危重患者從頭到腳評(píng)估演講人：日期:目錄CATALOGUE02呼吸系統(tǒng)評(píng)估03心血管系統(tǒng)評(píng)估04腹部與消化評(píng)估05泌尿與代謝評(píng)估06皮膚與末梢循環(huán)01頭部與神經(jīng)評(píng)估01頭部與神經(jīng)評(píng)估PART動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)意義反復(fù)評(píng)估GCS分?jǐn)?shù)變化可早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或腦疝風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)調(diào)整治療方案。意識(shí)水平分級(jí)通過觀察患者對(duì)語言、觸覺及疼痛刺激的反應(yīng)，評(píng)估其清醒程度（如嗜睡、昏睡、昏迷），結(jié)合GCS評(píng)分量化意識(shí)障礙嚴(yán)重程度。GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括睜眼反應(yīng)（1-4分）、語言反應(yīng)（1-5分）、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（1-6分），總分3-15分，≤8分提示重度腦損傷需緊急干預(yù)。意識(shí)狀態(tài)與GCS評(píng)分瞳孔大小與光反射單側(cè)瞳孔散大固定常見于同側(cè)顳葉鉤回疝，雙側(cè)散大可能為嚴(yán)重缺氧或腦死亡征象。不對(duì)稱性分析藥物干擾鑒別阿片類藥物導(dǎo)致針尖樣瞳孔，抗膽堿能藥物引起散大，需結(jié)合病史排除藥源性影響。測(cè)量雙側(cè)瞳孔直徑（正常2-4mm），直接與間接對(duì)光反射異常提示動(dòng)眼神經(jīng)損傷或腦干病變。瞳孔反應(yīng)與對(duì)稱性評(píng)估角膜反射（三叉神經(jīng)-面神經(jīng)通路）、咽反射（舌咽-迷走神經(jīng)）及咳嗽反射，判斷腦干功能完整性。腦干反射測(cè)試觀察眼球位置、自發(fā)運(yùn)動(dòng)及眼震，測(cè)試眼外肌功能（動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)），異常提示腦干或顱底病變。眼球運(yùn)動(dòng)檢查通過閉眼、鼓腮、伸舌動(dòng)作評(píng)估周圍性/中樞性面癱及舌肌萎縮，定位病變至核上或核下水平。面神經(jīng)與舌下神經(jīng)顱神經(jīng)功能篩查02呼吸系統(tǒng)評(píng)估PART呼吸頻率與模式觀察呼吸頻率異常判斷通過持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸次數(shù)，識(shí)別呼吸過速（＞20次/分）或呼吸過緩（＜12次/分），結(jié)合胸廓起伏幅度評(píng)估是否存在代償性呼吸模式（如Kussmaul呼吸）。呼吸節(jié)律分析觀察是否存在潮式呼吸（Cheyne-Stokes）、長(zhǎng)吸式呼吸等異常節(jié)律，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)或代謝性紊亂（如腦損傷、酸中毒）。輔助呼吸肌參與評(píng)估頸部和肋間肌是否代償性收縮，提示氣道梗阻或呼吸肌疲勞，需緊急干預(yù)以避免呼吸衰竭。氧合指標(biāo)監(jiān)測(cè)（SpO?/血?dú)猓┤樗崴疥P(guān)聯(lián)高乳酸血癥（＞2mmol/L）可能提示組織缺氧，需與氧合指標(biāo)結(jié)合分析，指導(dǎo)液體復(fù)蘇或機(jī)械通氣策略調(diào)整。動(dòng)脈血?dú)夥治鐾ㄟ^PaO?、PaCO?、pH等參數(shù)評(píng)估通氣與換氣功能，識(shí)別Ⅰ型/Ⅱ型呼吸衰竭，并計(jì)算肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO?）以鑒別肺內(nèi)分流或彌散障礙。SpO?動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測(cè)可實(shí)時(shí)反映氧合狀態(tài)，但需注意外周循環(huán)障礙、指甲油等因素對(duì)數(shù)據(jù)的干擾，數(shù)值低于90%需結(jié)合臨床判斷。濕啰音（心源性/非心源性肺水腫）、干啰音（支氣管痙攣）、哮鳴音（氣道狹窄）的定位與性質(zhì)判斷，輔助診斷肺炎、COPD急性加重等。肺部聽診與通氣質(zhì)量異常呼吸音鑒別對(duì)比雙側(cè)呼吸音強(qiáng)度差異，單側(cè)減弱可能提示氣胸、胸腔積液或肺不張，需結(jié)合叩診和影像學(xué)確認(rèn)。通氣對(duì)稱性評(píng)估觀察人機(jī)同步性、氣道壓力波動(dòng)及潮氣量達(dá)標(biāo)情況，排查呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（如氣壓傷、容積傷）。機(jī)械通氣患者評(píng)估03心血管系統(tǒng)評(píng)估PART心率/心律與血壓動(dòng)態(tài)010203心率變異性分析通過持續(xù)心電監(jiān)測(cè)評(píng)估自主神經(jīng)功能，心率變異性降低提示交感神經(jīng)張力增高或迷走神經(jīng)功能受損，常見于嚴(yán)重感染或心功能不全。心律失常類型識(shí)別需區(qū)分竇性心動(dòng)過速、房顫、室性早搏等，持續(xù)性室速或室顫需立即電復(fù)律，而房顫需評(píng)估抗凝指征及血流動(dòng)力學(xué)影響。血壓動(dòng)態(tài)趨勢(shì)解讀結(jié)合有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，分析收縮壓、舒張壓及脈壓差變化，脈壓差增大可能提示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，而持續(xù)低脈壓需警惕心包填塞。遠(yuǎn)端肢體冰冷伴近端溫暖提示心源性休克，而全身均勻低溫可能為膿毒癥晚期表現(xiàn)。四肢溫度梯度評(píng)估正常值為5-12cmH?O，a波消失提示房顫，v波增高見于三尖瓣反流，持續(xù)升高需排除右心衰竭或容量過負(fù)荷。中心靜脈壓波形分析按壓甲床后超過2秒恢復(fù)提示末梢循環(huán)障礙，可能與低血容量、心輸出量不足或外周血管收縮相關(guān)。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間測(cè)定末梢灌注與中心靜脈壓病理性心音鑒別收縮期噴射樣雜音在主動(dòng)脈瓣區(qū)最響可能為主動(dòng)脈狹窄，全收縮期吹風(fēng)樣雜音伴腋下傳導(dǎo)提示二尖瓣反流。心臟雜音定位與分級(jí)ECG缺血性改變識(shí)別ST段抬高≥1mm（肢導(dǎo)聯(lián)）或≥2mm（胸導(dǎo)聯(lián)）提示急性心肌梗死，新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯需按STEMI處理，T波深倒置可能為Wellens綜合征。S3奔馬律提示左室舒張末壓增高，S4奔馬律見于心室順應(yīng)性下降，機(jī)械瓣膜咔嗒音消失需警惕血栓形成。心音聽診與ECG特征04腹部與消化評(píng)估PART腸鳴音與腹部觸診特殊體征鑒別Murphy征陽性考慮膽囊炎，Rovsing征提示闌尾炎，叩診鼓音可能為腸脹氣或游離氣體。腹部觸診手法采用淺觸診與深觸診結(jié)合，評(píng)估壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)反應(yīng)，注意肝脾腫大、腫塊或異常搏動(dòng)，板狀腹提示急腹癥需緊急干預(yù)。腸鳴音聽診技巧使用聽診器在四個(gè)象限系統(tǒng)聽診，正常頻率為每分鐘5-34次，亢進(jìn)提示腸梗阻或炎癥，減弱或消失需警惕腸麻痹或缺血性腸病。胃管引流物性質(zhì)觀察引流液顏色分析清亮無色為正常胃液，咖啡渣樣提示上消化道出血，膽汁樣液體可能為十二指腸反流，血性液體需排查應(yīng)激性潰瘍或創(chuàng)傷。氣味與黏稠度評(píng)估酸腐味常見于胃液滯留，糞臭味警惕腸瘺，黏稠分泌物可能提示感染或消化道分泌物異常。引流液量監(jiān)測(cè)每小時(shí)記錄引流量，超過200ml/h需警惕胃潴留或幽門梗阻，突然減少可能為管道堵塞或位置異常。排泄功能與腹部張力排便模式評(píng)估記錄排便頻率、性狀（布里斯托分型），水樣便考慮感染性腹瀉，陶土色便提示膽道梗阻，黑便需排查上消化道出血。腹部張力分級(jí)軟（正常）、韌（輕度腹脹）、硬（顯著腹脹伴壓痛），高張力腹圍增加需監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓以防腹腔間隔室綜合征。尿量及性質(zhì)觀察每小時(shí)尿量低于30ml提示腎功能受損，血尿可能為泌尿系損傷，膿尿需考慮感染，監(jiān)測(cè)尿比重評(píng)估水合狀態(tài)。05泌尿與代謝評(píng)估PART尿量監(jiān)測(cè)與尿液性質(zhì)每小時(shí)尿量是評(píng)估腎臟灌注的重要指標(biāo)，少尿（<0.5ml/kg/h）可能提示腎前性、腎性或腎后性因素，需結(jié)合臨床判斷病因并及時(shí)干預(yù)。尿量變化分析血尿可能源于泌尿系統(tǒng)損傷或凝血功能障礙；渾濁尿需警惕尿路感染；泡沫尿提示蛋白尿，可能與腎小球疾病相關(guān)。尿液顏色與性狀觀察尿比重增高常見于脫水或腎前性氮質(zhì)血癥，降低則見于腎小管功能損害；滲透壓檢測(cè)可區(qū)分腎性與非腎性少尿。尿比重與滲透壓檢測(cè)血鉀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)高鉀血癥（>5.5mmol/L）可導(dǎo)致致命性心律失常，需緊急處理；低鉀血癥（<3.5mmol/L）可能引發(fā)肌無力或腸麻痹，需糾正原發(fā)病并補(bǔ)鉀。血鈉與水平衡評(píng)估低鈉血癥需區(qū)分稀釋性與缺鈉性，高鈉血癥多與脫水或中樞性尿崩癥相關(guān)；同時(shí)需結(jié)合中心靜脈壓評(píng)估容量狀態(tài)。腎功能標(biāo)志物分析血肌酐和尿素氮升高提示腎功能受損，需計(jì)算eGFR評(píng)估腎小球?yàn)V過率；胱抑素C對(duì)早期腎損傷更敏感。電解質(zhì)及腎功能指標(biāo)導(dǎo)管通暢與感染征象導(dǎo)尿管堵塞識(shí)別突然無尿需排查導(dǎo)管折疊、血塊堵塞或位置異常，必要時(shí)沖洗或更換導(dǎo)管；定期沖洗可預(yù)防結(jié)晶沉積。感染相關(guān)癥狀監(jiān)測(cè)發(fā)熱、尿液渾濁或膿性分泌物提示導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染（CAUTI），需留取尿培養(yǎng)并經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素。導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范嚴(yán)格無菌操作置管，每日評(píng)估導(dǎo)管必要性；保持集尿袋低于膀胱水平，避免反流；盡早拔管以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。06皮膚與末梢循環(huán)PART壓瘡風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域檢查需系統(tǒng)性檢查骶尾部、足跟、肘部等骨突部位皮膚完整性，觀察是否存在發(fā)紅、破損或組織缺血表現(xiàn)，高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)使用Braden量表進(jìn)行評(píng)分。骨突部位重點(diǎn)評(píng)估長(zhǎng)期受壓區(qū)域監(jiān)測(cè)醫(yī)療器械相關(guān)損傷排查對(duì)于臥床或坐輪椅患者，需定期檢查肩胛骨、枕部、坐骨結(jié)節(jié)等區(qū)域，結(jié)合翻身護(hù)理和減壓墊使用預(yù)防壓瘡形成。檢查氧氣管、導(dǎo)尿管、呼吸面罩等器械接觸部位是否因摩擦或壓迫導(dǎo)致皮膚損傷，調(diào)整固定方式并加強(qiáng)局部保護(hù)。123肢體溫度與水腫評(píng)估雙側(cè)對(duì)稱性對(duì)比通過觸診比較雙側(cè)肢體溫度差異，若出現(xiàn)單側(cè)皮溫降低伴蒼白或發(fā)紺，需警惕動(dòng)脈栓塞或低灌注狀態(tài)。凹陷性水腫分級(jí)按壓脛前、足背等部位評(píng)估水腫程度，記錄凹陷深度及回彈時(shí)間，結(jié)合血清白蛋白水平判斷營(yíng)養(yǎng)或循環(huán)衰竭風(fēng)險(xiǎn)。毛細(xì)血管再充盈測(cè)試按壓甲床后觀察顏色恢復(fù)時(shí)間，超過2秒提示末梢循環(huán)障礙，可能為休克或心功能不全早期征象。