頭部外傷急診處理流程演講人：日期:目錄CATALOGUE02生命體征穩(wěn)定03頭部損傷評估04診斷與影像檢查05緊急處理措施06后續(xù)管理與轉診01初步評估與分類01初步評估與分類PART現場快速評估要點氣道與呼吸評估立即檢查患者氣道是否通暢，觀察胸廓起伏和呼吸頻率，排除窒息或呼吸衰竭風險，必要時進行人工氣道建立或輔助通氣。循環(huán)功能判斷快速觸診頸動脈或橈動脈搏動，觀察皮膚顏色及毛細血管充盈時間，評估是否存在休克或大出血等危及生命的循環(huán)問題。神經系統(tǒng)篩查通過簡單指令（如睜眼、抬手）測試患者反應，觀察瞳孔大小及對光反射，初步判斷是否存在顱內壓增高或腦疝征象。外傷部位檢查重點檢查頭部有無開放性傷口、凹陷性骨折或活動性出血，同時排查頸椎穩(wěn)定性，避免二次損傷。意識狀態(tài)檢查步驟格拉斯哥昏迷評分（GCS）應用系統(tǒng)評估睜眼反應（1-4分）、語言反應（1-5分）和運動反應（1-6分），總分3-15分，用于量化意識障礙程度并指導后續(xù)處理。01定向力測試詢問患者姓名、地點及當前情境，判斷是否存在時間、空間或人物定向障礙，提示腦功能受損范圍。02疼痛刺激反應觀察對無自主反應患者施加疼痛刺激（如壓眶上神經），觀察肢體躲避動作或去大腦/去皮質強直等病理反射。03記憶功能評估通過詢問受傷前后事件細節(jié)，鑒別逆行性或順行性遺忘，輔助判斷腦震蕩或彌漫性軸索損傷可能性。04損傷嚴重度分級標準輕度頭部外傷標準GCS評分13-15分，無意識喪失或短暫（<5分鐘）意識喪失，影像學檢查無顱內血腫或腦挫裂傷，需密切觀察24小時神經系統(tǒng)變化。01中度頭部外傷標準GCS評分9-12分，意識喪失持續(xù)5分鐘至6小時，可能伴隨局灶性神經體征（如偏癱），CT顯示腦水腫或小型血腫，需住院監(jiān)測及干預。重度頭部外傷標準GCS評分3-8分，長時間昏迷（>6小時），瞳孔異?；蛏w征不穩(wěn)定，CT顯示大面積血腫、腦疝或彌漫性損傷，需緊急手術或ICU支持治療。特殊類型損傷識別包括硬膜外血腫（中間清醒期典型）、硬膜下血腫（慢性進展性癥狀）及腦干損傷（呼吸循環(huán)紊亂），需針對性制定處理方案。02030402生命體征穩(wěn)定PART氣道管理基本技巧頭頸體位調整確?；颊哳^部處于中立位，避免頸部過度屈曲或伸展，必要時使用頸托固定以維持氣道通暢。若存在嘔吐風險，需將頭偏向一側防止誤吸。清除氣道異物使用吸引器或手指清除口腔、鼻腔內的血液、分泌物或異物，操作時注意避免造成二次損傷。對于深度昏迷患者，可考慮插入口咽通氣道或鼻咽通氣道輔助通氣。高級氣道建立若患者出現嚴重氣道梗阻或呼吸衰竭，需迅速進行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺，確保氧合充足并防止腦缺氧。氧療策略密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及胸廓運動，若出現呼吸暫停或嚴重不規(guī)則呼吸（如潮式呼吸），需立即啟動人工通氣支持。呼吸頻率監(jiān)測血氣分析指導動態(tài)監(jiān)測動脈血氣指標（如PaO2、PaCO2、pH值），調整通氣參數以糾正低氧血癥或高碳酸血癥，避免繼發(fā)性腦損傷。根據血氧飽和度監(jiān)測結果選擇鼻導管、面罩或高流量氧療設備，維持SpO2≥94%。對于急性呼吸窘迫患者，需采用無創(chuàng)正壓通氣（如BiPAP）或機械通氣支持。呼吸支持干預措施循環(huán)維持處理方法血管活性藥物應用對于頑固性低血壓，需靜脈泵注多巴胺、去甲腎上腺素等藥物維持灌注壓，同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）指導補液量。容量復蘇策略根據血壓、心率及尿量評估循環(huán)狀態(tài)，首選等滲晶體液（如生理鹽水）進行初始復蘇，嚴重失血者可輸注血漿代用品或血液制品?？焖俳㈧o脈通路優(yōu)先選擇大靜脈（如肘正中靜脈、頸外靜脈）置管，保證輸液和給藥速度。必要時行骨髓腔穿刺輸液，尤其在兒童或外周靜脈塌陷時。03頭部損傷評估PART神經系統(tǒng)檢查項目通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）量化患者意識水平，包括睜眼反應、語言反應和運動反應三個維度，動態(tài)監(jiān)測病情變化。意識狀態(tài)評估評估四肢肌力、肌張力及病理反射（如巴賓斯基征），判斷是否存在運動神經元損傷或脊髓壓迫。肢體運動功能檢查觀察雙側瞳孔大小、對稱性及對光反射靈敏度，異常提示可能存在腦干受壓或顱內出血。瞳孔反射測試010302測試痛覺、觸覺和溫度覺的分布情況，輔助定位神經損傷范圍及程度。感覺系統(tǒng)篩查04眶周淤血伴結膜下出血提示前顱窩骨折，后耳乳突區(qū)淤血（巴特爾征）提示中顱窩骨折。巴特爾征或熊貓眼征開放性骨折常伴隨頭皮裂傷及肉眼可見的骨碎片，閉合性骨折可能通過觸診發(fā)現局部凹陷?？捎|及的骨凹陷或畸形01020304耳鼻漏出清亮液體（腦脊液鼻漏或耳漏）提示顱底骨折，需警惕逆行性感染風險。腦脊液漏征象顱骨骨折合并硬腦膜動脈損傷時，可能聽到與脈搏同步的血管雜音。聽診聞及雜音顱骨骨折識別標志顱內壓增高預警征象庫欣三聯征表現為高血壓伴心動過緩、呼吸不規(guī)則，是晚期顱內壓增高的典型特征，提示腦疝風險。進行性意識障礙從嗜睡發(fā)展為昏迷，伴隨GCS評分持續(xù)下降，反映腦組織灌注不足。嘔吐與頭痛加劇噴射性嘔吐及難以緩解的劇烈頭痛，可能由顱內壓升高刺激嘔吐中樞所致。視乳頭水腫眼底檢查發(fā)現視盤邊界模糊、靜脈迂曲，提示慢性顱內壓增高，需緊急影像學確認病因。04診斷與影像檢查PARTCT掃描應用指征高風險顱腦損傷征象患者出現意識障礙（GCS評分≤13）、持續(xù)頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作或局灶性神經功能缺損（如肢體無力、言語障礙）時，需立即行頭顱CT掃描以排除顱內出血、腦挫裂傷或顱骨骨折。顱底骨折臨床證據如熊貓眼征、Battle征（乳突區(qū)瘀斑）、腦脊液鼻漏或耳漏，提示可能存在顱底骨折，需通過CT明確骨折范圍及是否合并腦膜損傷。外傷后凝血功能障礙或抗凝治療史此類患者即使輕微頭部外傷也可能引發(fā)遲發(fā)性顱內出血，需早期CT篩查并動態(tài)復查監(jiān)測病情變化。兒童及老年特殊人群兒童因顱骨彈性高、老年因腦萎縮，臨床表現可能不典型，但潛在損傷風險高，需放寬CT指征以避免漏診。當患者無神經系統(tǒng)癥狀且創(chuàng)傷局限于頭皮時，X-ray可快速排除開放性顱骨骨折或異物殘留，適合基層醫(yī)療機構初步篩查。X-ray檢查適用場景單純頭皮裂傷或淺表血腫評估對于疑似鼻骨、顴弓或下頜骨骨折的患者，X-ray能提供低成本、快速的骨性結構評估，但復雜骨折仍需CT三維重建確診。頜面部骨折初步診斷在資源有限情況下，頸椎側位X-ray可觀察椎體序列及明顯骨折，但敏感度低于CT，現多用于非急性期隨訪。頸椎初步篩查（已逐步被CT替代）緊急實驗室檢測項目血常規(guī)及凝血功能檢測血紅蛋白水平評估失血程度，血小板計數及PT/APTT篩查凝血異常，指導輸血或逆轉抗凝治療（如使用維生素K拮抗華法林）。血生化（電解質、血糖、腎功能）頭部外傷可能引發(fā)應激性高血糖或電解質紊亂（如低鈉血癥），尤其適用于昏迷患者或合并多系統(tǒng)損傷者。動脈血氣分析監(jiān)測PaO?、PaCO?及乳酸水平，評估腦缺氧風險及酸中毒程度，對需機械通氣的重型顱腦損傷患者至關重要。毒理學篩查針對意識不清且外傷原因不明者，檢測酒精、藥物或毒物濃度以鑒別是否合并中毒性腦病。05緊急處理措施PART出血控制技術要點止血材料應用對深部或滲血性傷口可選用可吸收止血明膠、纖維蛋白膠等生物材料，必要時配合繃帶加壓包扎，避免局部缺血并發(fā)癥。動脈止血點按壓針對嚴重出血，需定位顳淺動脈或枕動脈等近端血管壓迫點，結合抬高傷肢以減少血流量，同時為后續(xù)縫合或介入治療爭取時間。直接壓迫止血法使用無菌紗布或清潔敷料緊貼傷口持續(xù)加壓，避免頻繁揭開觀察，壓迫時間需足夠長以確保凝血機制啟動。若血液滲透敷料，應疊加新敷料而非更換。腦疝預防策略體位管理保持患者頭頸部中線位，抬高床頭30°以降低顱內靜脈壓，避免屈頸或側旋動作加重腦組織移位風險。滲透性脫水劑使用靜脈輸注20%甘露醇或高滲鹽水，通過提高血漿滲透壓減輕腦水腫，需監(jiān)測電解質平衡及腎功能指標。通氣優(yōu)化通過高流量氧療或機械通氣維持血氧飽和度>95%，控制PaCO?在30-35mmHg以誘導適度腦血管收縮，減少顱內血容量。藥物干預選用原則鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜選擇優(yōu)先選用短效阿片類藥物（如芬太尼）聯合低劑量右美托咪定，避免巴比妥類等可能抑制呼吸中樞的藥物，需持續(xù)監(jiān)測疼痛評分及鎮(zhèn)靜深度。抗癲癇prophylaxis對開放性顱骨骨折或腦實質損傷患者，早期靜脈給予左乙拉西坦或丙戊酸鈉，預防外傷后癲癇發(fā)作，注意藥物相互作用及肝酶監(jiān)測?？股馗采w指征僅適用于存在污染傷口、顱底骨折伴腦脊液漏等情況，首選三代頭孢菌素（如頭孢曲松）聯合甲硝唑，覆蓋常見需氧及厭氧菌譜。06后續(xù)管理與轉診PART生命體征動態(tài)監(jiān)測神經系統(tǒng)評估分級持續(xù)監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度及瞳孔變化，每15-30分鐘記錄一次，重點關注顱內壓升高跡象（如血壓升高、心率減慢）。采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）每小時評估一次，記錄意識狀態(tài)、肢體活動及語言反應，若GCS下降≥2分需立即啟動應急處理。觀察監(jiān)護流程標準影像學復查指征對于初始CT顯示腦挫裂傷或蛛網膜下腔出血的患者，需在6-12小時內復查頭顱CT，觀察血腫擴大或腦水腫進展。并發(fā)癥預防措施抬高床頭30°以降低顱內壓，避免劇烈咳嗽或嘔吐，必要時使用鎮(zhèn)靜劑或脫水藥物。兒童及老年特殊人群嬰幼兒囟門膨出或老年患者合并慢性抗凝治療時，即使癥狀輕微也需?？平槿?，評估潛在風險。神經外科急會診指征當患者出現進行性意識障礙、單側瞳孔散大、GCS≤8分或CT顯示硬膜外/下血腫厚度＞1cm時，需立即聯系神經外科團隊。多學科聯合評估需求合并頜面部骨折、頸椎損傷或胸腹外傷者，需同步邀請口腔外科、骨科及普外科會診，制定綜合治療方案。?？茣\時機判斷轉院操作規(guī)范指導轉運前穩(wěn)定化處理確保氣道通暢（必要時氣管插管）、建立兩條靜脈通路，攜帶