先天性胃內(nèi)膽管異位的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，女，4歲，因“反復(fù)上腹部疼痛1月余，加重伴嘔吐3天”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生后母乳喂養(yǎng)至6個(gè)月，添加輔食后無明顯異常。既往體健，無手術(shù)史、外傷史，無食物藥物過敏史，父母非近親結(jié)婚，家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒1月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，每次持續(xù)3-5分鐘，間隔1-2小時(shí)發(fā)作1次，疼痛無明顯放射，與進(jìn)食無明顯關(guān)聯(lián)，偶伴惡心，無嘔吐、腹瀉。家長(zhǎng)自行給予“益生菌”口服后癥狀無緩解。3天前患兒腹痛加重，發(fā)作頻率增加至每30分鐘-1小時(shí)1次，每次持續(xù)5-10分鐘，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，含少量黃綠色液體，每日嘔吐3-4次，量約50-100ml/次，無咖啡樣物及鮮血?；純壕駹顟B(tài)變差，食欲下降，近3天進(jìn)食量較平時(shí)減少約1/2，大便每日1次，為黃色軟便，小便正常。為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“腹痛待查”收入兒科消化科。（三）體格檢查T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，體重16kg，身高105-。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N65.3%，L28.5%，Hb125g/L，PLT256×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）12.5mg/L；降鈣素原（PCT）0.15ng/ml。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）42U/L，總膽紅素（TBIL）8.5μmol/L，直接膽紅素（DBIL）2.3μmol/L，間接膽紅素（IBIL）6.2μmol/L，總蛋白（TP）65g/L，白蛋白（ALB）40g/L，球蛋白（GLB）25g/L，尿素氮（BUN）3.5mmol/L，肌酐（Cr）45μmol/L，淀粉酶（AMY）80U/L，電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?100mmol/L，Ca2?2.2mmol/L。血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.5mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部B超：肝脾胰未見明顯異常，膽囊大小正常，壁不厚，腔內(nèi)透聲好，膽總管無擴(kuò)張。上腹部CT平掃+增強(qiáng)：胃竇部后壁可見一大小約1.2-×0.8-的異常密度影，邊界欠清，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度稍增加，考慮異位膽管可能。胃鏡檢查：進(jìn)鏡至胃竇部，見后壁黏膜下隆起，表面黏膜光滑，中央可見一細(xì)小開口，于開口處取組織活檢2塊，病理提示：黏膜組織慢性炎，*局部可見膽管上皮細(xì)胞。上消化道鋇餐造影：胃竇部可見一充盈缺損，邊界尚清，蠕動(dòng)可，未見龕影及狹窄。（五）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：先天性胃內(nèi)膽管異位。2.鑒別診斷：（1）胃息肉：多表現(xiàn)為胃黏膜表面隆起性病變，胃鏡下可見息肉樣改變，病理檢查可明確診斷，與本例胃鏡下表現(xiàn)不符。（2）胃平滑肌瘤：為胃壁肌層來源的腫瘤，B超及CT多表現(xiàn)為邊界清晰的低回聲或等密度影，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化，本例增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式不支持。（3）胃異位胰腺：胃鏡下可見黏膜下隆起，中央可有臍凹，病理檢查可見胰腺組織，本例病理提示膽管上皮細(xì)胞，可排除。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與胃內(nèi)異位膽管刺激胃黏膜及痙攣有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腹痛、嘔吐導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)：與黏膜損傷及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。4.焦慮（家長(zhǎng)）：與患兒病情反復(fù)、對(duì)疾病認(rèn)知不足有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：家長(zhǎng)缺乏關(guān)于先天性胃內(nèi)膽管異位疾病知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒腹痛癥狀緩解，發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間減少，疼痛評(píng)分降至2分以下（采用FLACC疼痛評(píng)分法）。2.患兒營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。3.患兒住院期間無感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)、CRP等感染指標(biāo)正常。4.家長(zhǎng)焦慮情緒緩解，能積極配合治療護(hù)理工作。5.家長(zhǎng)掌握先天性胃內(nèi)膽管異位的疾病知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)及出院后注意事項(xiàng)。（三）護(hù)理措施制定1.疼痛護(hù)理：（1）密切觀察患兒腹痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率及伴隨癥狀，采用FLACC疼痛評(píng)分法每2小時(shí)評(píng)估1次，并記錄。（2）疼痛發(fā)作時(shí)，協(xié)助患兒取舒適體位，如屈膝臥位，給予腹部熱敷（溫度40-45℃，避免燙傷），每次15-20分鐘。（3）遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如山莨菪堿注射液0.3mg/kg，肌肉注射，觀察用藥后療效及不良反應(yīng)。（4）保持病室安靜、整潔，減少不良刺激，分散患兒注意力，如講故事、玩玩具等。2.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：（1）評(píng)估患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，每周測(cè)量體重1次，每周復(fù)查血常規(guī)及生化指標(biāo)1次。（2）根據(jù)患兒病情及醫(yī)囑，給予清淡、易消化、少刺激的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥、爛面條等，少量多餐，每日5-6餐，避免進(jìn)食生冷、油膩、辛辣刺激性食物。（3）若患兒嘔吐頻繁，暫時(shí)禁食，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充能量、電解質(zhì)及維生素，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。（4）觀察患兒進(jìn)食后反應(yīng)，如有無腹痛、嘔吐加重等情況，及時(shí)調(diào)整飲食方案。3.感染預(yù)防護(hù)理：（1）密切監(jiān)測(cè)患兒體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，體溫超過37.5℃時(shí)增加測(cè)量次數(shù)。（2）加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次，指導(dǎo)患兒飯后漱口，保持口腔清潔。（3）保持皮膚清潔干燥，勤換衣物，避免皮膚破損。（4）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，如靜脈穿刺、導(dǎo)尿等操作時(shí)，嚴(yán)格消毒，防止交叉感染。（5）遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4.心理護(hù)理（家長(zhǎng)）：（1）主動(dòng)與家長(zhǎng)溝通，耐心傾聽其主訴，了解家長(zhǎng)的焦慮程度及原因。（2）向家長(zhǎng)詳細(xì)介紹患兒的病情、診斷、治療方案及預(yù)后，使用通俗易懂的語言，避免專業(yè)術(shù)語過多，減輕家長(zhǎng)的認(rèn)知負(fù)擔(dān)。（3）及時(shí)向家長(zhǎng)反饋患兒的病情變化及治療效果，增強(qiáng)家長(zhǎng)的信心。（4）鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與患兒的護(hù)理過程，如喂食、更換衣物等，增加家長(zhǎng)的參與感和安全感。（5）提供心理支持，如告知家長(zhǎng)可通過與其他患兒家長(zhǎng)交流經(jīng)驗(yàn)、聽音樂等方式緩解焦慮情緒。5.健康宣教：（1）向家長(zhǎng)講解先天性胃內(nèi)膽管異位的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則。（2）指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握患兒腹痛、嘔吐時(shí)的應(yīng)急處理方法，如熱敷、體位調(diào)整等。（3）告知家長(zhǎng)飲食護(hù)理的重要性及具體要求，如飲食種類、進(jìn)食次數(shù)、禁忌食物等。（4）強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，告知家長(zhǎng)藥物的名稱、劑量、用法、療效及不良反應(yīng)，避免自行增減藥物。（5）指導(dǎo)家長(zhǎng)出院后如何觀察患兒病情變化，如腹痛、嘔吐、食欲、大便等情況，定期復(fù)查的時(shí)間及項(xiàng)目。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月12日）患兒入院時(shí)精神萎靡，上腹部疼痛明顯，F(xiàn)LACC疼痛評(píng)分4分，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物含少量黃綠色液體。立即協(xié)助患兒取屈膝臥位，給予腹部熱敷，同時(shí)遵醫(yī)囑給予山莨菪堿注射液0.5mg（0.3mg/kg）肌肉注射。用藥30分鐘后，患兒腹痛癥狀緩解，F(xiàn)LACC疼痛評(píng)分降至2分。監(jiān)測(cè)生命體征：T36.8℃，P95次/分，R20次/分，BP88/58mmHg。遵醫(yī)囑給予禁食，靜脈補(bǔ)液治療，輸入5%葡萄糖注射液100ml+維生素C1g+維生素B650mg，0.9%氯化鈉注射液100ml+氯化鉀注射液1.5g，5%碳酸氫鈉注射液20ml，以補(bǔ)充能量、電解質(zhì)及糾正酸堿平衡。加強(qiáng)病情觀察，每2小時(shí)評(píng)估腹痛情況，記錄疼痛評(píng)分、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間；每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化指標(biāo)及血?dú)夥治鲎兓?。入院?dāng)日復(fù)查血常規(guī)：WBC10.8×10?/L，N62.1%，L30.2%，Hb123g/L；生化指標(biāo)：K?3.9mmol/L，Na?136mmol/L，Cl?Xmmol/L；血?dú)夥治觯簆H7.39，PaO?96mmHg，PaCO?37mmHg?；純航称陂g，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次，用生理鹽水擦拭口腔黏膜，保持口腔清潔濕潤(rùn)。與家長(zhǎng)溝通，了解其焦慮情緒主要源于對(duì)疾病的不了解及擔(dān)心患兒病情，向家長(zhǎng)詳細(xì)介紹疾病相關(guān)知識(shí)及治療方案，告知目前患兒病情穩(wěn)定，減輕家長(zhǎng)的焦慮。（二）治療中期護(hù)理（3月13日-3月20日）患兒入院第3天，腹痛癥狀明顯緩解，F(xiàn)LACC疼痛評(píng)分持續(xù)在1-2分，無嘔吐，遵醫(yī)囑改為流質(zhì)飲食，給予米湯50ml/次，每日5次。進(jìn)食后觀察患兒無腹痛、嘔吐等不適，逐漸增加飲食量及種類，至入院第5天，改為半流質(zhì)飲食，如稀粥、爛面條等，每次100ml，每日5-6次。監(jiān)測(cè)體重：入院時(shí)體重16kg，入院第7天體重16.2kg，營(yíng)養(yǎng)狀況略有改善。復(fù)查血常規(guī)：WBC9.5×10?/L，N58.3%，L33.5%，Hb126g/L；生化指標(biāo)：ALT32U/L，AST38U/L，ALB41g/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。繼續(xù)加強(qiáng)疼痛護(hù)理，每日評(píng)估疼痛情況2次，患兒未再出現(xiàn)明顯腹痛發(fā)作。感染預(yù)防方面，患兒體溫持續(xù)正常，口腔黏膜完整，皮膚清潔干燥，無感染跡象。心理護(hù)理方面，家長(zhǎng)焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療護(hù)理工作，主動(dòng)向護(hù)士詢問患兒病情及護(hù)理要點(diǎn)。健康宣教方面，向家長(zhǎng)示范腹部熱敷的正確方法及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)家長(zhǎng)如何為患兒準(zhǔn)備合適的飲食，告知家長(zhǎng)避免給患兒進(jìn)食零食及刺激性食物。（三）術(shù)前護(hù)理（3月21日-3月23日）患兒經(jīng)保守治療后病情穩(wěn)定，但考慮到先天性胃內(nèi)膽管異位可能反復(fù)引起腹痛、嘔吐等癥狀，經(jīng)科室討論及與家長(zhǎng)溝通后，決定行手術(shù)治療，術(shù)式為“腹腔鏡下胃內(nèi)異位膽管切除術(shù)”。術(shù)前3天開始進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備：（1）完善術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、凝血功能等，結(jié)果均正常。（2）術(shù)前1天給予流質(zhì)飲食，術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，遵醫(yī)囑給予開塞露10ml灌腸，清潔腸道。（3）術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，清潔腹部皮膚，尤其是臍部，用溫水擦拭后用碘伏消毒。（4）術(shù)前心理護(hù)理，向患兒及家長(zhǎng)介紹手術(shù)過程、麻醉方式及術(shù)后注意事項(xiàng)，緩解患兒的恐懼情緒，鼓勵(lì)家長(zhǎng)給予患兒心理支持。（5）術(shù)前遵醫(yī)囑給予阿托品注射液0.2mg肌肉注射，以減少呼吸道分泌物。（四）術(shù)后護(hù)理（3月24日-3月30日）患兒于3月24日在全麻下行“腹腔鏡下胃內(nèi)異位膽管切除術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)1.5小時(shí)，術(shù)中出血約5ml，術(shù)后安返病房。術(shù)后護(hù)理措施如下：1.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每30分鐘測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)測(cè)量1次，直至術(shù)后24小時(shí)?；純盒g(shù)后體溫波動(dòng)在36.5-37.2℃，P90-100次/分，R20-22次/分，BP85-95/55-65mmHg，生命體征平穩(wěn)。2.體位護(hù)理：術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時(shí)后改為半臥位，有利于腹腔引流及呼吸。3.傷口護(hù)理：觀察腹部傷口有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥。術(shù)后第1天傷口敷料無滲血滲液，術(shù)后第3天換藥時(shí)見傷口愈合良好，無紅腫及分泌物。4.引流管護(hù)理：術(shù)后留置胃管及腹腔引流管各1根。妥善固定引流管，標(biāo)明引流管名稱及留置時(shí)間，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。胃管引流液術(shù)后當(dāng)天為墨綠色胃液，量約100ml，術(shù)后第2天逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色，量減少至50ml，術(shù)后第3天遵醫(yī)囑拔除胃管。腹腔引流管術(shù)后當(dāng)天引流出少量淡紅色液體，量約20ml，術(shù)后第2天無引流液引出，術(shù)后第3天遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。5.疼痛護(hù)理：術(shù)后患兒出現(xiàn)傷口疼痛，F(xiàn)LACC疼痛評(píng)分3分，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，用藥后30分鐘疼痛緩解，評(píng)分降至1分。術(shù)后第2天患兒疼痛明顯減輕，未再使用止痛藥物。6.飲食護(hù)理：術(shù)后禁食，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液支持治療。術(shù)后第3天拔除胃管后，開始給予少量溫開水，觀察無不適后，逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食。術(shù)后第5天改為軟食，如軟飯、饅頭等，患兒進(jìn)食良好，無腹痛、腹脹、嘔吐等不適。7.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患兒在床上翻身，術(shù)后第1天鼓勵(lì)患兒下床活動(dòng)，從床邊坐起開始，逐漸增加活動(dòng)量，有利于胃腸功能恢復(fù)及預(yù)防血栓形成。（五）出院前護(hù)理（3月31日-4月1日）患兒術(shù)后恢復(fù)良好，精神狀態(tài)佳，食欲正常，無腹痛、嘔吐等不適癥狀。復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)均正常，腹部傷口愈合良好，已拆線。對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行出院前健康宣教：（1）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)給予清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，少量多餐，避免暴飲暴食，避免進(jìn)食生冷、油膩、辛辣刺激性食物，逐漸恢復(fù)正常飲食。（2）活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，如散步等，逐漸增加活動(dòng)量。（3）傷口護(hù)理：保持傷口部位清潔干燥，避免抓撓，若出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液等情況，及時(shí)就醫(yī)。（4）病情觀察：出院后注意觀察患兒有無腹痛、嘔吐、腹脹、食欲下降等情況，如有異常及時(shí)就診。（5）復(fù)查時(shí)間：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括腹部B超、胃鏡等。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理措施得當(dāng)：針對(duì)患兒腹痛癥狀，采用FLACC疼痛評(píng)分法進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)給予熱敷、解痙止痛藥物等干預(yù)措施，有效緩解了患兒的疼痛，提高了患兒的舒適度。在疼痛發(fā)作時(shí)，通過分散注意力的方法，如講故事、玩玩具等，減輕了患兒對(duì)疼痛的恐懼感。2.營(yíng)養(yǎng)支持及時(shí)有效：根據(jù)患兒病情變化，及時(shí)調(diào)整飲食方案，從禁食到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、軟食逐步過渡，保證了患兒的營(yíng)養(yǎng)攝入。同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正潛在的營(yíng)養(yǎng)問題，促進(jìn)了患兒的康復(fù)。3.引流管護(hù)理規(guī)范：術(shù)后對(duì)胃管及腹腔引流管進(jìn)行妥善固定，密切觀察引流液的情況，保持引流管通暢，嚴(yán)格按照醫(yī)囑拔除引流管，未發(fā)生引流管相關(guān)并發(fā)癥，如感染、脫落等。4.心理護(hù)理到位：針對(duì)家長(zhǎng)的焦慮情緒，及時(shí)進(jìn)行溝通交流，給予心理支持，向家長(zhǎng)詳細(xì)介紹疾病知識(shí)及治療x，增強(qiáng)了家長(zhǎng)的信心，使其能夠積極配合治療護(hù)理工作。同時(shí)，關(guān)注患兒的心理狀態(tài)，通過鼓勵(lì)、安慰等方式，緩解了患兒的恐懼情緒。（二）護(hù)理不足1.對(duì)疾病的認(rèn)知不足：先天性胃內(nèi)膽管異位是一種罕見的先天性疾病，護(hù)理人員在患兒入院初期對(duì)疾病的臨床表現(xiàn)、治療方案及護(hù)理要點(diǎn)掌握不夠全面，導(dǎo)致在護(hù)理過程中存在一定的盲目性，需要查閱大量資料才能制定出合適的護(hù)理計(jì)劃。2.健康宣教的深度和廣度不夠：在健康宣教過程中，雖然向家長(zhǎng)介紹了疾病知識(shí)、飲食護(hù)理、活動(dòng)指導(dǎo)等內(nèi)容，但對(duì)于一些細(xì)節(jié)問題，如具體的食物種類選擇、如何準(zhǔn)確判斷患兒