先天性雙側(cè)膀胱輸尿管反流的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者姓名：患兒張某，性別：女，年齡：3歲5個月，入院日期：2025年3月10日，入院科室：小兒泌尿外科?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息史。父母非近親結(jié)婚，否認家族中有類似疾病史及遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒家長主訴“反復尿頻、尿急伴發(fā)熱2月余，加重3天”入院?；純?月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻，白天約15-20次/日，夜間5-6次/日，伴尿急，偶有尿失禁，無尿痛。期間反復出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38.5-39.2℃，無寒戰(zhàn)、抽搐，每次發(fā)熱時予“頭孢類抗生素”（具體不詳）靜脈滴注3-5天后體溫可降至正常，但停藥1-2周后癥狀再次發(fā)作。3天前患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.5℃，伴精神萎靡、食欲減退，尿頻尿急癥狀較前加重，為求進一步診治來我院就診，門診查尿常規(guī)示“白細胞（+++），紅細胞（+），尿蛋白（±）”，尿培養(yǎng)示“大腸埃希菌生長，菌落計數(shù)1.2×10?CFU/ml”，泌尿系超聲提示“雙側(cè)腎盂輕度分離，右側(cè)約8mm，左側(cè)約7mm，雙側(cè)輸尿管輕度擴張”，門診以“尿路感染，雙側(cè)膀胱輸尿管反流？”收入院。（三）既往史、個人史及家族史既往史：患兒平素體健，無手術、外傷史，無食物、藥物過敏史，按國家計劃免疫程序完成預防接種。個人史：出生后母乳喂養(yǎng)至1歲，現(xiàn)普食，飲食睡眠可，大小便如上述。家族史：父母體健，否認家族中有泌尿系統(tǒng)疾病、遺傳代謝性疾病及傳染病史。（四）體格檢查T：39.1℃，P：128次/分，R：24次/分，BP：95/60mmHg，體重：15kg，身高：98-。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無腹脹，未見胃腸型及蠕動波，臍周及下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-3-10）：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比78.2%，淋巴細胞百分比18.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)280×10?/L。C反應蛋白（CRP）：65mg/L。降鈣素原（PCT）：0.8ng/ml。尿常規(guī)（2025-3-10）：外觀渾濁，pH值6.5，尿比重1.020，白細胞（+++），紅細胞（+），尿蛋白（±），亞硝酸鹽（+），尿葡萄糖（-），尿酮體（-）。尿培養(yǎng)+藥敏（2025-3-10）：大腸埃希菌生長，菌落計數(shù)1.2×10?CFU/ml，對頭孢曲松、哌拉西林他唑巴坦敏感，對頭孢唑林、左氧氟沙星耐藥。血生化（2025-3-10）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素8.5μmol/L，直接膽紅素2.1μmol/L，間接膽紅素6.4μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，肌酐35μmol/L，尿酸210μmol/L，電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。2.影像學檢查：泌尿系超聲（2025-3-10，門診）：雙腎大小形態(tài)正常，包膜完整，實質(zhì)回聲均勻，雙側(cè)腎盂輕度分離，右側(cè)約8mm，左側(cè)約7mm，雙側(cè)輸尿管上段輕度擴張，右側(cè)內(nèi)徑約5mm，左側(cè)內(nèi)徑約4mm，膀胱壁光滑，膀胱內(nèi)未見明顯異常回聲。靜脈腎盂造影（IVP）（2025-3-12）：經(jīng)靜脈注入造影劑后，雙側(cè)腎臟顯影時間正常，右側(cè)腎盂、腎盞輕度擴張，左側(cè)腎盂、腎盞形態(tài)尚可，雙側(cè)輸尿管全程擴張，走行迂曲，造影劑排泄延遲，膀胱充盈后可見雙側(cè)輸尿管口噴尿現(xiàn)象，排尿后復查可見雙側(cè)腎盂內(nèi)仍有造影劑殘留，提示先天性雙側(cè)膀胱輸尿管反流（右側(cè)Ⅲ級，左側(cè)Ⅱ級）。膀胱鏡檢查（2025-3-14）：膀胱黏膜光滑，雙側(cè)輸尿管開口位置正常，形態(tài)呈“高爾夫球洞”樣改變，右側(cè)開口較左側(cè)明顯，膀胱頸及尿道未見異常。3.其他檢查：腎功能檢查（2025-3-13）：內(nèi)生肌酐清除率85ml/（min·1.73m2），腎小球濾過率正常。尿流動力學檢查（2025-3-15）：膀胱容量120ml（預計容量130ml），膀胱順應性良好，充盈期無不穩(wěn)定收縮，排尿期膀胱逼尿肌收縮力正常，尿道壓力正常，未見膀胱出口梗阻。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體溫過高與尿路感染有關?；純喝朐簳r體溫39.1℃，血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞百分比升高，CRP及PCT升高，尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌感染，均支持尿路感染導致體溫過高的診斷。2.排尿異常（尿頻、尿急、尿失禁）與膀胱輸尿管反流導致膀胱功能紊亂有關?；純捍嬖诜磸湍蝾l、尿急癥狀，偶有尿失禁，泌尿系超聲及靜脈腎盂造影提示雙側(cè)膀胱輸尿管反流，故診斷為排尿異常。3.疼痛與尿路感染引起的膀胱刺激征及腎盂擴張有關?；純褐髟V下腹部輕壓痛，結(jié)合尿路感染及腎盂輕度分離的檢查結(jié)果，存在疼痛癥狀。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險與發(fā)熱導致能量消耗增加及食欲減退有關?；純喊l(fā)熱期間精神萎靡、食欲減退，長期可能導致營養(yǎng)攝入不足，存在營養(yǎng)失調(diào)的風險。5.焦慮與疾病反復發(fā)作、住院環(huán)境陌生及治療過程帶來的不適有關?；純耗挲g較小，對醫(yī)院環(huán)境陌生，疾病反復導致家長擔心，患兒及家長均存在焦慮情緒。6.知識缺乏與家長對先天性膀胱輸尿管反流的疾病知識、治療方法及家庭護理要點不了解有關。家長對患兒疾病的病因、預后、日常護理及預防復發(fā)等知識掌握不足。7.有皮膚完整性受損的風險與尿失禁導致會陰部皮膚長期受尿液刺激有關?；純号加心蚴Ы?，若護理不當，會陰部皮膚易受尿液浸泡而受損。（二）護理目標1.短期目標（入院1周內(nèi)）：患兒體溫降至正常范圍（36.5-37.5℃），血常規(guī)、CRP、PCT等感染指標恢復正常，尿路感染得到有效控制?；純耗蝾l、尿急癥狀明顯緩解，尿失禁次數(shù)減少或消失。患兒下腹部疼痛癥狀減輕或消失，舒適度提高。患兒食欲逐漸恢復，每日攝入能量能滿足機體基本需求，體重無下降。患兒及家長焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。家長掌握先天性膀胱輸尿管反流的基本知識及日常護理要點?；純簳幉科つw保持清潔干燥，無皮膚發(fā)紅、破損等情況。2.長期目標（住院期間至出院后3個月）：患兒尿路感染未再復發(fā)，腎功能保持正常?；純喊螂纵斈蚬芊戳鞒潭葻o加重，或在醫(yī)生指導下逐漸改善?；純号拍蚬δ芑謴驼?，無尿頻、尿急、尿失禁等癥狀?；純籂I養(yǎng)狀況良好，體重、身高按正常生長發(fā)育曲線增長。家長能熟練掌握家庭護理技能，包括藥物管理、飲食指導、排尿訓練等，能定期帶患兒復查。三、護理過程與干預措施（一）體溫過高的護理1.病情觀察：密切監(jiān)測患兒體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時每1-2小時測量一次，并記錄體溫變化趨勢。同時觀察患兒精神狀態(tài)、面色、呼吸、心率等情況，警惕高熱驚厥的發(fā)生。若患兒出現(xiàn)煩躁不安、意識改變、抽搐等癥狀，立即通知醫(yī)生進行處理。2.降溫護理：當患兒體溫超過38.5℃時，首先采用物理降溫，如頭枕冰袋（注意用毛巾包裹，避免凍傷）、溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃，擦拭部位為頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，擦拭時間15-20分鐘）。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如布洛芬混懸液（5-10mg/kg/次）或?qū)σ阴０被踊鞈业蝿?0-15mg/kg/次），用藥后觀察半小時至一小時體溫變化情況，記錄降溫效果。3.用藥護理：遵醫(yī)囑給予敏感抗生素抗感染治療，患兒尿培養(yǎng)提示對頭孢曲松敏感，故給予頭孢曲松鈉注射液50mg/kg/次，每日一次靜脈滴注。嚴格按照醫(yī)囑劑量、濃度配制藥物，確保輸液速度適宜（小兒輸液速度一般為20-40滴/分，根據(jù)年齡和病情調(diào)整），觀察藥物不良反應，如有無皮疹、惡心、嘔吐、腹瀉等。輸液過程中加強巡視，防止藥液外滲。4.環(huán)境護理：保持病室環(huán)境安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度55-65%。定期開窗通風，每日通風2-3次，每次30分鐘，保持空氣新鮮。減少探視人員，避免交叉感染。5.補充水分：鼓勵患兒多飲水，每日飲水量約1500-2000ml（根據(jù)患兒年齡和體重調(diào)整），以增加尿量，稀釋尿液，沖洗尿道，促進細菌及毒素排出。若患兒食欲差、飲水少，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，維持水、電解質(zhì)平衡。經(jīng)過上述護理措施，患兒入院后第3天體溫降至37.2℃，第5天體溫穩(wěn)定在正常范圍，復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.2×10?/L，中性粒細胞百分比62.5%，CRP：8mg/L，PCT：0.1ng/ml，感染指標明顯好轉(zhuǎn)。（二）排尿異常的護理1.排尿觀察：詳細記錄患兒排尿次數(shù)、尿量、尿液顏色、性質(zhì)及有無尿失禁情況，建立排尿日記。觀察患兒排尿時有無哭鬧、痛苦表情，及時發(fā)現(xiàn)異常。2.膀胱訓練：在醫(yī)生指導下，根據(jù)患兒年齡和膀胱容量進行膀胱功能訓練。定時提醒患兒排尿，白天每2-3小時排尿一次，夜間可適當延長至3-4小時，避免膀胱過度充盈。鼓勵患兒在排尿時盡量排空膀胱，減少殘余尿量。訓練過程中耐心引導，給予表揚和鼓勵，增強患兒的配合度。3.體位護理：對于年齡較小的患兒，在排尿時可采取舒適的體位，如家長懷抱患兒，給予安全感，幫助患兒放松，順利排尿。4.藥物護理：遵醫(yī)囑給予改善膀胱功能的藥物，如酒石酸托特羅定片（0.5mg/次，每日兩次口服），觀察藥物療效及不良反應，如有無口干、便秘、視力模糊等。告知家長嚴格按照醫(yī)囑給藥，不可自行增減劑量或停藥。5.會陰部護理：保持會陰部清潔干燥，每次排尿后及時用溫水清洗會陰部，女患兒清洗時應從尿道口向肛門方向擦拭，避免將肛門周圍的細菌帶到尿道口。清洗后用柔軟的毛巾輕輕拍干，避免摩擦。勤換尿布或內(nèi)褲，選擇透氣性好、寬松柔軟的棉質(zhì)衣物。通過護理干預，患兒入院后第4天尿頻癥狀明顯緩解，白天排尿次數(shù)減少至8-10次/日，夜間2-3次/日，尿失禁未再發(fā)生。（三）疼痛的護理1.疼痛評估：采用兒童疼痛評估x（如FLACCx）評估患兒疼痛程度，該x從面部表情、腿部動作、活動度、哭鬧、安撫程度五個方面進行評分，0-10分，其中0分為無痛，1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。入院時患兒FLACC評分為3分，屬于輕度疼痛。2.疼痛緩解：對于輕度疼痛，首先采用非藥物止痛方法，如分散患兒注意力，給患兒講故事、玩玩具、看動畫片等，轉(zhuǎn)移其對疼痛的關注。也可給予腹部熱敷（水溫40-45℃，用毛巾包裹熱水袋，避免燙傷），每次15-20分鐘，每日2-3次，緩解腹部肌肉緊張，減輕疼痛。3.用藥護理：若疼痛程度加重，F(xiàn)LACC評分≥4分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如對乙酰氨基酚混懸滴劑，既可以退熱又可以止痛。用藥后30分鐘再次評估疼痛程度，觀察止痛效果。4.病情觀察：觀察患兒疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及緩解情況，若疼痛持續(xù)不緩解或加重，及時通知醫(yī)生，排除其他并發(fā)癥的可能。經(jīng)過護理，患兒入院后第2天FLACC評分降至1分，第3天疼痛癥狀完全消失。（四）營養(yǎng)失調(diào)風險的護理1.飲食評估：評估患兒的飲食習慣、食欲情況及營養(yǎng)狀況，監(jiān)測患兒體重變化，每周測量體重2次。2.飲食指導：根據(jù)患兒的口味和營養(yǎng)需求，制定合理的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。食物應做得色香味俱全，吸引患兒食欲。少食多餐，避免一次進食過多。避免給予辛辣、油膩、生冷等刺激性食物。3.食欲促進：創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持病室安靜、整潔，進食時避免醫(yī)護人員進行治療操作。鼓勵家長參與喂食，給予患兒關心和愛護，增強患兒進食的積極性。對于食欲極差的患兒，遵醫(yī)囑給予胃腸動力藥或助消化藥物，如多潘立酮混懸液（0.3mg/kg/次，每日三次口服）。4.營養(yǎng)支持：若患兒經(jīng)口進食無法滿足機體營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，保證營養(yǎng)攝入。經(jīng)過護理，患兒入院后第4天食欲明顯改善，能正常進食，每周體重增長0.2kg，營養(yǎng)狀況良好。（五）焦慮的護理1.心理評估：與患兒及家長進行溝通交流，了解其焦慮程度和原因?；純褐饕憩F(xiàn)為哭鬧、膽怯、不愿與人交流；家長主要擔心患兒疾病的預后和治療效果。2.環(huán)境適應：向患兒及家長介紹病室環(huán)境、醫(yī)護人員及同病房的小朋友，幫助患兒盡快熟悉新環(huán)境。保持病室環(huán)境溫馨、舒適，可允許患兒攜帶自己喜歡的玩具、書籍等，增加安全感。3.溝通交流：醫(yī)護人員應態(tài)度和藹、耐心細致，多與患兒進行互動，如陪患兒玩游戲、講故事等，建立良好的護患關系。向家長詳細介紹患兒的病情、治療方案、治療x及預后情況，解答家長的疑問，消除家長的顧慮。鼓勵家長表達自己的感受，給予心理支持。4.健康教育：向家長講解先天性膀胱輸尿管反流的相關知識，讓家長了解疾病的可治性，增強治療信心。指導家長如何配合治療和護理，讓家長感受到自己在患兒治療過程中的重要性。通過上述護理，患兒入院后第3天能主動與醫(yī)護人員和小朋友交流，哭鬧明顯減少；家長焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。（六）知識缺乏的護理1.健康教育計劃：根據(jù)家長的文化程度和接受能力，制定個性化的健康教育計劃，采用通俗易懂的語言，避免使用專業(yè)術語過多。2.疾病知識講解：向家長講解先天性膀胱輸尿管反流的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預后情況。告知家長本病多為先天性發(fā)育異常所致，輕度反流有自愈的可能，中重度反流經(jīng)過積極治療也能取得較好的效果，減輕家長的心理負擔。3.治療知識指導：向家長介紹患兒目前所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，告知家長嚴格按照醫(yī)囑給藥，不可自行調(diào)整藥物劑量或停藥。對于需要手術治療的患兒（若后期反流無改善），向家長講解手術的目的、方法、術前準備、術后護理及注意事項。4.家庭護理指導：飲食護理：指導家長給予患兒多飲水，每日飲水量根據(jù)患兒年齡和體重調(diào)整，以增加尿量，預防尿路感染。給予營養(yǎng)豐富、易消化的食物，避免刺激性食物。排尿護理：指導家長幫助患兒進行膀胱訓練，定時排尿，避免膀胱過度充盈。保持會陰部清潔干燥，及時更換尿布或內(nèi)褲。感染預防：告知家長注意患兒個人衛(wèi)生，勤洗手，避免患兒憋尿，減少尿路感染的發(fā)生幾率。若患兒出現(xiàn)發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，應及時就醫(yī)。復查指導：告知家長患兒需要定期復查的項目，如尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、泌尿系超聲、靜脈腎盂造影等，復查時間根據(jù)醫(yī)生的建議進行，一般每3-6個月復查一次。5.健康教育方式：采用多種健康教育方式，如口頭講解、發(fā)放健康教育手冊、觀看視頻等，確保家長能夠理解和掌握相關知識。在健康教育過程中，及時提問，了解家長的掌握情況，對于不理解的內(nèi)容進行反復講解。經(jīng)過健康教育，家長能夠準確說出先天性膀胱輸尿管反流的基本知識、患兒所用藥物的注意事項及家庭護理要點，掌握了復查的時間和項目。（七）有皮膚完整性受損風險的護理1.皮膚觀察：每日觀察患兒會陰部及臀部皮膚情況，檢查有無皮膚發(fā)紅、破損、皮疹等，若發(fā)現(xiàn)異常及時處理。2.清潔護理：每次排尿或排便后，及時用溫水清洗會陰部和臀部，清洗時動作輕柔，避免用力摩擦。女患兒應從尿道口向肛門方向擦拭，男患兒應注意清洗包皮內(nèi)側(cè)。清洗后用柔軟的毛巾輕輕拍干皮膚，避免擦拭。3.皮膚保護：在會陰部及臀部皮膚涂抹護臀膏或潤膚露，形成保護膜，減少尿液和糞便對皮膚的刺激。選擇透氣性好、寬松柔軟的棉質(zhì)尿布或內(nèi)褲，避免使用化纖材質(zhì)的尿布或內(nèi)褲。勤換尿布或內(nèi)褲，一般每2-3小時更換一次，大便后及時更換。4.體位護理：定時更換患兒體位，避免長時間壓迫同一部位皮膚。對于尿失禁的患兒，可在身下鋪一次性護理墊，及時更換污染的護理墊，保持床鋪清潔干燥。經(jīng)過護理，患兒住院期間會陰部及臀部皮膚保持清潔干燥，無皮膚發(fā)紅、破損等情況。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理方案：針對患兒的年齡、病情特點及家長的需求，制定了個性化的護理方案，如在體溫過高的護理中，根據(jù)患兒的體溫變化及時調(diào)整降溫措施；在排尿異常的護理中，結(jié)合患兒的膀胱容量進行膀胱訓練，提高了護理效果。2.多維度病情觀察：不僅關注患兒的生命體征和癥狀變化，還重視患兒的心理狀態(tài)和營養(yǎng)狀況，通過全面的病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應的護理措施，促進了患兒的康復。3.有效的健康教育：采用多種健康教育方式，向家長普及先天性膀胱輸尿管反流的相關知識和家庭護理要點，提高了家長的疾病認知水平和護理能力，為患兒出院后的家庭護理奠定了良好的基礎。4.良好的護患溝通：醫(yī)護人員與患兒及家長保持良好的溝通交流，建立了信任的護患關系，緩解了患兒及家長的焦慮情緒，提高了治療和護理的配合度。（二）護理不足1.膀胱訓練的耐心不足：在對患兒進行膀胱訓練的過程中，由于患兒年齡較小，配合度有時不高，護理人員存在一定的急躁情緒，缺乏足夠的耐心和引導技巧，導致訓練效果有時不夠理想。2.健康教育的深度不夠：雖然向家長進行了健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上還有所欠缺，如對于藥物不良反應的觀察要點講解不夠詳細，對于患兒出院后的長期隨訪計劃和注意事項強調(diào)不夠。3.疼痛評估的準確性有待提高：兒童疼痛評估具有一定的主觀性，雖然采用了FLACCx進行評估，但在實際操作中，由于患兒表達能力有限，有時對患兒疼痛程度的判斷不夠準確。4.與其他科室的協(xié)作不夠緊密：先天性