先天性瞳孔膜殘留的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患兒男性，3歲6個月，因“發(fā)現(xiàn)雙眼瞳孔區(qū)異常3年余”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時無窒息史。父母非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族遺傳性疾病史?；純杭韧w健，無眼部外傷史、手術(shù)史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒出生后40天，家長無意間發(fā)現(xiàn)其雙眼瞳孔區(qū)存在灰白色膜狀物質(zhì)，無眼紅、畏光、流淚等癥狀。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科就診，診斷為“雙眼先天性瞳孔膜殘留”，建議定期隨訪觀察。此后患兒每3-6個月復(fù)查一次，檢查提示雙眼瞳孔膜殘留范圍無明顯變化，但雙眼視力發(fā)育較同齡兒童稍遲緩。為求進(jìn)一步治療，今日來我院就診，門診以“雙眼先天性瞳孔膜殘留”收入院。自發(fā)病以來，患兒精神狀態(tài)良好，飲食、睡眠正常，二便規(guī)律，體重穩(wěn)步增長。（三）既往史、個人史及家族史既往史：患兒平素健康狀況良好，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無傳染病史，無輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史：患兒出生發(fā)育正常，按時進(jìn)行預(yù)防接種，目前能說簡單句子，可獨立行走、跑跳，認(rèn)知能力與同齡兒童基本一致，但視力較同齡兒童差，對遠(yuǎn)處細(xì)小物品反應(yīng)不敏感。家族史：父母身體健康，否認(rèn)家族中有類似眼部疾病患者，否認(rèn)遺傳性疾病史。（四）體格檢查1.全身檢查：體溫36.8℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，體重15kg，身高98-。神志清楚，精神狀態(tài)良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢無畸形，活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。2.眼部?？茩z查：（1）視力檢查：采用兒童視力表及優(yōu)先注視法檢查。右眼裸眼視力0.1，左眼裸眼視力0.1+1；雙眼矯正視力均無法配合檢查。（2）眼壓檢查：非接觸式眼壓計測量，右眼眼壓12mmHg，左眼眼壓13mmHg（正常范圍10-21mmHg）。（3）裂隙燈檢查：雙眼眼瞼無紅腫，瞼緣整齊，睫毛排列正常。結(jié)膜無充血，球結(jié)膜光滑。角膜透明，前房深度正常，房水清澈。雙眼瞳孔呈圓形，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙眼瞳孔區(qū)可見灰白色膜狀物質(zhì)殘留，右眼殘留膜覆蓋瞳孔約1/2面積，呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，部分與虹膜相連；左眼殘留膜覆蓋瞳孔約1/3面積，膜狀物質(zhì)較薄，同樣呈網(wǎng)狀。晶狀體透明，未見混濁。（4）眼底檢查：散瞳后行眼底檢查，雙眼視盤邊界清晰，顏色淡紅，C/D比值約0.3。視網(wǎng)膜血管走行正常，動靜脈比例約2:3，黃斑區(qū)中心凹反射可見，但因瞳孔膜遮擋，眼底細(xì)節(jié)觀察欠清晰。（五）輔助檢查1.眼部B超檢查：雙眼軸長度右眼21.5mm，左眼21.3mm（3歲兒童正常眼軸長度約20-22mm）。玻璃體透明，視網(wǎng)膜未見明顯異常，雙眼球壁結(jié)構(gòu)完整。2.光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查：雙眼黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)大致正常，中心凹厚度右眼178μm，左眼175μm（正常范圍160-190μm），視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)清晰，未見明顯水腫或缺損。3.視覺誘發(fā)電位（VEP）檢查：雙眼P100波潛伏期右眼118ms，左眼115ms（正常范圍≤110ms），振幅右眼8.5μV，左眼9.2μV（正常范圍≥5μV）。提示雙眼視覺傳導(dǎo)通路功能稍受損，但未出現(xiàn)明顯異常。（六）護(hù)理評估1.生理評估：患兒雙眼存在先天性瞳孔膜殘留，視力發(fā)育遲緩，裸眼視力均為0.1左右。目前無眼部疼痛、畏光、流淚等不適癥狀，眼壓正常，無明顯并發(fā)癥?；純耗挲g較小，對眼部檢查及治療的配合度較低。2.心理評估：患兒因年齡小，對醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員存在陌生感和恐懼感，表現(xiàn)為哭鬧、抗拒檢查。家長對患兒病情較為擔(dān)憂，擔(dān)心疾病影響患兒視力發(fā)育及未來生活，渴望了解疾病的治療方法、預(yù)后及護(hù)理要點。3.社會評估：患兒家庭經(jīng)濟(jì)條件良好，父母文化程度較高，對患兒的醫(yī)療護(hù)理重視程度高，能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理。但家長缺乏先天性瞳孔膜殘留的相關(guān)知識，在日常眼部護(hù)理及視力訓(xùn)練方面存在困惑。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.感知覺紊亂：視力低下與先天性瞳孔膜殘留遮擋瞳孔，影響光線進(jìn)入眼內(nèi)有關(guān)。2.焦慮與患兒對醫(yī)院環(huán)境陌生、害怕檢查治療，家長擔(dān)心患兒病情預(yù)后有關(guān)。3.知識缺乏：家長缺乏先天性瞳孔膜殘留的疾病知識、治療方法、術(shù)后護(hù)理及視力訓(xùn)練相關(guān)知識。4.有受傷的風(fēng)險與患兒視力低下，對周圍環(huán)境感知能力差有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：感染、出血、瞳孔粘連、白內(nèi)障等與手術(shù)操作及術(shù)后護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒術(shù)后視力得到改善，視覺功能逐步恢復(fù)。2.患兒焦慮情緒得到緩解，能夠配合各項檢查及治療操作；家長焦慮情緒減輕，對疾病治療有信心。3.家長能夠掌握先天性瞳孔膜殘留的相關(guān)知識、術(shù)后護(hù)理要點及視力訓(xùn)練方法。4.患兒住院期間無意外傷害發(fā)生。5.患兒術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護(hù)理措施框架1.術(shù)前護(hù)理：包括眼部準(zhǔn)備、術(shù)前檢查配合、心理護(hù)理、健康教育及安全護(hù)理等。2.術(shù)后護(hù)理：重點關(guān)注病情觀察、眼部護(hù)理、疼痛護(hù)理、飲食護(hù)理、活動指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防及心理護(hù)理等。3.出院指導(dǎo)：涵蓋用藥指導(dǎo)、眼部護(hù)理、復(fù)查安排、視力訓(xùn)練及生活管理等方面。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.眼部準(zhǔn)備：術(shù)前3天遵醫(yī)囑為患兒雙眼滴用妥布霉素滴眼液，4次/日，以預(yù)防感染。滴藥時，協(xié)助家長固定患兒頭部及眼部，避免患兒哭鬧導(dǎo)致藥液流失。滴藥后輕壓淚囊區(qū)3-5分鐘，防止藥液經(jīng)鼻淚管進(jìn)入鼻腔引起全身吸收。術(shù)前1天為患兒進(jìn)行眼部清潔，用無菌生理鹽水沖洗雙眼結(jié)膜囊，操作時動作輕柔，避免損傷角膜及結(jié)膜。術(shù)前1小時遵醫(yī)囑滴用復(fù)方托吡ka胺滴眼液散瞳，每隔15分鐘滴1次，共滴3次，確保瞳孔充分散大，便于手術(shù)操作。2.術(shù)前檢查配合：協(xié)助醫(yī)生完成各項術(shù)前檢查，如眼部B超、OCT、VEP等。由于患兒年齡小，配合度低，檢查前耐心安撫患兒情緒，可通過玩具、動畫片等方式轉(zhuǎn)移其注意力。檢查過程中，協(xié)助家長固定患兒體位，確保檢查順利進(jìn)行。及時了解檢查結(jié)果，向醫(yī)生反饋患兒情況。3.心理護(hù)理：患兒入院后，主動與患兒溝通交流，用溫和的語氣、親切的態(tài)度與患兒建立良好的護(hù)患關(guān)系。向患兒介紹醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員，通過玩游戲、講故事等方式消除患兒的陌生感和恐懼感。對于患兒的哭鬧行為，給予耐心安慰，避免大聲呵斥。與家長進(jìn)行充分溝通，向其介紹疾病的病因、治療方法、手術(shù)過程及預(yù)后，展示成功案例，減輕家長的焦慮情緒，增強(qiáng)其對治療的信心。鼓勵家長參與患兒的護(hù)理過程，給予患兒更多的關(guān)愛和支持。4.健康教育：向家長詳細(xì)講解先天性瞳孔膜殘留的相關(guān)知識，包括疾病的特點、對視力的影響、手術(shù)的必要性等。告知家長術(shù)前注意事項，如術(shù)前禁食禁水時間（術(shù)前6小時禁食，4小時禁水）、術(shù)前避免患兒感冒發(fā)熱等。指導(dǎo)家長如何配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，如協(xié)助患兒滴眼藥水、做好眼部清潔等。5.安全護(hù)理：由于患兒視力低下，對周圍環(huán)境感知能力差，需加強(qiáng)病房安全管理。保持病房地面干燥、整潔，無障礙物。將患兒常用物品放置在固定位置，便于患兒取用。床欄拉起，防止患兒墜床。告知家長要看護(hù)好患兒，避免患兒自行走動時碰撞受傷。（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察：術(shù)后密切觀察患兒生命體征變化，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸一次，并做好記錄。重點觀察眼部情況，包括眼瞼有無紅腫、結(jié)膜充血程度、角膜透明度、前房深度、房水是否清澈、瞳孔大小及對光反射情況、瞳孔膜殘留切除后的愈合情況等。觀察患兒有無眼部疼痛、畏光、流淚、分泌物增多等癥狀，若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后第一天復(fù)查裂隙燈，可見患兒雙眼結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圓形，直徑約3mm，對光反射靈敏，瞳孔區(qū)殘留膜已切除干凈，未見明顯出血及滲出。2.眼部護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑為患兒雙眼滴用妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/日，促進(jìn)炎癥消退；滴用玻璃酸鈉滴眼液，4次/日，滋潤角膜。滴藥時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。協(xié)助家長固定患兒頭部，輕輕拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，避免藥液直接滴在角膜上。滴藥后輕壓淚囊區(qū)3-5分鐘。保持眼部清潔，若患兒眼部有分泌物，用無菌棉簽蘸無菌生理鹽水輕柔擦拭，從內(nèi)眥向外眥方向擦拭，避免反復(fù)擦拭。告知患兒及家長不要用手揉眼睛，防止眼部感染及傷口裂開。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患兒可能會出現(xiàn)眼部輕微疼痛不適，表現(xiàn)為哭鬧、煩躁不安。評估患兒疼痛程度，可采用兒童疼痛評估x（如FLACCx）進(jìn)行評估，患兒疼痛評分為2分（輕度疼痛）。通過播放動畫片、講故事、給予玩具等方式轉(zhuǎn)移患兒注意力，緩解疼痛。若疼痛明顯加劇，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后24小時內(nèi)，患兒疼痛癥狀逐漸緩解，哭鬧次數(shù)減少。4.飲食護(hù)理：術(shù)后給予患兒清淡、易消化、富含營養(yǎng)的飲食，如牛奶、雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)傷口愈合。避免給予辛辣、刺激性食物及過硬食物。鼓勵患兒多飲水，保持大便通暢，避免用力排便導(dǎo)致眼壓升高。告知家長術(shù)后飲食的重要性，指導(dǎo)家長合理安排患兒飲食。5.活動指導(dǎo)：術(shù)后患兒需臥床休息，避免劇烈活動。指導(dǎo)患兒在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，如翻身、肢體伸展等，但避免頭部劇烈晃動。術(shù)后第二天可協(xié)助患兒下床適當(dāng)活動，但需家長陪同，避免患兒跑動、跳躍。告知患兒及家長術(shù)后活動的注意事項，防止眼部受傷。6.并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察患兒有無感染、出血、瞳孔粘連、白內(nèi)障等并發(fā)癥的跡象。保持眼部清潔，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。觀察眼部有無出血，若出現(xiàn)前房出血，及時報告醫(yī)生，采取半坐臥位，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物。術(shù)后遵醫(yī)囑滴用散瞳劑，防止瞳孔粘連。定期復(fù)查眼底及晶狀體情況，及時發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障等并發(fā)癥。7.心理護(hù)理：術(shù)后患兒可能因眼部不適及活動受限而出現(xiàn)情緒波動，繼續(xù)給予患兒心理支持。多與患兒溝通交流，給予表揚和鼓勵，增強(qiáng)患兒的信心。向家長反饋患兒術(shù)后恢復(fù)情況，減輕家長的擔(dān)憂。（三）出院指導(dǎo)1.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知家長出院后患兒需使用的藥物名稱、劑量、用法及注意事項。妥布霉素地塞米松滴眼液需逐漸減量，術(shù)后1-2周4次/日，3-4周3次/日，5-6周2次/日，7-8周1次/日，之后停藥。玻璃酸鈉滴眼液繼續(xù)使用4周，4次/日。指導(dǎo)家長正確滴藥，強(qiáng)調(diào)按時按量用藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。告知家長藥物的儲存方法，避免藥物變質(zhì)。2.眼部護(hù)理：指導(dǎo)家長保持患兒眼部清潔，避免患兒用手揉眼睛。洗臉時避免污水進(jìn)入眼內(nèi)。若眼部出現(xiàn)分泌物增多、紅腫、疼痛等異常情況，及時到醫(yī)院就診。3.復(fù)查安排：告知家長患兒出院后需定期復(fù)查，復(fù)查時間為術(shù)后1周、2周、1個月、3個月、6個月。復(fù)查項目包括視力檢查、裂隙燈檢查、眼底檢查、眼壓檢查等，以便醫(yī)生了解患兒眼部恢復(fù)情況，及時調(diào)整治療方案。強(qiáng)調(diào)按時復(fù)查的重要性，不可延誤。4.視力訓(xùn)練：向家長介紹視力訓(xùn)練的方法，如遮蓋療法、精細(xì)目力訓(xùn)練等。遮蓋療法：由于患兒術(shù)前雙眼視力均較低，術(shù)后可根據(jù)視力恢復(fù)情況，對視力較好的眼睛進(jìn)行遮蓋，促進(jìn)視力較差眼睛的視力發(fā)育。遮蓋時間需根據(jù)患兒年齡及視力情況由醫(yī)生決定。精細(xì)目力訓(xùn)練：可讓患兒玩串珠子、拼圖、搭積木等游戲，鍛煉眼睛的調(diào)節(jié)能力和視物能力。指導(dǎo)家長每天堅持為患兒進(jìn)行視力訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時間不宜過長，以患兒不感到疲勞為宜。5.生活管理：指導(dǎo)家長合理安排患兒的生活作息，保證患兒充足的睡眠，避免過度勞累。避免患兒長時間看電視、玩手機(jī)等電子產(chǎn)品，減少眼部疲勞。注意患兒的安全，避免患兒眼部受到外傷。鼓勵患兒多參加戶外活動，接觸自然光線，促進(jìn)視力發(fā)育。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.個性化心理護(hù)理：針對患兒年齡小、配合度低的特點，采用玩具、動畫片、講故事等方式進(jìn)行心理干預(yù)，有效緩解了患兒的焦慮情緒，提高了患兒對檢查和治療的配合度。同時，與家長進(jìn)行充分溝通，給予心理支持，增強(qiáng)了家長對治療的信心。2.細(xì)致的病情觀察：術(shù)后密切觀察患兒眼部情況及生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生處理，確保了患兒術(shù)后恢復(fù)順利，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。尤其是在裂隙燈檢查中，仔細(xì)觀察角膜、前房、瞳孔等情況，為醫(yī)生評估手術(shù)效果提供了準(zhǔn)確依據(jù)。3.全面的健康教育：在術(shù)前、術(shù)后及出院時，為家長提供了系統(tǒng)的健康教育，包括疾病知識、治療方法、護(hù)理要點、用藥指導(dǎo)及視力訓(xùn)練等方面。通過口頭講解、示范操作、發(fā)放健康教育手冊等方式，確保家長能夠掌握相關(guān)知識和技能，為患兒的術(shù)后康復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前眼部準(zhǔn)備的配合度有待提高：患兒在滴用散瞳滴眼液時，雖然采取了多種方法固定患兒，但仍有部分藥液流失，影響了散瞳效果。需要進(jìn)一步探索更有效的固定方法，提高藥液的利用率。2.術(shù)后疼痛評估的精準(zhǔn)度不夠：采用FLACCx評估患兒疼痛程度時，由于患兒表達(dá)能力有限，評估結(jié)果可能存在一定偏差。需要學(xué)習(xí)更多的疼痛評估方法，結(jié)合患兒的表情、肢體動作等綜合判斷疼痛程度，提高評估的精準(zhǔn)度。3.視力訓(xùn)練指導(dǎo)的深度不足：在出院指導(dǎo)中，雖然向家長介紹了視力訓(xùn)練的方法，但對訓(xùn)練過程中的注意事項、效果評估等方面的指導(dǎo)不夠詳細(xì)。家長在實際操作中可能會遇到問題，影響訓(xùn)練效果。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化術(shù)前眼部準(zhǔn)備方法：對于滴用散瞳滴眼液，可采用“一人固定頭部，一人拉開眼瞼，一人滴藥”的三人配合模式，確保藥液準(zhǔn)確滴入結(jié)膜囊內(nèi)。同時，選擇合適的滴眼液劑型，如凝膠劑，減少藥液流失。滴藥后延長按壓淚囊區(qū)的時間至5-10分鐘，進(jìn)一步提高散瞳效果。2.提升疼痛評估能力：加強(qiáng)對兒童疼痛評估知識的學(xué)習(xí)，掌握多種疼痛評估工具的使用方法，如臉譜疼痛評估x（Wong-Bakerx）等。在評估過程中，結(jié)合患兒的哭鬧程度、面