分娩鎮(zhèn)痛管理規(guī)范及操作流程為降低產婦的分娩疼痛,提高分娩質量,在確保母嬰安全、提高醫(yī)療服務質量的前提下,實施分娩鎮(zhèn)痛的臨床規(guī)范化操作及管理,中華醫(yī)學會麻醉學分會產科學組制訂了《分娩鎮(zhèn)痛專家共識(2016版)》，以指導臨床應用。一、分娩鎮(zhèn)痛原則分娩鎮(zhèn)痛遵循自愿、安全的原則，以達到最大程度地降低產婦產痛，最小程度地影響母嬰結局為目的。分娩鎮(zhèn)痛首選椎管內分娩鎮(zhèn)痛(包括連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛和腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛)。當產婦存在椎管內鎮(zhèn)痛禁忌證時，在產婦強烈要求實施分娩鎮(zhèn)痛情況下，根據醫(yī)院條件可酌情選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛方法，但必須加強監(jiān)測和管理，以防危險情況發(fā)生。本共識主要針對椎管內分娩鎮(zhèn)痛。二、分娩鎮(zhèn)痛前產婦的評估分娩鎮(zhèn)痛前對產婦系統(tǒng)的評估是保證鎮(zhèn)痛安全及順利實施的基礎。評估內容包括：病史、體格檢查、相關實驗室檢查等。(一)病史：產婦的現病史，既往史，麻醉手術史，藥物過敏史，是否服用抗凝藥物，合并癥，并存癥等。（二）體格檢查：基本生命體征，全身情況，是否存在困難氣道，脊椎間隙異常，穿刺部位感染灶或占位性病變等禁忌證。（三）相關實驗室檢查：常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能；存在合并癥或異常情況者，進行相應的特殊實驗室檢查。三、分娩鎮(zhèn)痛適應證（一）產婦自愿。（二）經產科醫(yī)師評估，可進行陰道分娩試產者(包括瘢痕子宮、妊娠期高血壓及子癇前期等)。四、分娩鎮(zhèn)痛禁忌證（一）產婦拒絕。（二）經產科醫(yī)師評估不能進行陰道分娩者。（三）椎管內阻滯禁忌：如顱內高壓、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等，以及影響穿刺操作等情況。五、分娩鎮(zhèn)痛前準備（一）設備及物品要求1、麻醉機；2、多功能心電監(jiān)護儀；3、氣道管理用品，包括喉鏡、氣管導管、口咽通氣管、喉罩、困難氣道器具等；4、吸痰器、吸痰管、負壓吸引器；5、供氧設備，包括中心供氧、氧氣瓶、面罩；6、椎管內鎮(zhèn)痛穿刺包、鎮(zhèn)痛泵；7、胎心監(jiān)護儀、新生兒搶救復蘇設備；8、加壓加熱輸血設備、加熱毯；9、搶救車，包括搶救物品及藥品。（二）藥品要求局麻藥(利多卡因、羅哌卡因、布比卡因、氯普魯卡因等)，阿片類藥物(芬太尼、舒芬太尼等)，配置藥品的生理鹽水，急救類藥品(腎上腺素、脂肪乳劑等)，消毒液，搶救設備及麻醉藥品由專人負責維護補充、定期檢查并做登記。（三）場地要求椎管內分娩鎮(zhèn)痛的操作要求在無菌消毒房間實施，嚴格按照椎管內麻醉穿刺要求規(guī)范操作，避免發(fā)生感染。（四）產婦準備1、產婦進入產房后避免攝入固體食物，可飲用高能量無渣飲料；2、簽署分娩鎮(zhèn)痛同意書(產婦本人或委托人)；3、開放靜脈通路。六、分娩鎮(zhèn)痛開始時機目前，已有大量臨床研究及薈萃分析表明，潛伏期開始椎管內鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產率，也不延長第一產程。因此，不再以產婦宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛開始的時機，產婦進入產房后只要有鎮(zhèn)痛需求即可實施。七、分娩鎮(zhèn)痛流程為完善實施分娩鎮(zhèn)痛可參考下列步驟(圖1)。八、分娩鎮(zhèn)痛實施方法（一）連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切、對母嬰影響小、產婦清醒能主動配合，是目前應用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一，并且當分娩過程中發(fā)生異常情況需實施緊急剖宮產時，可直接用于剖宮產麻醉。1、操作方法：(1)穿刺過程中監(jiān)測產婦的生命體征；(2)選擇L2-3或L3-4間隙，嚴格按椎管內穿刺操作規(guī)范進行硬膜外穿刺，向頭端置入硬膜外導管；(3)經硬膜外導管注入試驗劑量(含1∶20萬腎上腺素的1.5%利多卡因)3ml，觀察3-5min，排除導管置入血管或蛛網膜下腔；(4)若無異常現象，注入首劑量(表1)，持續(xù)進行生命體征監(jiān)測；(5)測量鎮(zhèn)痛平面(維持在T10水平)，進行VAS疼痛評分和Bromage運動神經阻滯評分；(6)助產士常規(guī)觀察產婦宮縮、胎心改變及產程管理；(7)鎮(zhèn)痛維持階段建議使用PCEA鎮(zhèn)痛泵，根據疼痛程度調整鎮(zhèn)痛泵的設置或調整藥物的濃度；(8)觀察并處理分娩鎮(zhèn)痛過程中的異常情況，填寫分娩鎮(zhèn)痛記錄單；(9)分娩結束觀察2h，產婦無異常情況離開產房時，拔除硬膜外導管返回病房。2、常用分娩鎮(zhèn)痛的藥物濃度及劑量見表1。3、推薦給藥方案：首劑量后，維持劑量則根據產婦疼痛情況個性化給藥，濃度劑量在表1所列范圍之內進行調整。PCEA每次8-10ml，鎖定時間15-30min。（二）腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛是蛛網膜下腔鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛的結合，此方法集兩者之優(yōu)點，起效迅速、鎮(zhèn)痛完善。1、具體操作方法：(1)準備同硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；(2)選擇L3-4(首選)或L2-3間隙進行硬膜外穿刺；(3)經腰穿針注入鎮(zhèn)痛藥，退出腰穿針后，向頭側置硬膜外導管；(4)在硬膜外給藥之前經硬膜外導管注入試驗劑量(含1∶20萬腎上腺素的1.5%利多卡因)3ml，觀察3-5min，排除硬膜外導管置入血管或蛛網膜下腔；(5)鎮(zhèn)痛管理同硬膜外鎮(zhèn)痛。2、推薦蛛網膜下腔注藥劑量見表2。蛛網膜下腔注藥30-45min后，硬膜外腔用藥參照硬膜外鎮(zhèn)痛方案(表1)。（三）靜脈鎮(zhèn)痛當產婦椎管內分娩鎮(zhèn)痛方式存在禁忌時，才選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛，但必須根據醫(yī)院救治條件選擇，特別要在麻醉醫(yī)師嚴密監(jiān)測母體和胎兒的生命體征變化，以防危險情況發(fā)生。九、危急情況的處理（一）分娩鎮(zhèn)痛期間，產婦發(fā)生下列危急情況之一者，由產科醫(yī)師決定是否立即啟動“即刻剖宮產”流程。1、產婦心跳驟停；2、子宮破裂大出血；3、嚴重胎兒宮內窘迫；4、臍帶脫垂；5、羊水栓塞；6、危及母嬰生命安全等情況。（二）即刻剖宮產流程：1、由助產士發(fā)出危急信號，通知救治團隊(麻醉醫(yī)師、兒科醫(yī)師、麻醉護師、手術室護師)，同時安置產婦于左側臥位，吸氧并轉送至產房手術室。2、麻醉醫(yī)師在硬膜外導管內快速注入3%氯普魯卡因10-15ml，快速起效后完成剖宮產手術。3、沒有放置硬膜外導管或產婦情況極為危急時，采用全麻插管，同時立即給予抗酸藥，如口服枸櫞酸合劑30ml，同時靜脈注射胃復安10mg+雷尼替丁50mg。4、全麻操作流程參照《產科麻醉剖宮產》全麻部分。十、分娩鎮(zhèn)痛管理應建立相關的制度，如分娩鎮(zhèn)痛工作制度、麻醉藥品及物品管理制度、會診制度、知情同意制度、報告制度等。加強管理和團隊協(xié)作，方能確保母嬰安全。建議如下：（一）婦產科醫(yī)師：1、門診期間的孕前檢查、孕期產檢、孕期篩查、分娩鎮(zhèn)痛宣教；2、入院期間對待產婦分娩方式的評估。（二）麻醉醫(yī)師：1、進行分娩鎮(zhèn)痛前的評估工作(可在麻醉門診或產房進行)；2、向產婦及家屬介紹分娩鎮(zhèn)痛的相關知識，告知風險，簽署知情同意書；3、專人操作及管理；4、運動神經阻滯及疼痛評分，根據產婦疼痛情況調整鎮(zhèn)痛藥的劑量及濃度；5、分娩鎮(zhèn)痛期間產婦發(fā)生危急情況實施剖宮產手術的麻醉；6、參與產婦異常情況的搶救；7、完成分娩鎮(zhèn)痛的記錄。（三）麻醉科護士：1、協(xié)助麻醉醫(yī)師完成分娩鎮(zhèn)痛的操作；2、配置鎮(zhèn)痛泵；3、巡視觀察產婦生命體征、母體的異常情況并及時匯報麻醉醫(yī)師，協(xié)助麻醉醫(yī)師進行鎮(zhèn)痛評分等；4、協(xié)助麻醉醫(yī)師完成危急情況“即刻剖宮產手術”麻醉；5、登記、收費；6、鎮(zhèn)痛藥物及毒麻藥物管理、登