演講人：日期:急診科急性中風溶栓治療指南目錄CATALOGUE01概述與目標02早期識別與評估03溶栓治療適應癥與禁忌癥04靜脈溶栓操作規(guī)范05并發(fā)癥預防與管理06溶栓后管理與銜接PART01概述與目標臨床定義急性中風（腦卒中）是由于腦部血管突然阻塞（缺血性）或破裂（出血性）導致腦組織缺氧壞死的急性腦血管事件，具有高致殘率、高死亡率特征。全球每年約1500萬新發(fā)病例，其中缺血性中風占比70%-80%。急性中風定義與流行病學流行病學數(shù)據(jù)中國中風發(fā)病率居全球首位，年齡標準化發(fā)病率達246.8/10萬，農村地區(qū)死亡率高于城市。高血壓、糖尿病、吸煙及心房顫動是主要危險因素，需加強一級預防干預。時間窗重要性缺血性中風溶栓黃金時間為發(fā)病后4.5小時內，每延遲1分鐘治療將損失190萬神經元，早期識別（如FAST評估法）對預后至關重要。溶栓治療核心價值與目標血流再通與神經保護多學科協(xié)作目標降低致殘率通過靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶解血栓，恢復腦血流灌注，挽救缺血半暗帶組織，降低腦梗死體積。目標為發(fā)病4.5小時內患者NIHSS評分改善≥4分或完全緩解。溶栓治療可使32%患者獲得功能獨立（mRS評分0-2分），減少偏癱、失語等后遺癥，提高患者長期生活質量。建立“卒中綠色通道”，優(yōu)化院內流程（如DNT時間≤60分鐘），整合急診科、影像科、神經內科資源，確保治療時效性與安全性。指南適用范圍與對象適用人群年齡≥18歲、臨床診斷為急性缺血性中風且影像學排除出血的患者，需嚴格符合溶栓適應證（如NIHSS評分4-25分、無近期手術史等）。禁忌證分層管理絕對禁忌證包括活動性內出血、顱內腫瘤等；相對禁忌證如近期輕型中風、妊娠等需個體化評估。指南強調動態(tài)風險評估與醫(yī)患共同決策。醫(yī)療場景覆蓋適用于具備卒中中心資質的二級以上醫(yī)院，涵蓋急診預檢、影像評估、溶栓操作及重癥監(jiān)護全流程，基層醫(yī)院需建立快速轉診機制。PART02早期識別與評估通過觀察面部（Face）是否對稱、手臂（Arm）是否無力、言語（Speech）是否清晰，以及時間（Time）緊迫性，快速識別中風征兆，適用于非專業(yè)人員初步判斷?？焖俸Y查工具應用（如FAST、BEFAST）FAST評估法在FAST基礎上增加平衡（Balance）和眼睛（Eyes）評估，涵蓋后循環(huán)中風癥狀，如突發(fā)眩暈或視野缺損，提高篩查敏感性。BEFAST擴展法急救人員需熟練掌握篩查工具，并與醫(yī)院提前溝通疑似病例，縮短院內延誤，確保溶栓治療及時啟動。院前急救協(xié)作影像檢查完成時間頭部CT或MRI的完成時間直接影響后續(xù)治療流程，需優(yōu)化檢查路徑，確保影像科與急診科無縫銜接。發(fā)病時間確認通過患者、家屬或目擊者詳細詢問癥狀起始時刻，避免因模糊描述影響治療決策，尤其對覺醒型中風需結合最后正常時間判斷。到院時間記錄精確記錄患者抵達急診科的時間，作為溶栓時間窗計算的起點，需由分診護士第一時間標記并同步至電子病歷系統(tǒng)。關鍵時間節(jié)點記錄標準化評分內容治療前后重復NIHSS評分可監(jiān)測病情變化，如評分快速惡化提示大血管閉塞，需考慮血管內取栓等進階干預。動態(tài)評估意義評分者培訓要求急診醫(yī)師需通過認證培訓以減少評分主觀差異，確保評估結果可靠，避免因誤差導致溶栓適應癥誤判。NIHSS涵蓋意識水平、眼球運動、視野、面癱、肢體肌力、共濟失調等11個項目，量化神經功能缺損程度，指導治療優(yōu)先級。緊急神經功能評估（NIHSS評分）PART03溶栓治療適應癥與禁忌癥缺血性卒中診斷明確神經功能缺損顯著患者需經臨床評估和影像學檢查（如CT或MRI）確診為急性缺血性卒中，且無顱內出血或其他禁忌癥?；颊咝璞憩F(xiàn)出明顯的神經功能缺損癥狀，如肢體無力、言語障礙或視野缺損，且癥狀持續(xù)存在。明確適應癥標準（時間窗、卒中類型）特定影像學表現(xiàn)影像學檢查需排除大面積腦梗死或早期缺血性改變超過一定范圍，以確保溶栓治療的安全性。血壓控制達標患者血壓需控制在合理范圍內，通常要求收縮壓低于一定閾值，以減少溶栓后出血風險。包括活動性內出血、近期顱內手術或嚴重頭部外傷、已知顱內腫瘤或動靜脈畸形、凝血功能障礙或血小板計數(shù)極低等情況。涵蓋輕型卒中或快速恢復的神經功能缺損、近期非顱內大手術或創(chuàng)傷、未控制的高血壓、妊娠或哺乳期等需謹慎評估的情形。近期使用抗凝藥物（如華法林）且INR超標，或使用直接口服抗凝劑（DOACs）且末次服藥時間過近，可能增加出血風險。如肝功能衰竭、腎功能衰竭或嚴重心力衰竭，可能影響溶栓藥物的代謝和安全性。絕對與相對禁忌癥清單絕對禁忌癥相對禁忌癥藥物相關禁忌合并嚴重系統(tǒng)性疾病對于神經功能缺損輕微但可能影響生活質量的病例，需個體化評估是否溶栓，避免過度治療或遺漏潛在惡化風險。輕型卒中對發(fā)病時間不明的醒后卒中患者，需結合影像學（如灌注成像）判斷是否存在可挽救的缺血半暗帶，以決定是否適合溶栓。醒后卒中01020304老年患者需綜合評估其基礎健康狀況和預期壽命，權衡溶栓治療的獲益與風險，尤其是出血并發(fā)癥的可能性。高齡患者如糖尿病、慢性腎病或心血管疾病患者，需特別注意藥物代謝和器官功能對溶栓治療的影響。合并多系統(tǒng)疾病患者特殊人群考量（高齡、輕型卒中、醒后卒中）PART04靜脈溶栓操作規(guī)范rtPA藥物配置與劑量計算rtPA（重組組織型纖溶酶原激活劑）需使用無菌注射用水溶解至1mg/mL濃度，隨后以0.9%生理鹽水稀釋至終濃度0.5mg/mL。溶解過程中避免劇烈搖晃，防止藥物變性失效。藥物溶解與稀釋方法根據(jù)患者體重精確計算總劑量，推薦劑量為0.9mg/kg（最大劑量90mg），其中10%劑量在1分鐘內靜脈推注，剩余90%劑量持續(xù)輸注60分鐘。需嚴格核對患者體重數(shù)據(jù)，避免劑量誤差導致出血風險。劑量計算標準對于近期手術史、出血傾向或嚴重肝腎功能不全患者，需個體化評估劑量或禁用。高齡患者（>80歲）需謹慎權衡獲益與風險，必要時調整輸注速度。禁忌癥與劑量調整雙通道靜脈通路建立優(yōu)先選擇上肢大靜脈（如肘正中靜脈）建立兩條通路，一條專用于rtPA輸注，另一條用于急救藥物或補液，避免藥物相互作用。輸注時間控制嚴格遵循“10%推注+90%持續(xù)輸注”原則，推注階段需由專人計時，確保1分鐘內完成；剩余劑量通過輸液泵控制，60分鐘內勻速輸注完畢。輸注期間禁止同時使用抗凝或抗血小板藥物。緊急中斷處理流程若患者出現(xiàn)嚴重頭痛、血壓驟升或神經功能惡化，立即暫停輸注并啟動CT復查，排除顱內出血后由多學科團隊評估是否繼續(xù)治療。標準給藥方案與輸注流程溶栓中生命體征與神經功能監(jiān)測動態(tài)血壓管理每15分鐘監(jiān)測血壓1次，維持收縮壓<180mmHg、舒張壓<105mmHg。若血壓超標，需靜脈給予拉貝洛爾或尼卡地平，避免血壓波動加重腦水腫或出血轉化風險。出血征象篩查密切觀察牙齦出血、皮下瘀斑、嘔血或血尿等表現(xiàn)，每2小時檢測凝血功能（PT/APTT/FIB），發(fā)現(xiàn)異常及時輸注冷沉淀或新鮮冰凍血漿糾正凝血障礙。神經功能評估采用NIHSS量表每30分鐘評分1次，重點關注意識水平、肢體肌力及語言功能變化。評分增加≥4分提示溶栓失敗或并發(fā)癥可能，需緊急影像學復查。PART05并發(fā)癥預防與管理通過CT或MRI動態(tài)監(jiān)測顱內出血征象，重點關注溶栓后24小時內新發(fā)出血灶，結合NIHSS評分變化判斷臨床相關性。癥狀性腦出血識別與應急預案影像學監(jiān)測與評估建立神經外科、重癥醫(yī)學科、介入放射科快速響應機制，明確輸血、逆轉抗凝、手術減壓等環(huán)節(jié)的標準化操作路徑。多學科協(xié)作救治流程采用靜脈降壓藥物將收縮壓控制在140mmHg以下，避免血壓波動加重血腫擴大，同時維持腦灌注壓平衡。血壓精準調控策略溶栓后每6小時檢測PT/APTT、纖維蛋白原及血小板計數(shù)，對異常值啟動冷沉淀、血小板輸注等替代治療。凝血功能動態(tài)監(jiān)測對近期手術切口、消化道潰瘍病史患者預防性使用質子泵抑制劑，避免留置硬膜外導管等侵入性操作。高危部位保護措施全面篩查患者用藥史，禁用非甾體抗炎藥、抗血小板聚集藥物等可能加重出血風險的聯(lián)合用藥方案。藥物相互作用管理系統(tǒng)性出血風險防控血管源性水腫應對措施糖皮質激素聯(lián)合抗組胺治療靜脈推注地塞米松聯(lián)合苯海拉明，抑制毛細血管通透性增高導致的組織液滲出。氣道緊急干預預案備齊氣管插管設備及環(huán)甲膜穿刺包，對累及口咽部的嚴重水腫立即實施高流量氧療或機械通氣支持。滲透性脫水劑使用規(guī)范針對腦干水腫患者謹慎使用甘露醇，需同步監(jiān)測腎功能及電解質平衡，避免誘發(fā)急性腎損傷。PART06溶栓后管理與銜接溶栓后監(jiān)護要求（NICU/卒中單元）生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度及神經系統(tǒng)功能，每15分鐘記錄一次，確保溶栓后血流動力學穩(wěn)定，避免再灌注損傷或出血轉化風險。01神經功能評估采用NIHSS評分量表每小時評估一次，重點關注意識水平、肢體肌力及語言功能變化，及時發(fā)現(xiàn)神經功能惡化跡象。出血并發(fā)癥管理嚴格觀察穿刺部位、黏膜及消化道有無出血傾向，定期檢測凝血功能（PT/APTT）、血紅蛋白及血小板計數(shù)，必要時輸注新鮮冰凍血漿或血小板。血壓控制策略維持收縮壓低于180mmHg、舒張壓低于105mmHg，若血壓波動需靜脈泵注降壓藥物（如尼卡地平），避免血壓驟升導致腦水腫或再出血。02030424小時內頭顱CT復查溶栓后24小時內必須完成非增強頭顱CT掃描，評估有無顱內出血或腦梗死范圍擴大，指導后續(xù)治療決策。多模態(tài)MRI檢查對于疑似大血管閉塞或病情進展患者，需行DWI/PWI序列MRI檢查，明確缺血半暗帶范圍及血管再通情況，為血管內治療提供依據(jù)。CTA/MRA血管評估在病情穩(wěn)定后48小時內完成腦血管成像，篩查顱內外動脈狹窄或閉塞病變，制定二級預防方案（如頸動脈內膜剝脫術或支架植入）。動態(tài)影像隨訪對于大面積腦梗死或出血轉化高風險患者，需在72小時及7天重復影像學檢查，監(jiān)測腦水腫程度及中線移位情況。后續(xù)影像檢查時機與方案血管內治療或二級預防的銜接流程血管內治療適應癥篩選對于前循環(huán)大血管閉塞且NIHSS評分≥6分患者，若溶栓后24小時內神經功能無改善，需緊急啟動血管內取栓或支架成形術?？寡“逅幬镞^渡溶