予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）干預(yù)，減少藥物性食管炎風(fēng)險。急性加重期：推薦糖皮質(zhì)激素（1-2mg/kg/d）聯(lián)合抗生素（覆蓋銅綠假單胞菌），但證據(jù)等級為C，需權(quán)衡感染風(fēng)險。2.結(jié)締組織病相關(guān)ILD（CTD-ILD）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-ILD：甲氨蝶呤可能加重肺纖維化，優(yōu)先選擇嗎替麥考酚酯（MMF）或硫唑嘌呤；系統(tǒng)性硬化癥-ILD：尼達(dá)尼布可延緩進展（證據(jù)等級B）；干燥綜合征-ILD：若為淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP），需免疫抑制治療（如激素+環(huán)磷酰胺）。3.過敏性肺炎（HP）核心干預(yù)：脫離過敏原是關(guān)鍵，亞急性HP推薦潑尼松（0.5mg/kg/d，2-4周后減量）；慢性HP需長期隨訪，部分進展為纖維化者可試用尼達(dá)尼布。（二）支持治療的“全程嵌入”1.氧療與通氣靜息狀態(tài)PaO?＜55mmHg或SpO?＜88%時，長期氧療（LTOT）可改善生存；急性加重期Ⅱ型呼衰患者，無創(chuàng)通氣（NIV）可緩解癥狀，但需警惕氣壓傷風(fēng)險。2.肺康復(fù)指南推薦IPF患者每周至少150分鐘中等強度運動（如快走、呼吸訓(xùn)練），可改善6分鐘步行距離（6MWD）和生活質(zhì)量。3.姑息與終末期管理對于FVC＜50%預(yù)計值的患者，需早期討論臨終關(guān)懷，包括阿片類藥物緩解呼吸困難、心理咨詢等，提升終末期生活質(zhì)量。三、全程管理：從“疾病治療”到“健康維護”的延伸指南首次將“全程管理”納入核心內(nèi)容，強調(diào)多學(xué)科協(xié)作（MDT）、動態(tài)監(jiān)測、患者教育的整合，實現(xiàn)從“疾病控制”到“健康維護”的跨越。（一）多學(xué)科協(xié)作（MDT）的“核心地位”ILD診療需呼吸科、風(fēng)濕科、影像科、病理科組成MDT團隊：疑診CTD-ILD時，風(fēng)濕科需評估抗核抗體譜、類風(fēng)濕因子；影像科需動態(tài)分析HRCT演變，區(qū)分炎癥與纖維化亞型；病理科需結(jié)合臨床信息，明確病理分型（如UIP、NSIP）。MDT實施要點：診斷后1周內(nèi)完成首次討論，制定個體化方案；每3-6個月復(fù)評，根據(jù)病情調(diào)整策略。（二）隨訪與監(jiān)測的“動態(tài)調(diào)整”1.肺功能監(jiān)測IPF患者每3-6個月復(fù)查FVC、DLCO，若FVC年下降率＞10%，提示疾病進展，需調(diào)整治療（如加用抗纖維化藥物或進入臨床試驗）。2.并發(fā)癥管理胃食管反流（GERD）：IPF患者中發(fā)生率＞50%，需PPI長期維持；肺動脈高壓（PAH）：CTD-ILD患者需篩查超聲心動圖，若mPAP＞35mmHg，可加用利奧西呱或內(nèi)皮素受體拮抗劑。（三）患者教育與自我管理指南強調(diào)，需向患者及家屬普及三大要點：避免吸煙及二手煙，減少肺損傷誘因；預(yù)防呼吸道感染（每年接種流感、肺炎疫苗）；識別急性加重信號（呼吸困難突然加重、發(fā)熱），及時就醫(yī)。四、挑戰(zhàn)與展望：從“規(guī)范”到“創(chuàng)新”的突破盡管指南推動了ILD診療的規(guī)范化，但臨床仍面臨諸多挑戰(zhàn)，需依賴前沿研究突破瓶頸。（一）診斷困境：罕見亞型的識別約15%的ILD患者無法歸類，需依賴基因檢測（如TERT、SFTPC突變）或新型生物標(biāo)志物（如KL-6、SP-D）。例如，家族性肺纖維化患者中，TERT突變率約15%，需遺傳咨詢指導(dǎo)生育決策。（二）治療局限：未滿足的需求對于進展性纖維化性ILD（PF-ILD），除尼達(dá)尼布外，新療法（如抗TGF-β抗體、間充質(zhì)干細(xì)胞）仍處于臨床試驗階段；急性加重的治療缺乏高級別證據(jù)，需多中心研究驗證。（三）未來方向：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的曙光生物標(biāo)志物指導(dǎo)治療：如CXCL13升高提示結(jié)節(jié)病活動，可優(yōu)化激素使用時機；靶向治療：針對CTD-ILD的JAK抑制劑（如托法替布）初步顯示療效；人工智能輔助診斷：HRCT的AI分析可提高UIP型識別準(zhǔn)確率至