演講人：日期:呼吸內(nèi)科哮喘患者急性發(fā)作處理流程CATALOGUE目錄01初步評(píng)估與識(shí)別02緊急處置措施03強(qiáng)化藥物治療04輔助治療管理05動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整06穩(wěn)定期過渡管理01初步評(píng)估與識(shí)別急性發(fā)作癥狀識(shí)別典型癥狀表現(xiàn)患者常出現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難、喘息、胸悶及咳嗽，部分患者伴隨輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)或端坐呼吸，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺、意識(shí)模糊等缺氧表現(xiàn)。體征觀察要點(diǎn)聽診雙肺可聞及廣泛哮鳴音，但極重度發(fā)作時(shí)可能因氣道嚴(yán)重阻塞導(dǎo)致“寂靜肺”；同時(shí)需監(jiān)測(cè)呼吸頻率、心率及血氧飽和度等生命體征。病史詢問重點(diǎn)需了解患者既往哮喘控制水平、近期用藥依從性、觸發(fā)因素（如過敏原暴露、感染或藥物使用史）及既往急性發(fā)作頻率與住院史。患者可平臥，說話成句，呼吸頻率輕度增加（<20次/分），血氧飽和度>95%，峰流速（PEF）占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值≥80%。病情嚴(yán)重程度分級(jí)輕度發(fā)作特征活動(dòng)受限，說話斷續(xù)，呼吸頻率明顯增快（20-30次/分），血氧飽和度90%-95%，PEF占預(yù)計(jì)值50%-79%，需警惕病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。中度發(fā)作特征靜息狀態(tài)下呼吸困難，只能單字發(fā)音或無法言語，呼吸頻率>30次/分，血氧飽和度<90%，PEF<50%，可能出現(xiàn)嗜睡、大汗淋漓或血壓下降等休克表現(xiàn)。重度/危重發(fā)作特征需結(jié)合病史（如冠心病、心力衰竭）及體征（濕啰音、奔馬律），必要時(shí)完善心電圖、心肌酶及BNP檢測(cè)以排除急性左心衰竭。心源性哮喘鑒別快速排除其他急癥突發(fā)嗆咳史、局限性哮鳴音或吸氣性呼吸困難提示異物可能，需緊急行支氣管鏡檢查或影像學(xué)評(píng)估。氣道異物或阻塞長(zhǎng)期吸煙史、慢性咳痰及肺功能不可逆氣流受限是鑒別要點(diǎn)，需注意兩者重疊綜合征（ACOS）的特殊性。慢性阻塞性肺疾病急性加重02緊急處置措施支氣管擴(kuò)張劑給藥方案短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）首選通過霧化吸入或定量氣霧劑給予沙丁胺醇等藥物，快速緩解支氣管痙攣，推薦初始劑量為2.5-5mg霧化吸入，必要時(shí)每20分鐘重復(fù)一次。聯(lián)合抗膽堿能藥物靜脈給藥適應(yīng)癥對(duì)于中重度發(fā)作，可聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入，增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張效果，降低黏液分泌，劑量為0.5mg每6-8小時(shí)一次。若患者無法耐受吸入治療或癥狀持續(xù)惡化，可靜脈注射氨茶堿，需監(jiān)測(cè)血藥濃度以避免毒性反應(yīng)，負(fù)荷劑量為5mg/kg，維持劑量為0.5-0.7mg/kg/h。123目標(biāo)氧飽和度設(shè)定輕中度發(fā)作可采用鼻導(dǎo)管給氧（1-4L/min），重度發(fā)作需使用文丘里面罩或儲(chǔ)氧面罩，流量調(diào)節(jié)至6-10L/min以確保有效氧合。氧療方式選擇血?dú)夥治鲋刚鲗?duì)意識(shí)障礙、呼吸衰竭或初始治療無效者，需緊急動(dòng)脈血?dú)夥治?，評(píng)估PaO2、PaCO2及酸堿平衡，指導(dǎo)后續(xù)機(jī)械通氣決策。維持SpO2在92%-95%之間，避免高濃度氧療導(dǎo)致的二氧化碳潴留，尤其適用于慢性阻塞性肺疾病合并哮喘患者。氧療規(guī)范與監(jiān)測(cè)危重患者急救預(yù)案觀察患者意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率（＞30次/分）、輔助呼吸肌參與及奇脈等體征，及時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作。早期識(shí)別呼吸衰竭對(duì)急性呼吸性酸中毒（pH＜7.35）者，采用BiPAP模式改善通氣，初始參數(shù)設(shè)置為IPAP8-12cmH2O，EPAP4-6cmH2O，需密切監(jiān)測(cè)潮氣量與患者耐受性。無創(chuàng)通氣（NIV）應(yīng)用若出現(xiàn)呼吸暫停、嚴(yán)重低氧血癥（PaO2＜60mmHg）或進(jìn)行性意識(shí)障礙，應(yīng)立即氣管插管，采用小潮氣量（6-8mL/kg）策略，避免氣壓傷并控制平臺(tái)壓＜30cmH2O。有創(chuàng)機(jī)械通氣指征03強(qiáng)化藥物治療早期足量使用在急性發(fā)作期需盡早靜脈或口服足量糖皮質(zhì)激素，以快速抑制氣道炎癥反應(yīng)，推薦甲強(qiáng)龍或潑尼松龍等短效制劑，劑量需根據(jù)病情嚴(yán)重程度調(diào)整。療程個(gè)體化監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用原則激素療程通常為5-7天，但需結(jié)合患者癥狀緩解情況、肺功能改善及炎癥指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整，避免長(zhǎng)期使用導(dǎo)致副作用。需密切監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)及消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)合并糖尿病或骨質(zhì)疏松的高?；颊邞?yīng)加強(qiáng)防護(hù)措施。靜脈給藥與霧化選擇靜脈給藥適應(yīng)癥適用于重癥哮喘伴呼吸衰竭、無法配合霧化治療或霧化效果不佳者，優(yōu)先選擇氫化可的松或甲強(qiáng)龍靜脈滴注，起效更快且生物利用度高。霧化吸入優(yōu)勢(shì)布地奈德混懸液等霧化激素可直接作用于氣道黏膜，局部抗炎效果顯著且全身副作用小，適用于輕中度發(fā)作或兒童患者。聯(lián)合給藥策略對(duì)中重度發(fā)作可聯(lián)合靜脈與霧化激素，霧化頻次根據(jù)癥狀每4-6小時(shí)重復(fù)，直至病情穩(wěn)定后逐步降階梯。合并感染處理策略免疫調(diào)節(jié)輔助對(duì)反復(fù)感染誘發(fā)哮喘者，可考慮接種肺炎疫苗或流感疫苗，并評(píng)估免疫球蛋白水平，必要時(shí)予免疫增強(qiáng)治療。針對(duì)性抗感染若確診細(xì)菌感染（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌），首選阿莫西林克拉維酸或呼吸喹諾酮類，覆蓋常見呼吸道病原體。病原學(xué)評(píng)估急性發(fā)作伴發(fā)熱或膿痰時(shí)需完善痰培養(yǎng)、血常規(guī)及CRP檢測(cè)，區(qū)分病毒或細(xì)菌感染，避免盲目使用抗生素。04輔助治療管理氣道分泌物清除方法通過調(diào)整患者體位（如頭低腳高位）結(jié)合胸部叩擊，促進(jìn)分泌物從外周氣道向中央移動(dòng)，需配合深呼吸和有效咳嗽技術(shù)以增強(qiáng)清除效果。體位引流與叩擊排痰使用高滲鹽水或支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入，稀釋黏稠痰液并擴(kuò)張氣道，同時(shí)可聯(lián)合黏液溶解劑（如乙酰半胱氨酸）降低痰液黏滯度。霧化吸入療法應(yīng)用高頻胸壁振蕩儀或負(fù)壓吸痰裝置，通過物理振動(dòng)或負(fù)壓吸引直接清除氣道分泌物，適用于咳痰無力或意識(shí)障礙患者。機(jī)械輔助排痰設(shè)備機(jī)械通氣指征評(píng)估血?dú)夥治鲋笜?biāo)惡化當(dāng)患者出現(xiàn)頑固性低氧血癥（PaO?<60mmHg）、高碳酸血癥（PaCO?>50mmHg）或pH值顯著降低（<7.25）時(shí)，需考慮有創(chuàng)通氣支持。呼吸肌疲勞征象表現(xiàn)為呼吸頻率>35次/分、輔助呼吸肌參與呼吸、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)或意識(shí)水平下降，提示自主呼吸代償能力衰竭。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定合并休克或嚴(yán)重心律失常時(shí)，機(jī)械通氣可降低氧耗并改善循環(huán)功能，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、心率及乳酸水平。避免過量輸液加重肺水腫，每日液體入量應(yīng)控制在1500-2000ml，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）及尿量（目標(biāo)>0.5ml/kg/h）。限制性補(bǔ)液策略早期啟動(dòng)鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)，選擇高蛋白、低碳水化合物配方（如糖尿病專用型），減少CO?產(chǎn)生并維持正氮平衡。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先原則重點(diǎn)糾正低鉀、低磷及低鎂血癥，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充維生素B1、硒等以支持呼吸肌功能及抗氧化防御系統(tǒng)。電解質(zhì)與微量元素補(bǔ)充液體平衡與營(yíng)養(yǎng)支持05動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整生命體征監(jiān)測(cè)頻率每15-30分鐘監(jiān)測(cè)一次呼吸頻率及血氧飽和度，若出現(xiàn)呼吸急促（＞30次/分）或SpO?＜90%，需立即調(diào)整氧療方案并評(píng)估氣道狀態(tài)。呼吸頻率與血氧飽和度每小時(shí)記錄心率和血壓變化，持續(xù)心動(dòng)過速（＞120次/分）或低血壓（收縮壓＜90mmHg）提示病情惡化，需警惕呼吸衰竭或循環(huán)功能障礙。心率與血壓每1-2小時(shí)評(píng)估患者意識(shí)清晰度及是否出現(xiàn)三凹征、鼻翼扇動(dòng)等輔助呼吸肌代償表現(xiàn)，這些是判斷呼吸肌疲勞的重要指標(biāo)。意識(shí)狀態(tài)與輔助呼吸肌活動(dòng)治療響應(yīng)評(píng)估指標(biāo)癥狀緩解程度通過患者主訴（如胸悶、喘息減輕）及肺部聽診（哮鳴音減少）判斷支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素的療效，若1-2小時(shí)內(nèi)無改善需升級(jí)治療。血?dú)夥治鼋Y(jié)果定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，若PaCO?＞45mmHg伴pH＜7.35，提示呼吸性酸中毒，需調(diào)整通氣策略或轉(zhuǎn)入ICU。肺功能動(dòng)態(tài)變化通過床旁峰流速儀（PEF）監(jiān)測(cè)呼氣峰流速值，若PEF占預(yù)計(jì)值百分比＜50%或較基線下降＞30%，提示需加強(qiáng)抗炎治療或考慮機(jī)械通氣。轉(zhuǎn)入ICU的標(biāo)準(zhǔn)頑固性低氧血癥經(jīng)高流量氧療或無創(chuàng)通氣后仍無法維持SpO?＞90%，或需FiO?＞60%才能維持氧合，表明存在嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)。呼吸肌衰竭征象合并休克、嚴(yán)重心律失?；蚣毙阅I損傷（尿量＜0.5ml/kg/h），需ICU多學(xué)科團(tuán)隊(duì)支持治療。出現(xiàn)意識(shí)模糊、呼吸節(jié)律不規(guī)則或矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)，提示呼吸中樞抑制或膈肌疲勞，需緊急氣管插管。多器官功能障礙06穩(wěn)定期過渡管理患者需連續(xù)3個(gè)月無夜間憋醒、日間癥狀≤2次/周，且無急性發(fā)作史，肺功能（FEV1或PEF）達(dá)個(gè)人最佳值80%以上，方可考慮降階梯。癥狀穩(wěn)定評(píng)估優(yōu)先減少口服激素劑量，每4周遞減原劑量25%-50%；吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）需維持最低有效劑量，聯(lián)合LABA者可先停LABA，再調(diào)整ICS。藥物減量原則降階梯期間需監(jiān)測(cè)呼出氣一氧化氮（FeNO）、痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，若指標(biāo)升高或癥狀反復(fù)，需立即恢復(fù)原治療方案。風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)降階梯治療時(shí)機(jī)臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)需演示定量吸入器（MDI）、干粉吸入器（DPI）操作步驟，強(qiáng)調(diào)控制器藥物（如布地奈德）需每日使用，緩解劑（如沙丁胺醇）僅限急性癥狀時(shí)使用。用藥依從性教育急性發(fā)作識(shí)別與應(yīng)對(duì)指導(dǎo)患者記錄哮喘日記，識(shí)別峰值流速下降≥15%或癥狀加重征兆，并制定包含口服激素（如潑尼松）的應(yīng)急方案?；颊吆粑l率<20次/分，血氧飽和度≥92%（未吸氧），無輔助呼吸肌參與呼吸，PEF變異率<20%，且能正確使用吸入裝置。出院標(biāo)準(zhǔn)與用藥