先天性肋骨融合的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒男性，4歲6個月，因“發(fā)現(xiàn)胸廓畸形3年余，活動后氣促1月”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時Apgar評分10分。生后1個月家長偶然發(fā)現(xiàn)患兒胸廓不對稱，左側(cè)胸部較右側(cè)扁平，當(dāng)時無呼吸困難、咳嗽、喘息等癥狀，未予特殊處理。隨年齡增長，胸廓畸形逐漸明顯，近1個月患兒在跑跳等活動后出現(xiàn)氣促、乏力，休息后可緩解，無發(fā)紺、胸悶、胸痛等表現(xiàn)，為求進一步診治來我院就診，門診以“先天性肋骨融合”收入胸外科。患兒自發(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲尚可，睡眠安穩(wěn)，大小便正常，體重增長基本符合同齡兒童標(biāo)準(zhǔn)。否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)傳染病接觸史，按國家計劃免疫程序完成預(yù)防接種。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：發(fā)現(xiàn)胸廓畸形3年余，活動后氣促1月?，F(xiàn)病史：患兒生后1個月家長發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸廓較右側(cè)扁平，無明顯呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀，未行特殊檢查及治療。平素患兒活動量較同齡兒童稍少，玩耍時易疲勞，但可正常行走、跑跳。近1個月來，患兒在進行跑跳、攀爬等稍劇烈活動后出現(xiàn)明顯氣促、乏力，休息3-5分鐘后癥狀可緩解，無發(fā)紺、喘息、胸悶、胸痛等表現(xiàn)。為明確診斷及治療，家長帶患兒至我院門診，行胸部X線檢查提示“左側(cè)第3-5肋骨融合，胸廓不對稱”，門診遂以“先天性肋骨融合”收入院?；純鹤园l(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲正常，睡眠佳，大小便無異常，體重較前無明顯變化。（三）既往史與個人史既往史：患兒平素體健，否認(rèn)先天性心臟病、肺結(jié)核、哮喘等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。個人史：G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時無窒息、缺氧史?；旌衔桂B(yǎng)至1歲，1歲后改為普食，輔食添加及時，生長發(fā)育各項指標(biāo)均達(dá)同齡兒童正常范圍。現(xiàn)能說完整句子，可自主穿衣、進食，跑跳基本正常，但活動耐力較同齡兒童稍差。預(yù)防接種史：按國家計劃免疫程序完成ka介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗等預(yù)防接種。（四）體格檢查1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，體重18kg，身高105-，血氧飽和度97%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，前囟已閉，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。4.頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。5.胸部：胸廓不對稱，左側(cè)胸廓較右側(cè)扁平，左側(cè)第3-5肋骨區(qū)域可觸及肋骨融合感，*局部無壓痛、叩擊痛。雙側(cè)呼吸動度不對稱，左側(cè)呼吸動度較右側(cè)減弱。雙肺叩診清音，左側(cè)肺下界較右側(cè)稍上移。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部：平軟，無腹脹、腹痛，未見胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。7.脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動正常，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.胸部X線片（2025年3月10日，門診）：胸廓不對稱，左側(cè)胸廓略塌陷，左側(cè)第3-5肋骨中下段融合，肋骨間隙變窄，肺組織受壓不明顯，雙肺野透亮度均勻，肺紋理清晰，心影大小、形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。2.胸部CT+三維重建（2025年3月11日，住院）：左側(cè)第3-5肋骨體部融合，融合段長約2.5-，肋骨走行稍異常，胸廓前后徑略減小，左右徑不對稱，左側(cè)肺容積較右側(cè)稍減小，雙肺實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常密度影，氣管、支氣管通暢，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心臟大血管形態(tài)、位置正常。3.肺功能檢查（2025年3月12日，住院）：用力肺活量（FVC）1.2L，占預(yù)計值85%；第1秒用力呼氣量（FEV1）0.95L，占預(yù)計值88%；FEV1/FVC79.2%，提示輕度限制性通氣功能障礙。4.血常規(guī)（2025年3月10日，住院）：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例55%，淋巴細(xì)胞比例40%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，各項指標(biāo)均在正常范圍。5.血氣分析（2025年3月12日，住院，自然狀態(tài)下）：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??23mmol/L，BE-1mmol/L，提示氧合及酸堿平衡狀態(tài)正常。6.心電圖（2025年3月11日，住院）：竇性心律，心率90次/分，心電圖大致正常，未見心肌缺血及心律失常表現(xiàn)。7.肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等實驗室檢查均未見明顯異常。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.氣體交換受損與胸廓畸形導(dǎo)致肺容積減小、限制性通氣功能障礙有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風(fēng)險與術(shù)后進食受限、能量消耗增加有關(guān)。3.舒適度改變：疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后切口刺激有關(guān)。4.焦慮與患兒及家屬對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏：患兒家屬缺乏先天性肋骨融合的疾病知識、手術(shù)前后護理要點及康復(fù)訓(xùn)練方法。6.有感染的風(fēng)險與手術(shù)創(chuàng)傷、侵入性操作（如靜脈輸液、導(dǎo)尿等）有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與術(shù)后長期臥床、*局部皮膚受壓有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（住院期間）：（1）患兒呼吸平穩(wěn)，氣促、乏力癥狀緩解，血氧飽和度維持在95%以上。（2）患兒營養(yǎng)狀況良好，體重?zé)o明顯下降，術(shù)后能逐漸恢復(fù)正常飲食。（3）患兒疼痛得到有效控制，哭鬧、煩躁等表現(xiàn)減少，疼痛評分維持在3分以下（采用FLACC疼痛評估x）。（4）患兒及家屬焦慮情緒緩解，能積極配合治療及護理工作。（5）患兒家屬掌握疾病相關(guān)知識、手術(shù)前后護理要點及康復(fù)訓(xùn)練方法。（6）患兒無感染發(fā)生，體溫正常，切口無紅腫、滲液，血常規(guī)等感染指標(biāo)正常。（7）患兒皮膚完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。2.長期目標(biāo)（出院后3-6個月）：（1）患兒胸廓畸形得到改善，肺功能逐漸恢復(fù)，活動耐力提高，能正常進行日?；顒印＃?）患兒營養(yǎng)狀況良好，生長發(fā)育指標(biāo)達(dá)到同齡兒童正常水平。（3）患兒切口愈合良好，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。（4）患兒及家屬能堅持康復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)查，疾病恢復(fù)良好。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.病情觀察與呼吸道管理：密切監(jiān)測患兒生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，每4小時測量1次并記錄。觀察患兒有無氣促、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，若出現(xiàn)血氧飽和度下降（低于93%）或呼吸急促（超過30次/分），及時通知醫(yī)生給予吸氧等處理。指導(dǎo)患兒進行有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練，每日定時協(xié)助患兒翻身、拍背，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，每次拍背時間5-10分鐘，每日3-4次，以促進痰液排出，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，使用生理鹽水2ml+布地奈德混懸液0.5mg霧化吸入，每日2次，每次10-15分鐘，以濕化氣道、減輕氣道黏膜水腫。2.營養(yǎng)支持：評估患兒營養(yǎng)狀況，根據(jù)患兒體重及活動量制定合理的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，保證每日能量攝入。鼓勵患兒少食多餐，避免進食過飽導(dǎo)致腹脹影響呼吸。每周測量患兒體重1次，觀察體重變化，及時調(diào)整飲食方案。3.心理護理：患兒年齡較小，對醫(yī)院環(huán)境及陌生醫(yī)護人員易產(chǎn)生恐懼心理，護理人員應(yīng)主動與患兒溝通交流，通過玩玩具、講故事等方式建立良好的護患關(guān)系，減輕患兒的恐懼情緒。與家屬進行深入溝通，向其詳細(xì)講解先天性肋骨融合的疾病知識、手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、術(shù)前術(shù)后注意事項及預(yù)后情況，發(fā)放疾病宣傳手冊，解答家屬的疑問，緩解家屬的焦慮情緒，使其積極配合治療及護理工作。4.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）完善各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部CT等，確保手術(shù)安全。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1日為患兒進行全身清潔，尤其是手術(shù)區(qū)域（左側(cè)胸部）的皮膚準(zhǔn)備，剃除手術(shù)區(qū)域周圍5-范圍內(nèi)的毛發(fā)，并用肥皂水清洗干凈，再用碘伏消毒皮膚，最后用無菌敷料覆蓋。（3）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前8小時禁食、4小時禁飲，防止術(shù)中嘔吐、誤吸。術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予開塞露5ml灌腸，排空腸道內(nèi)容物，減少術(shù)中污染及術(shù)后腹脹。（4）術(shù)前訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒及家屬進行術(shù)后體位訓(xùn)練，如床上翻身、坐起等，以便術(shù)后更好地配合護理。訓(xùn)練患兒使用便器在床上排尿、排便，避免術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間過長增加感染風(fēng)險。（5）藥物準(zhǔn)備：術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉50mg肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜，阿托品0.2mg肌內(nèi)注射減少呼吸道分泌物。（二）術(shù)后護理1.病情監(jiān)測：術(shù)后將患兒轉(zhuǎn)入小兒胸外科ICU進行監(jiān)護，給予心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測、血壓監(jiān)測，每15-30分鐘記錄1次生命體征，待病情穩(wěn)定后改為每1小時記錄1次。密切觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律、深度及胸廓起伏情況，注意有無呼吸困難、氣促、發(fā)紺等癥狀。觀察患兒意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等，若出現(xiàn)意識改變、面色蒼白或發(fā)紺、皮膚濕冷等情況，及時通知醫(yī)生處理。監(jiān)測患兒體溫變化，每4小時測量1次體溫，若體溫超過38.5℃，及時給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷等）或遵醫(yī)囑給予退熱藥物（如布洛芬混懸液）。2.呼吸道管理：術(shù)后保持呼吸道通暢是護理的重點?；純悍祷夭》亢?，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。待麻醉清醒后，協(xié)助患兒取半坐臥位，以利于呼吸及引流。定時協(xié)助患兒翻身、拍背，每2小時1次，拍背時動作輕柔，避免用力過猛導(dǎo)致切口疼痛或影響胸廓穩(wěn)定性。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予霧化吸入治療，使用生理鹽水2ml+布地奈德混懸液0.5mg+沙丁胺醇溶液0.25ml霧化吸入，每日3次，每次10-15分鐘，以稀釋痰液、促進痰液排出。鼓勵患兒進行有效咳嗽、咳痰，對于咳嗽無力的患兒，可采用負(fù)壓吸引器吸痰，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷氣道黏膜，吸痰時間每次不超過15秒。觀察痰液的顏色、性質(zhì)及量，若出現(xiàn)痰液顏色變黃、變稠或量增多，提示可能存在感染，及時通知醫(yī)生進行處理。3.疼痛護理：術(shù)后疼痛會影響患兒的呼吸、睡眠及情緒，需及時給予疼痛干預(yù)。采用FLACC疼痛評估x（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）每2小時對患兒疼痛進行評估，記錄疼痛評分。對于疼痛評分≥4分的患兒，及時遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如靜脈注射芬太尼0.5μg/kg，或口服對乙酰氨基酚混懸滴劑10-15mg/kg。同時，采取非藥物止痛措施，如為患兒提供舒適的體位、播放輕柔的音樂分散注意力、家屬陪伴安慰等，減輕患兒的疼痛感受。觀察止痛藥物的療效及不良反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、呼吸抑制等，若出現(xiàn)不良反應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。4.切口護理：觀察手術(shù)切口有無紅腫、滲液、滲血等情況，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后第1日更換切口敷料1次，以后根據(jù)切口情況每日或隔日更換1次。更換敷料時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察切口愈合情況，若發(fā)現(xiàn)切口有紅腫、滲液等感染跡象，及時通知醫(yī)生進行處理。指導(dǎo)患兒避免劇烈活動，防止切口裂開。5.體位護理：術(shù)后麻醉清醒后，協(xié)助患兒取半坐臥位，床頭抬高30°-45°，以利于呼吸、減輕切口疼痛及促進胸腔引流（若放置胸腔引流管）。定時協(xié)助患兒翻身，每2小時1次，翻身時保持患兒身體平直，避免扭曲胸廓，防止影響手術(shù)效果。術(shù)后第2日可協(xié)助患兒在床上坐起，逐漸增加活動量，術(shù)后第3-4日可協(xié)助患兒下床站立、行走，活動量應(yīng)循序漸進，避免過度勞累。6.營養(yǎng)支持：術(shù)后待患兒麻醉清醒、胃腸功能恢復(fù)（肛門排氣后），開始給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，觀察患兒有無腹脹、嘔吐等不適。若無不適，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（如面條、蒸蛋等），再過渡到軟食，最后恢復(fù)普通飲食。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如魚肉、雞肉、牛奶、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等，保證患兒術(shù)后營養(yǎng)需求，促進切口愈合及身體恢復(fù)。鼓勵患兒少食多餐，避免進食生冷、油膩、辛辣刺激性食物。7.并發(fā)癥預(yù)防：（1）感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強切口護理，保持切口敷料清潔干燥。合理使用抗生素，遵醫(yī)囑按時按量給予靜脈輸注抗生素（如頭孢曲松鈉1g，每日1次），觀察藥物療效及不良反應(yīng)。保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒。限制探視人員，避免交叉感染。（2）壓瘡預(yù)防：保持患兒皮膚清潔干燥，定時協(xié)助患兒翻身，每2小時1次，避免*局部皮膚長期受壓。使用氣墊床或海綿墊，減輕*局部皮膚壓力。觀察患兒皮膚情況，尤其是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等情況，及時給予相應(yīng)處理。（3）肺部并發(fā)癥預(yù)防：加強呼吸道管理，定時翻身、拍背、霧化吸入，鼓勵患兒有效咳嗽、咳痰，防止肺部感染、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。（三）出院前護理1.康復(fù)指導(dǎo)：向患兒及家屬詳細(xì)講解術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的方法及注意事項。指導(dǎo)患兒進行胸廓功能鍛煉，如深呼吸訓(xùn)練（每日3-4次，每次10-15分鐘，深吸氣后緩慢呼氣）、有效咳嗽訓(xùn)練、擴胸運動（術(shù)后2周開始，每日2-3次，每次5-10分鐘）等，以促進肺功能恢復(fù)，改善胸廓活動度。告知患兒術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈運動，如跑跳、攀爬、劇烈哭鬧等，防止胸廓變形或切口裂開。逐漸增加活動量，從散步開始，逐漸過渡到慢跑等輕度運動。2.用藥指導(dǎo)：若患兒出院后仍需服用藥物（如止咳化痰藥），向家屬詳細(xì)說明藥物的用法、用量、服藥時間及注意事項，告知家屬不要自行增減藥物劑量或停藥。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬繼續(xù)給予患兒高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，保證營養(yǎng)均衡，促進身體恢復(fù)。避免進食辛辣、刺激性食物，少食多餐，規(guī)律飲食。4.切口護理指導(dǎo)：告知家屬出院后保持切口敷料清潔干燥，若切口敷料有滲液、滲血或污染，及時到醫(yī)院更換。術(shù)后7-10天到醫(yī)院拆線，拆線后觀察切口愈合情況，若出現(xiàn)切口紅腫、疼痛、滲液等情況，及時就醫(yī)。5.隨訪計劃：告知患兒家屬出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項目包括胸部X線片、肺功能檢查等，以評估胸廓畸形改善情況及肺功能恢復(fù)情況。若患兒出現(xiàn)呼吸困難、氣促、發(fā)熱、切口感染等異常情況，應(yīng)及時就診。四、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)患兒住院期間，經(jīng)過積極的治療及護理干預(yù)，各項護理目標(biāo)基本達(dá)成?；純汉粑椒€(wěn)，氣促、乏力癥狀明顯緩解，血氧飽和度維持在96%-99%之間。術(shù)后未發(fā)生感染，體溫正常，切口愈合良好，無紅腫、滲液等情況。患兒疼痛得到有效控制，疼痛評分均維持在3分以下，睡眠質(zhì)量良好?；純杭凹覍俳箲]情緒明顯緩解，能夠積極配合治療及護理工作，掌握了疾病相關(guān)知識、手術(shù)前后護理要點及康復(fù)訓(xùn)練方法?；純籂I養(yǎng)狀況良好，術(shù)后逐漸恢復(fù)正常飲食，體重?zé)o明顯下降。出院時，患兒精神狀態(tài)良好，活動耐力較入院時明顯提高，可自主進行日常活動。出院后3個月復(fù)查，胸部X線片提示左側(cè)胸廓畸形較術(shù)前明顯改善，肺功能檢查提示FVC占預(yù)計值92%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值93%，F(xiàn)EV1/FVC81%，限制性通氣功能障礙得到明顯改善。患兒生長發(fā)育指標(biāo)達(dá)到同齡兒童正常水平，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。（二）護理過程中存在的問題1.術(shù)前呼吸功能鍛煉的效果有待進一步提高：雖然術(shù)前對患兒進行了有效咳嗽、咳痰及霧化吸入等呼吸道管理措施，但患兒年齡較小，對訓(xùn)練的配合度有限，導(dǎo)致術(shù)前肺功能準(zhǔn)備不夠充分，術(shù)后初期痰液排出稍困難。2.術(shù)后疼痛評估的準(zhǔn)確性仍需加強：采用FLACC疼痛評估x對患兒進行疼痛評估時，由于患兒表達(dá)能力有限，部分評估結(jié)果可能存在一定的主觀性，影響疼痛干預(yù)的及時性和有效性。3.康復(fù)訓(xùn)練的依從性有待提高：出院后，部分患兒家屬對康復(fù)訓(xùn)練的重視程度不夠，導(dǎo)致患兒康復(fù)訓(xùn)練的頻率和強度不足，影響了康復(fù)效果。4