婦產(chǎn)科護(hù)理操作規(guī)范與記錄婦產(chǎn)科護(hù)理工作圍繞母嬰健康全程開展，從孕期保健、分娩支持到產(chǎn)后康復(fù)、新生兒照護(hù)，每一項(xiàng)操作的規(guī)范性與記錄的完整性，既關(guān)乎臨床護(hù)理質(zhì)量，也為醫(yī)療安全、法律追溯提供核心依據(jù)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與循證護(hù)理理念，梳理婦產(chǎn)科常見護(hù)理操作的規(guī)范要點(diǎn)及記錄要求，為護(hù)理人員提供兼具專業(yè)性與實(shí)用性的參考框架。一、核心護(hù)理操作規(guī)范解析（一）會(huì)陰護(hù)理：預(yù)防感染與促進(jìn)愈合操作目的：清潔會(huì)陰部，預(yù)防產(chǎn)褥期感染；觀察會(huì)陰傷口（順產(chǎn)撕裂/側(cè)切、會(huì)陰切開）或剖宮產(chǎn)腹部傷口的愈合情況；評(píng)估惡露性狀、量及氣味，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。操作前評(píng)估：產(chǎn)婦生命體征、心理狀態(tài)（是否耐受操作、有無(wú)疼痛焦慮）；會(huì)陰部傷口類型（側(cè)切/撕裂/剖宮產(chǎn)）、愈合階段（紅腫、滲血、結(jié)痂或愈合不良）；惡露量、顏色、氣味（正常惡露有血腥味但無(wú)臭味，若出現(xiàn)膿性、惡臭需警惕感染）。操作流程：1.環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫至24-26℃，拉好隔簾保護(hù)隱私；備齊消毒棉球、生理鹽水（或指定會(huì)陰沖洗液）、無(wú)菌鑷子、彎盤、一次性墊單。2.體位擺放：協(xié)助產(chǎn)婦取膀胱截石位，臀下墊一次性墊單，雙腿屈曲外展（注意保護(hù)隱私，動(dòng)作輕柔避免牽拉傷口）。3.清潔與消毒：用鑷子夾取消毒棉球，由內(nèi)向外、自上而下（尿道口→陰道口→肛門）擦拭會(huì)陰部，有傷口者先清潔傷口周圍正常皮膚，再處理傷口區(qū)域（若為剖宮產(chǎn)，腹部傷口需按外科換藥規(guī)范，由中心向四周消毒，觀察敷料有無(wú)滲血滲液）。4.觀察與處理：操作中觀察傷口有無(wú)紅腫、滲血、分泌物，詢問(wèn)產(chǎn)婦疼痛感受；若傷口有滲血，可適當(dāng)按壓止血并報(bào)告醫(yī)生；若有縫線反應(yīng)（如線頭紅腫），遵醫(yī)囑處理。5.操作后指導(dǎo)：告知產(chǎn)婦保持會(huì)陰清潔干燥，勤換會(huì)陰墊，避免久坐壓迫傷口，指導(dǎo)正確的如廁后清潔方式（從前向后擦拭）。注意事項(xiàng)：嚴(yán)格無(wú)菌操作，鑷子一用一換，棉球不可重復(fù)使用；產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)會(huì)陰水腫明顯者，可遵醫(yī)囑予50%硫酸鎂濕敷或紅外線照射（需評(píng)估局部皮膚情況，避免燙傷）；剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腹部傷口換藥時(shí)，需核對(duì)傷口敷料更換時(shí)間、滲液范圍，記錄后及時(shí)更換。（二）新生兒基礎(chǔ)護(hù)理：安全與舒適并重操作目的：維持新生兒體溫穩(wěn)定，清潔皮膚預(yù)防感染，促進(jìn)親子互動(dòng)與神經(jīng)發(fā)育（如撫觸）。操作前評(píng)估：新生兒胎齡、日齡、體重、生命體征（體溫、心率、呼吸）；皮膚狀況（有無(wú)黃疸、皮疹、破損）、臍帶殘端愈合情況（干燥/滲血/滲液）；喂養(yǎng)情況（母乳喂養(yǎng)/配方奶喂養(yǎng)，上次喂養(yǎng)時(shí)間及量）。操作流程（以新生兒沐浴為例）：1.環(huán)境準(zhǔn)備：室溫調(diào)至26-28℃，水溫控制在38-40℃（用水溫計(jì)測(cè)量，避免燙傷），備齊沐浴盆、沐浴液、大毛巾、小毛巾、尿片、衣物、撫觸油。2.體位與保護(hù)：將新生兒抱至沐浴區(qū)，先洗臉（由內(nèi)眥向外眥擦拭眼部，再清潔面部、耳廓），再洗頭（用指腹按摩頭皮，避免指甲劃傷），最后沐浴身體（重點(diǎn)清潔頸部、腋窩、腹股溝等褶皺處，動(dòng)作輕柔，避免過(guò)度揉搓）。3.臍帶護(hù)理：沐浴后用75%酒精消毒臍帶殘端及周圍皮膚，觀察有無(wú)滲血、膿性分泌物（正常臍帶殘端干燥、無(wú)異味，若有滲液需增加消毒次數(shù)并報(bào)告醫(yī)生）。4.撫觸與保暖：用大毛巾包裹新生兒吸干水分，立即予撫觸（從頭部→胸部→腹部→四肢→背部，力度適中，避開臍部），促進(jìn)血液循環(huán)與安全感建立；穿好衣物后測(cè)量體溫，確保體溫≥36.5℃。注意事項(xiàng)：沐浴過(guò)程中全程托住新生兒頭部與頸部，避免嗆水或滑倒；黃疸新生兒若需光療，需保護(hù)眼睛與會(huì)陰部，記錄光療時(shí)間、體溫及皮膚黃疸變化；新生兒衣物、包被選擇純棉材質(zhì)，避免化纖刺激皮膚。（三）產(chǎn)后泌乳與乳房護(hù)理：助力母乳喂養(yǎng)操作目的：促進(jìn)乳汁分泌，預(yù)防乳房脹痛、乳腺炎，指導(dǎo)正確哺乳姿勢(shì)與含接技巧。操作前評(píng)估：產(chǎn)婦乳房情況（有無(wú)脹痛、硬結(jié)、乳頭凹陷/皸裂）；泌乳階段（初乳/過(guò)渡乳/成熟乳）、乳汁量（通過(guò)嬰兒吞咽聲、尿量評(píng)估）；產(chǎn)婦哺乳意愿與知識(shí)掌握程度（是否了解按需哺乳、正確含接姿勢(shì)）。操作流程：1.哺乳指導(dǎo)：協(xié)助產(chǎn)婦取舒適體位（坐位/側(cè)臥位），指導(dǎo)嬰兒含接乳頭及大部分乳暈（避免只含乳頭導(dǎo)致皸裂），觀察吞咽動(dòng)作（每側(cè)乳房哺乳15-20分鐘，按需哺乳）。2.乳房按摩：若有乳房脹痛或硬結(jié)，可在哺乳前予濕熱敷（溫度40-45℃，時(shí)間10-15分鐘），然后從乳房根部向乳頭方向輕柔按摩，促進(jìn)乳汁排出（避免暴力按摩損傷乳腺組織）。3.乳頭護(hù)理：哺乳后擠出少許乳汁涂抹乳頭，自然干燥（乳汁中的蛋白質(zhì)可促進(jìn)乳頭皮膚愈合）；若乳頭皸裂，可遵醫(yī)囑使用羊脂膏，下次哺乳前無(wú)需清洗。4.擠奶操作（手?jǐn)D奶或吸奶器）：洗手后，拇指與食指放在乳暈外1-2cm處，向胸壁方向按壓-放松，重復(fù)動(dòng)作（避免擠壓乳頭），收集乳汁于消毒容器中，冷藏或冷凍保存（標(biāo)注時(shí)間）。注意事項(xiàng)：避免在乳房脹痛嚴(yán)重時(shí)強(qiáng)行哺乳，可先擠奶緩解脹痛后再喂；乳汁過(guò)多導(dǎo)致乳房脹痛者，可適當(dāng)減少湯類攝入，避免過(guò)度刺激乳房；指導(dǎo)產(chǎn)婦觀察嬰兒尿量（每天≥6次濕尿片提示喂養(yǎng)充足），若體重不增或下降，需及時(shí)評(píng)估泌乳量。二、護(hù)理記錄的規(guī)范與要點(diǎn)護(hù)理記錄是護(hù)理行為的客觀憑證，需遵循“及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整”原則，既要體現(xiàn)護(hù)理過(guò)程，也要反映患者（母嬰）的動(dòng)態(tài)變化。（一）記錄核心要素1.基本信息：患者姓名、床號(hào)、操作日期與時(shí)間；2.操作內(nèi)容：清晰描述操作名稱（如“會(huì)陰擦洗”“新生兒沐浴”“乳房按摩”）、操作步驟的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)（如傷口消毒范圍、新生兒體溫、乳汁排出量）；3.患者反應(yīng)：產(chǎn)婦的主觀感受（如“訴會(huì)陰傷口疼痛評(píng)分3分”“哺乳后嬰兒安靜入睡”）、客觀體征（如“會(huì)陰傷口無(wú)滲血，惡露量中、色暗紅”“新生兒體溫36.8℃，臍帶殘端干燥”）；4.護(hù)理措施與效果：如“予50%硫酸鎂濕敷會(huì)陰水腫處，30分鐘后水腫減輕”“指導(dǎo)正確含接姿勢(shì)后，嬰兒吞咽良好”；5.簽名與時(shí)間：操作護(hù)士簽名，記錄完成時(shí)間精確到分鐘。（二）不同場(chǎng)景的記錄要點(diǎn)1.會(huì)陰護(hù)理記錄順產(chǎn)產(chǎn)婦：記錄“會(huì)陰擦洗（側(cè)切傷口），傷口無(wú)紅腫滲血，惡露量中、色紅、無(wú)臭味，產(chǎn)婦訴疼痛可耐受”；若有異常，如“會(huì)陰傷口滲血約5ml，予無(wú)菌紗布按壓后止血，報(bào)告醫(yī)生”。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦：記錄“腹部傷口換藥，敷料干燥無(wú)滲液，傷口無(wú)紅腫，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)”。2.新生兒護(hù)理記錄沐浴與臍帶護(hù)理：“新生兒沐?。ㄈ正g2天），水溫39℃，沐浴后臍帶消毒，殘端干燥無(wú)滲血，體溫36.7℃，皮膚無(wú)皮疹”；黃疸觀察：“光療第2天，患兒體溫36.9℃，皮膚黃疸較前減輕，吃奶好，尿量6次/日”。3.產(chǎn)后泌乳與乳房護(hù)理記錄哺乳指導(dǎo)：“指導(dǎo)產(chǎn)婦坐位哺乳，嬰兒含接乳頭及乳暈，吞咽良好，哺乳后產(chǎn)婦訴乳房脹痛緩解”；乳房按摩：“予乳房按摩（左乳），排出乳汁約20ml，乳房硬結(jié)較前軟化，產(chǎn)婦疼痛評(píng)分從4分降至2分”。（三）記錄常見問(wèn)題與改進(jìn)1.主觀描述過(guò)多：避免“產(chǎn)婦感覺好多了”“嬰兒很乖”等模糊表述，改為“產(chǎn)婦訴會(huì)陰疼痛評(píng)分2分，可自行翻身”“嬰兒哺乳后安靜入睡，呼吸平穩(wěn)”。2.記錄不及時(shí)：操作后30分鐘內(nèi)完成記錄，避免事后回憶導(dǎo)致遺漏（如新生兒沐浴后未及時(shí)記錄體溫，易忘記具體數(shù)值）。3.數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確：如惡露量描述“少量”“中量”“大量”需結(jié)合實(shí)際（如“惡露量約5ml/小時(shí)”“濕透1片會(huì)陰墊/2小時(shí)”），體溫、心率等數(shù)值需精確記錄。三、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）操作規(guī)范的培訓(xùn)與考核新入職護(hù)士需完成婦產(chǎn)科護(hù)理操作專項(xiàng)培訓(xùn)（如會(huì)陰護(hù)理、新生兒沐浴模擬操作），考核通過(guò)后方可獨(dú)立操作；每季度組織案例討論（如“會(huì)陰傷口感染的護(hù)理操作反思”“新生兒沐浴時(shí)嗆水的應(yīng)急處理”），分析操作漏洞并優(yōu)化流程。（二）護(hù)理記錄的質(zhì)控管理設(shè)立三級(jí)質(zhì)控：責(zé)任護(hù)士自查→護(hù)士長(zhǎng)抽查→護(hù)理部定期檢查，重點(diǎn)核查記錄的準(zhǔn)確性、完整性（如操作時(shí)間與實(shí)際是否相符、異常情況處理是否記錄）；每月召開護(hù)理記錄質(zhì)量分析會(huì)，公示典型問(wèn)題（如“未記錄新生兒喂養(yǎng)量”“產(chǎn)婦疼痛評(píng)分未量化”），制定改進(jìn)措施。（三）信息化工具的應(yīng)用推廣電子護(hù)理記錄系統(tǒng)，設(shè)置必填項(xiàng)（如操作時(shí)間、患者反應(yīng)、簽名），自動(dòng)提醒未完成記錄；利用移動(dòng)護(hù)理終端，在操作現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)錄入數(shù)據(jù)（如