2012年胸腔外科博士研究生復試試題含答案一、名詞解釋1.張力性氣胸答案：又稱高壓性氣胸，為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多，導致胸膜腔內(nèi)壓力高于大氣壓。傷側(cè)肺嚴重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，腔靜脈回流障礙?；颊弑憩F(xiàn)為嚴重或極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、發(fā)紺。2.Pancoast瘤答案：又稱肺上溝瘤，是一種位于肺尖部的肺癌。腫瘤常侵犯臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)節(jié)、肋骨和椎體等結(jié)構(gòu)，可引起劇烈胸肩痛、上肢運動和感覺障礙、Horner綜合征（同側(cè)上瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等）。3.賁門失弛緩癥答案：是一種食管運動功能障礙性疾病，主要特征是食管缺乏蠕動，食管下括約肌（LES）高壓和對吞咽動作的松弛反應減弱。臨床表現(xiàn)為間歇性吞咽困難、食物反流和下端胸骨后不適或疼痛，可伴有體重減輕等表現(xiàn)。4.石棉肺答案：是長期吸入石棉粉塵引起的以肺間質(zhì)纖維化為主要病變的職業(yè)性塵肺。石棉纖維可沉積在肺組織內(nèi)，引起肺組織慢性炎癥和纖維化?；颊咴缙诳沙霈F(xiàn)咳嗽、氣短，隨著病情進展可出現(xiàn)肺功能損害，嚴重時可導致呼吸衰竭，還可能并發(fā)肺癌、惡性胸膜間皮瘤等疾病。5.中央型肺癌答案：指發(fā)生在段支氣管至主支氣管的肺癌，約占肺癌的3/4，多為鱗狀上皮細胞癌和小細胞肺癌。由于腫瘤位于肺門附近，早期可出現(xiàn)刺激性咳嗽、咯血等癥狀，容易引起支氣管狹窄或阻塞，導致肺不張、阻塞性肺炎等并發(fā)癥。二、簡答題1.簡述胸腔閉式引流的適應證及注意事項。答案：適應證：中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸。胸腔穿刺術治療下氣胸增加者。需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸者。拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復發(fā)者。剖胸手術后。注意事項：保持管道密閉：隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落；水封瓶長玻璃管應沒入水中34cm并始終保持直立；搬動患者或更換引流瓶時，需雙重夾閉引流管，以防空氣進入；若引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應立即用雙鉗夾閉胸壁引流導管，并更換引流裝置；若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師進一步處理。嚴格無菌操作，防止逆行感染：保持引流裝置無菌；保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕應及時更換；引流瓶應低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔；按規(guī)定時間更換引流瓶，更換時嚴格遵守無菌操作規(guī)程。保持引流管通暢：定時擠壓胸腔引流管，防止其受壓、扭曲、阻塞；鼓勵患者咳嗽和深呼吸，以利于胸腔內(nèi)氣體和液體排出，促進肺復張；觀察引流管中水柱波動，正常水柱上下波動46cm，若水柱波動過高，可能存在肺不張；若無波動，提示引流管不通暢或肺已完全復張；但若患者出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀，應疑為引流管被血塊堵塞，需設法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并立即通知醫(yī)生。觀察和記錄：密切觀察長玻璃管中水柱波動情況，觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，并準確記錄。拔管指征及方法：拔管指征為置管引流4872小時后，臨床觀察引流瓶中無氣體溢出且引流液顏色變淺、24小時引流量少于50ml、膿液少于10ml、胸部X線攝片顯示肺復張良好無漏氣、患者無呼吸困難或氣促時，即可考慮拔管。拔管時囑患者先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。拔管后注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常應及時通知醫(yī)師處理。2.簡述肺癌的TNM分期。答案：T（原發(fā)腫瘤）：Tx：原發(fā)腫瘤不能評估；或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞但影像學或支氣管鏡沒有可視腫瘤。T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis：原位癌。T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）。T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一項：腫瘤最大徑＞3cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或同一肺葉內(nèi)出現(xiàn)多個病灶；或惡性胸腔積液。N（區(qū)域淋巴結(jié)）：Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評估。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括直接侵犯。N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)。N3：轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。M（遠處轉(zhuǎn)移）：Mx：遠處轉(zhuǎn)移不能評估。M0：無遠處轉(zhuǎn)移。M1：有遠處轉(zhuǎn)移，包括不同肺葉出現(xiàn)的病灶。根據(jù)TNM的不同組合將肺癌劃分為不同的臨床分期。3.簡述食管癌的臨床表現(xiàn)。答案：早期：癥狀常不典型，易被忽略。主要癥狀為胸骨后不適、燒灼感、針刺樣或牽拉樣痛，進食通過緩慢并有滯留的感覺或輕度哽噎感。癥狀時輕時重，持續(xù)時間長短不一，甚至可無癥狀。中晚期：進行性吞咽困難：是中晚期食管癌的典型癥狀。先是難咽干的食物，繼而半流質(zhì)，最后水和唾液也不能咽下。食物反流：因食管梗阻的近段有擴張與潴留，可發(fā)生食物反流，反流物含黏液，混雜宿食，可呈血性或可見壞死脫落組織塊。咽下疼痛：系由癌糜爛、潰瘍、外侵或近段伴有食管炎所致，進食時尤以進熱食或酸性食物后更明顯，疼痛可涉及頸、肩胛、前胸和后背等處。其他癥狀：長期攝食不足導致明顯的慢性脫水、營養(yǎng)不良、消瘦與惡病質(zhì)。有左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，或因癌腫擴散轉(zhuǎn)移引起的其他表現(xiàn)，如壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞；侵犯膈神經(jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹；壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳；侵蝕主動脈則可產(chǎn)生致命性出血。并發(fā)食管氣管或食管支氣管瘺或癌腫位于食管上段時，吞咽液體時?？僧a(chǎn)生呼吸困難或嗆咳。4.簡述膿胸的治療原則。答案：控制感染：根據(jù)病原菌及藥敏試驗選用有效足量的抗生素，以靜脈給藥為好，觀察療效并及時調(diào)整藥物和劑量。排出膿液：胸腔穿刺：適用于急性膿胸早期，膿汁稀薄者?？擅咳栈蚋羧?次，抽盡膿液后向胸腔內(nèi)注入抗生素。胸腔閉式引流：若膿液稠厚不易抽出，或經(jīng)過治療膿量不見減少，患者癥狀無明顯改善，或發(fā)現(xiàn)有大量氣體，疑伴有氣管、食管瘺或腐敗性膿胸等，均宜及早施行。開放引流：慢性膿胸可根據(jù)情況采用開放引流。消除病因：如食管吻合口瘺所致的膿胸，應積極處理吻合口瘺。全身支持治療：給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時可多次輸血和血漿以糾正貧血和低蛋白血癥。注意水和電解質(zhì)的平衡，糾正酸堿紊亂。三、論述題1.請論述肺癌的治療方法及進展。答案：治療方法：手術治療：根治性手術：目的是徹底切除肺部原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)，達到臨床治愈。對于早期非小細胞肺癌（NSCLC），手術是主要的治療方法，包括肺葉切除術、全肺切除術、袖狀肺葉切除術等。姑息性手術：適用于無法進行根治性手術的患者，旨在緩解癥狀、提高生活質(zhì)量，如切除部分腫瘤以解除氣道梗阻等。化學治療：小細胞肺癌（SCLC）：化療是SCLC的主要治療手段，對化療敏感。常用的化療方案有依托泊苷聯(lián)合順鉑或卡鉑等。非小細胞肺癌：對于中晚期NSCLC，化療可作為綜合治療的一部分，用于術前新輔助化療縮小腫瘤體積，提高手術切除率；術后輔助化療降低復發(fā)風險；也可用于晚期患者的姑息治療。常用藥物有鉑類（順鉑、卡鉑）、紫杉類（紫杉醇、多西他賽）、吉西他濱等。放射治療：根治性放療：適用于因身體原因不能手術的早期NSCLC患者，或局部晚期NSCLC患者。姑息性放療：用于緩解晚期肺癌引起的阻塞性肺炎、骨轉(zhuǎn)移疼痛、腦轉(zhuǎn)移等癥狀。輔助放療：用于術后有殘留或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，降低局部復發(fā)風險。新輔助放療：可使腫瘤縮小，提高手術切除率。靶向治療：針對腫瘤細胞特定的分子靶點進行治療。對于NSCLC患者，如存在表皮生長因子受體（EGFR）敏感突變，可使用EGFRTKI（如吉非替尼、厄洛替尼、奧希替尼等）；存在間變性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因陽性的患者，可使用ALK抑制劑（如克唑替尼、阿來替尼等）。靶向治療療效顯著，副作用相對較小。免疫治療：通過激活機體自身的免疫系統(tǒng)來對抗腫瘤。目前臨床上常用的免疫檢查點抑制劑，如程序性死亡蛋白1（PD1）抑制劑（帕博利珠單抗、納武利尤單抗等）和程序性死亡配體1（PDL1）抑制劑（阿替利珠單抗等），在肺癌治療中取得了較好的療效，尤其是對于晚期NSCLC患者，可顯著延長患者的生存期。其他治療：光動力治療：利用光敏藥物和激光活化治療腫瘤。介入治療：如經(jīng)支氣管動脈灌注化療、經(jīng)皮肺穿刺射頻消融等，可用于不能耐受手術的患者。進展：多學科綜合治療模式不斷完善：越來越強調(diào)手術、化療、放療、靶向治療、免疫治療等多學科的協(xié)作，根據(jù)患者的具體情況制定個體化的綜合治療方案，以提高治療效果。靶向治療和免疫治療的發(fā)展：新的靶向治療藥物不斷涌現(xiàn)，針對更多的分子靶點進行精準治療；免疫治療的研究也在不斷深入，探索聯(lián)合治療方案以提高療效，如免疫治療與化療、靶向治療的聯(lián)合等。精準醫(yī)學的應用：通過基因檢測等技術，更精準地篩選適合靶向治療和免疫治療的患者，提高治療的針對性和有效性。微創(chuàng)外科技術的進步：胸腔鏡手術、機器人輔助手術等微創(chuàng)技術在肺癌手術中的應用越來越廣泛，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，提高了患者的生活質(zhì)量。2.請論述胸壁結(jié)核的診斷與治療。答案：診斷：臨床表現(xiàn)：一般有結(jié)核感染的全身癥狀，如低熱、盜汗、乏力、消瘦等，但也可無明顯全身癥狀。胸壁局部表現(xiàn)為無痛性腫塊，逐漸增大，質(zhì)地較硬，邊界不清。腫塊可出現(xiàn)波動感，形成寒性膿腫，膿腫破潰后可形成經(jīng)久不愈的竇道，流出稀薄的膿液，混有干酪樣物。既往可能有肺結(jié)核、胸膜結(jié)核或其他部位結(jié)核病史。影像學檢查：X線檢查：可發(fā)現(xiàn)肺部或胸膜的結(jié)核病變，有時可見肋骨或胸骨的骨質(zhì)破壞。CT檢查：能更清晰地顯示胸壁軟組織病變的范圍、有無骨質(zhì)破壞以及與周圍組織的關系，對于診斷和鑒別診斷有重要價值。MRI檢查：在顯示軟組織病變方面優(yōu)于CT，對于判斷病變的性質(zhì)和范圍有一定幫助。實驗室檢查：血常規(guī)：可發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)正?；蛏栽龈撸馨图毎壤缮?。血沉：可增快，提示有活動性病變。結(jié)核菌素試驗：呈陽性反應，對診斷有一定的參考價值。膿腫穿刺：抽出膿液，涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，但陽性率較低。病理檢查：對于診斷不明確的病例，可切除病變組織進行病理檢查，以明確診斷。治療：全身治療：抗結(jié)核藥物治療：遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則，常用的抗結(jié)核藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。一般需要聯(lián)合使用34種藥物，療程為69個月或更長時間。支持治療：加強營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，注意休息，以增強機體抵抗力。局部治療：膿腫穿刺抽膿：對于較小的寒性膿腫，可在嚴格無菌操作下進行穿刺抽膿，然后向膿腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物，如異煙肼等。手術治療：適應證：經(jīng)抗結(jié)核藥物治療效果不佳，或胸壁膿腫較大、有明顯的骨質(zhì)破壞、竇道形成等。手術方法：徹底切除病變組織，包括受侵犯的肋骨、肌肉、淋巴結(jié)等，清除寒性膿腫和干酪樣物質(zhì)，消滅殘腔。手術時應注意避免損傷胸膜，若胸膜破損，應及時修補。術后繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療612個月。對于合并有活動性肺結(jié)核或其他部位結(jié)核的患者，應在病情穩(wěn)定后再進行手術治療。3.請論述縱隔腫瘤的分類及常見臨床表現(xiàn)。答案：分類：神經(jīng)源性腫瘤：多起源于交感神經(jīng)，少數(shù)起源于外周神經(jīng)。這類腫瘤多位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)內(nèi)。根據(jù)其起源可分為神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)節(jié)細胞瘤等?；チ雠c皮樣囊腫：多位于前縱隔，接近心底部的心臟大血管前方。根據(jù)組織學結(jié)構(gòu)可分為表皮樣囊腫、皮樣囊腫和畸胎瘤。表皮樣囊腫僅含表皮組織；皮樣囊腫含皮膚及其附件組織；畸胎瘤則含三個胚層組織。胸腺瘤：多位于前上縱隔，少數(shù)可位于后縱隔或其他部位。胸腺瘤可分為上皮細胞型、淋巴細胞型和混合型。部分胸腺瘤可伴有重癥肌無力等自身免疫性疾病?？v隔囊腫：常見的有支氣管囊腫、食管囊腫和心包囊腫。支氣管囊腫多位于中縱隔氣管隆突附近；食管囊腫多位于后縱隔食管周圍；心包囊腫多位于心膈角處。胸內(nèi)異位組織腫瘤及其他腫瘤：包括胸骨后甲狀腺腫、甲狀旁腺瘤等；其他腫瘤如淋巴肉瘤、惡性淋巴瘤等。常見臨床表現(xiàn)：壓迫癥狀：壓迫神經(jīng)系統(tǒng)：如壓迫交感神經(jīng)干時，出現(xiàn)Horner綜合征；壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶??；壓迫臂叢神經(jīng)出現(xiàn)上肢麻木、疼痛等。壓迫呼吸系統(tǒng)：可出現(xiàn)咳嗽、氣短、呼吸