內(nèi)科危重病情護理指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02基礎(chǔ)生命支持技術(shù)03?？谱o理核心要點04危重用藥監(jiān)護規(guī)范05并發(fā)癥預防措施06人文關(guān)懷與溝通01病情評估與監(jiān)測01病情評估與監(jiān)測PART生命體征動態(tài)觀察體溫監(jiān)測與異常分析持續(xù)監(jiān)測核心體溫變化，識別高熱或低體溫狀態(tài)，結(jié)合血常規(guī)和炎癥指標判斷感染性發(fā)熱或非感染性因素導致的體溫異常。循環(huán)系統(tǒng)評估通過動脈血壓、中心靜脈壓及毛細血管再充盈時間綜合評估組織灌注，關(guān)注脈壓差變化對心輸出量的提示作用。呼吸功能深度監(jiān)測除呼吸頻率外，需觀察胸廓運動對稱性、SpO?與血氣分析的動態(tài)關(guān)聯(lián)，識別早期呼吸肌疲勞征象。神經(jīng)系統(tǒng)快速篩查采用GCS評分量化意識狀態(tài)，同步觀察瞳孔對光反射及病理征，警惕腦疝前驅(qū)癥狀。危重癥早期預警指標乳酸代謝動態(tài)追蹤凝血功能崩塌征兆氧合指數(shù)惡化預警腎臟損傷生物標志物動脈血乳酸＞2mmol/L提示組織低灌注，每2小時復測評估復蘇效果，持續(xù)升高需考慮微循環(huán)障礙。PaO?/FiO?≤300時啟動呼吸支持預案，結(jié)合肺部影像學鑒別ARDS與心源性肺水腫。血小板進行性下降伴D-二聚體飆升時，需立即啟動DIC篩查并備好凝血因子制劑。尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時以上，且NGAL升高提示急性腎小管壞死風險。根據(jù)NT-proBNP水平和床旁超聲評估EF值，區(qū)分心源性休克與分布性休克的治療路徑。監(jiān)測膽紅素每日上升幅度＞50μmol/L伴凝血酶原活動度＜40%，提示需人工肝支持準備。通過胃殘留量監(jiān)測、腹內(nèi)壓測量及降鈣素原水平，預判腸道菌群移位風險。隨機血糖＞20mmol/L伴酮癥時，需同步檢測血滲透壓以明確高滲狀態(tài)是否存在。多器官功能評估要點心功能分級與干預肝衰竭預警體系胃腸功能屏障評估內(nèi)分泌代謝危象識別02基礎(chǔ)生命支持技術(shù)PART掌握經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管的適應癥與禁忌癥，熟練使用喉鏡與導絲輔助插管，確保導管位置正確并通過聽診確認雙肺通氣。氣管插管技術(shù)在插管困難時選擇喉罩或聯(lián)合導管，快速建立通氣通道并監(jiān)測氣道壓力，避免胃內(nèi)容物反流導致誤吸。聲門上氣道裝置應用針對完全性上氣道梗阻患者，緊急實施環(huán)甲膜穿刺或外科切開術(shù)，確保氧合并連接高頻噴射通氣設備。環(huán)甲膜穿刺與切開高級氣道管理策略優(yōu)先選擇中心靜脈置管（如頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈），保證快速輸液及血管活性藥物輸注，同時監(jiān)測中心靜脈壓指導容量管理。循環(huán)支持操作規(guī)范靜脈通路建立通過橈動脈或股動脈置管實現(xiàn)連續(xù)血壓監(jiān)測，動態(tài)分析波形變化以評估心輸出量及外周血管阻力。動脈血壓監(jiān)測對難治性休克患者早期評估ECMO適應癥，協(xié)調(diào)多學科團隊完成管路置入與抗凝管理。體外膜肺氧合（ECMO）預判心肺復蘇進階流程高質(zhì)量胸外按壓強調(diào)按壓深度（5-6cm）、頻率（100-120次/分）及充分回彈，使用反饋裝置優(yōu)化按壓效果并減少中斷時間。復蘇后管理自主循環(huán)恢復后立即啟動目標體溫管理（TTM），維持腦氧供需平衡并預防繼發(fā)性多器官功能障礙。在第三輪CPR后給予腎上腺素靜脈推注，室顫或無脈性室速患者同步進行電除顫（能量選擇200J-360J）。藥物應用時機03?？谱o理核心要點PART呼吸衰竭機械通氣護理氣道管理與濕化確保氣管插管或氣管切開管路通暢，定時吸痰并維持氣道濕化（濕度60%-70%），防止痰痂形成；使用加熱濕化器或人工鼻優(yōu)化氣體交換效率。通氣參數(shù)監(jiān)測與調(diào)整密切觀察潮氣量、呼氣末正壓（PEEP）、氧濃度（FiO?）等參數(shù)，根據(jù)血氣分析結(jié)果動態(tài)調(diào)整，避免氣壓傷或氧中毒；對ARDS患者采用肺保護性通氣策略。鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理評估患者RASS評分，合理使用右美托咪定或丙泊酚等藥物，減少人機對抗；同步實施每日喚醒計劃，縮短機械通氣時間。并發(fā)癥預防定期檢查氣囊壓力（25-30cmH?O），預防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）；抬高床頭30°-45°，結(jié)合口腔護理和聲門下吸引降低感染風險。心源性休克循環(huán)管理血流動力學監(jiān)測通過Swan-Ganz導管或PiCCO技術(shù)持續(xù)監(jiān)測心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）及混合靜脈血氧飽和度（SvO?），指導血管活性藥物（如多巴胺、去甲腎上腺素）的精準滴定。01容量狀態(tài)評估結(jié)合中心靜脈壓（CVP）、肺毛細血管楔壓（PCWP）及床旁超聲評估容量反應性，限制液體過負荷；對利尿劑抵抗者考慮超濾治療。器官灌注優(yōu)化維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，通過乳酸清除率及尿量（>0.5ml/kg/h）評估組織灌注；必要時使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或ECMO支持。病因針對性干預急性心肌梗死患者需緊急血運重建（PCI/CABG），心肌炎患者應用免疫調(diào)節(jié)治療，同時糾正電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）。020304急性腎損傷液體管控每小時記錄尿量、引流量及靜脈輸入量，使用電子秤監(jiān)測體重變化，目標為每日負平衡300-500ml（CRRT患者除外）。出入量精準記錄優(yōu)選平衡晶體液（如乳酸林格液）擴容，限制生理鹽水以減少高氯性酸中毒；避免羥乙基淀粉等腎毒性膠體。停用NSAIDs、造影劑及氨基糖苷類藥物；控制血糖（目標6-8mmol/L）及血壓（MAP≥75mmHg），延緩腎功能惡化。液體類型選擇對容量過負荷者靜脈推注呋塞米（1-5mg/kg），聯(lián)合托伐普坦治療低鈉血癥；監(jiān)測利尿劑抵抗時改用CRRT。利尿劑合理應用01020403腎毒性因素規(guī)避04危重用藥監(jiān)護規(guī)范PART血管活性藥物輸注管理精確劑量控制血管活性藥物（如多巴胺、去甲腎上腺素）需通過輸液泵精確調(diào)控輸注速率，避免劑量波動導致血壓劇烈變化，同時需定期校準設備確保準確性。動態(tài)血流動力學監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測患者心率、血壓、中心靜脈壓等指標，根據(jù)實時數(shù)據(jù)調(diào)整藥物劑量，確保組織灌注與器官功能穩(wěn)定。導管通路維護選擇中心靜脈通路輸注高濃度血管活性藥物，避免外周靜脈使用導致局部組織壞死，每日評估導管位置及通暢性。不良反應預警密切觀察心律失常、外周血管收縮等藥物副作用，備好拮抗劑（如酚妥拉明）以應對緊急情況。聯(lián)合阿片類藥物（如芬太尼）與非藥物干預（如體位調(diào)整），降低單一藥物劑量依賴性，減少腸梗阻等并發(fā)癥風險。多模式鎮(zhèn)痛策略在血流動力學穩(wěn)定前提下實施每日中斷鎮(zhèn)靜，評估神經(jīng)功能并調(diào)整用藥方案，縮短機械通氣時間。每日喚醒計劃01020304采用RASS或SAS量表定期評估患者鎮(zhèn)靜深度，避免過度鎮(zhèn)靜引發(fā)呼吸抑制或鎮(zhèn)靜不足導致躁動加重病情。個體化評估工具應用肝腎功能不全患者需調(diào)整咪達唑侖等藥物劑量，通過血藥濃度檢測避免蓄積中毒。藥物代謝監(jiān)測鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度調(diào)控病原學導向治療治療藥物濃度監(jiān)測在經(jīng)驗性用藥前完成血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等標本采集，根據(jù)藥敏結(jié)果及時降階梯或更換窄譜抗生素，減少耐藥菌產(chǎn)生。對萬古霉素、氨基糖苷類等抗生素開展峰谷濃度檢測，優(yōu)化給藥間隔與劑量，確保療效同時降低腎毒性風險?？股睾侠硎褂帽O(jiān)測聯(lián)合用藥指征把控僅在多重耐藥菌感染或膿毒癥休克等情況下考慮聯(lián)合用藥，避免無指征聯(lián)用導致菌群失調(diào)及二重感染。微生物學復查流程在療程中期及結(jié)束后重復病原學檢查，確認感染清除情況，指導停藥決策并預防復發(fā)。05并發(fā)癥預防措施PART風險評估與分層管理對臥床患者實施被動關(guān)節(jié)活動訓練，每2小時協(xié)助翻身一次；病情允許時鼓勵患者進行踝泵運動及床邊坐起，促進下肢靜脈回流，減少血液淤滯風險。早期活動與體位管理多學科協(xié)作監(jiān)測聯(lián)合護理、康復、藥劑團隊定期評估預防措施有效性，監(jiān)測凝血功能、肢體腫脹及疼痛癥狀，及時調(diào)整抗凝方案并記錄異常指標。采用標準化評估工具（如Caprini評分）對所有住院患者進行靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險篩查，根據(jù)低、中、高風險等級制定個體化預防方案，包括機械預防（彈力襪、間歇充氣加壓裝置）和藥物預防（低分子肝素、華法林）。VTE預防執(zhí)行標準使用Braden量表每日評估患者壓瘡風險，對高風險區(qū)域（骶尾部、足跟）采用透明敷料或泡沫敷料保護；對已出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡（紅斑未破潰）的患者，使用水膠體敷料減壓并加強翻身頻率。壓力性損傷防護流程皮膚評估與分級干預為長期臥床患者配備動態(tài)減壓氣墊床，調(diào)節(jié)壓力分布模式；側(cè)臥位時保持30°傾斜角度，避免股骨大轉(zhuǎn)子直接受壓，同時使用枕頭分隔膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。支撐面優(yōu)化技術(shù)聯(lián)合營養(yǎng)科制定高蛋白、維生素C補充計劃，監(jiān)測血清白蛋白水平；對失禁患者使用pH平衡清潔劑及屏障霜，維持皮膚微酸性環(huán)境以降低潮濕相關(guān)損傷風險。營養(yǎng)支持與濕度控制123導管相關(guān)感染防控無菌操作與置管規(guī)范嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及最大無菌屏障（口罩、帽子、無菌手套及鋪巾），優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈穿刺以減少感染率；每日評估導管必要性，避免不必要的長期留置。維護與監(jiān)測標準化使用氯己定-酒精溶液消毒導管接口，透明敷料每7天更換一次（滲血或污染時立即更換）；記錄導管周圍紅腫、滲出情況及患者體溫變化，疑似感染時采集導管尖端及血培養(yǎng)送檢。集束化干預策略實施導管維護“捆綁式”措施（如每日評估、嚴格手衛(wèi)生、端口消毒），對ICU患者采用抗菌涂層導管，并開展醫(yī)護人員導管維護專項培訓以降低操作相關(guān)污染風險。06人文關(guān)懷與溝通PART家屬情緒支持策略建立信任關(guān)系通過主動傾聽、共情式溝通和持續(xù)的信息透明化，幫助家屬理解患者病情進展及治療方案，減輕其焦慮與無助感。提供心理疏導資源聯(lián)合心理咨詢師或社工團隊，為家屬定制個性化心理支持計劃，包括壓力管理技巧、哀傷輔導及互助小組推薦。優(yōu)化溝通流程定期組織家屬會議，由多學科團隊（如主治醫(yī)師、護士長）共同解答疑問，避免信息碎片化導致的誤解或沖突。尊重患者自主權(quán)在患者意識清醒時明確其治療意愿（如是否接受插管、心肺復蘇），通過預立醫(yī)療指示（AD）或代理人決策保障其權(quán)利。減輕痛苦為核心隱私與保密性臨終護理倫理原則遵循姑息護理原則，優(yōu)先控制疼痛、呼吸困難等癥狀，避免過度醫(yī)療干預，確保患者尊嚴與舒適度。嚴格保護患者及家屬隱私，在