異常住院費(fèi)用病例核查院內(nèi)工作方案一、方案制定目的與依據(jù)（一）制定目的規(guī)范住院費(fèi)用結(jié)算行為，精準(zhǔn)識(shí)別并糾正超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、虛假收費(fèi)等異常情況，保障醫(yī)?；鸢踩c患者合法權(quán)益；建立“事前預(yù)警、事中監(jiān)控、事后核查”的全流程費(fèi)用管控機(jī)制，提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理精細(xì)化水平；明確各部門(mén)核查職責(zé)，形成分工協(xié)作、閉環(huán)管理的工作體系，降低合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)損失。（二）制定依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)：《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定》；行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)：《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》《醫(yī)保結(jié)算管理辦法》《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)規(guī)范》；醫(yī)院內(nèi)部制度：《住院費(fèi)用結(jié)算管理辦法》《醫(yī)保合規(guī)管理規(guī)定》《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格自查制度》。二、適用范圍與核查原則（一）適用范圍本方案適用于本院所有住院科室（含臨床、醫(yī)技科室）的住院病例，重點(diǎn)覆蓋以下高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象：?jiǎn)未巫≡嘿M(fèi)用顯著高于同病種、同科室平均費(fèi)用150%以上的病例；醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比超過(guò)30%的病例；住院天數(shù)超過(guò)30天的長(zhǎng)期住院病例；涉及高值耗材（單種耗材費(fèi)用≥5000元）或大型檢查治療（單次費(fèi)用≥1萬(wàn)元）的病例；醫(yī)保部門(mén)反饋的疑似違規(guī)結(jié)算病例、患者投訴涉及費(fèi)用爭(zhēng)議的病例。（二）核查原則依法合規(guī)原則：嚴(yán)格按照國(guó)家醫(yī)保政策、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展核查，確保核查過(guò)程與結(jié)果合法合規(guī)；客觀公正原則：以病案記錄、費(fèi)用清單、醫(yī)囑單等原始資料為依據(jù)，實(shí)事求是核查，不偏袒、不遺漏；精準(zhǔn)高效原則：聚焦高風(fēng)險(xiǎn)病例與關(guān)鍵費(fèi)用環(huán)節(jié)，優(yōu)化核查流程，提高核查效率；閉環(huán)管理原則：對(duì)核查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題明確整改責(zé)任、整改時(shí)限，跟蹤整改效果，形成“核查-整改-復(fù)核-歸檔”閉環(huán)。三、組織架構(gòu)與職責(zé)分工（一）核查工作領(lǐng)導(dǎo)小組職務(wù)組成人員核心職責(zé)組長(zhǎng)院長(zhǎng)/分管副院長(zhǎng)統(tǒng)籌核查工作，審批核查方案與重大問(wèn)題處置意見(jiàn)，協(xié)調(diào)跨部門(mén)資源副組長(zhǎng)財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)、醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)牽頭組織核查實(shí)施，審核核查報(bào)告，督促問(wèn)題整改成員護(hù)理部、物價(jià)管理科、信息科、各臨床科室主任參與核查工作，提供專(zhuān)業(yè)支持，落實(shí)本科室問(wèn)題整改（二）專(zhuān)項(xiàng)核查工作小組由財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？?、物價(jià)管理科、醫(yī)務(wù)科指定專(zhuān)人組成（每組不少于3人），具體職責(zé)：財(cái)務(wù)科：負(fù)責(zé)費(fèi)用數(shù)據(jù)提取、賬務(wù)核對(duì)，核查收費(fèi)項(xiàng)目與金額的準(zhǔn)確性；醫(yī)保科：對(duì)照醫(yī)保政策與目錄，核查醫(yī)保合規(guī)性（如目錄內(nèi)項(xiàng)目使用、報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行）；物價(jià)管理科：依據(jù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，核查收費(fèi)項(xiàng)目合規(guī)性（如項(xiàng)目編碼、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、套餐拆分）；醫(yī)務(wù)科：核查醫(yī)療行為真實(shí)性（如醫(yī)囑與病案記錄一致性、檢查治療必要性）；信息科：提供系統(tǒng)技術(shù)支持，提取住院費(fèi)用數(shù)據(jù)、病案信息，協(xié)助設(shè)置預(yù)警指標(biāo)。（三）臨床科室職責(zé)配合專(zhuān)項(xiàng)核查工作小組提供病例相關(guān)資料（病案、醫(yī)囑單、耗材使用記錄等）；對(duì)核查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行原因分析，制定并落實(shí)整改措施；開(kāi)展本科室醫(yī)護(hù)人員費(fèi)用合規(guī)培訓(xùn)，規(guī)范收費(fèi)行為。四、異常住院費(fèi)用識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)（一）費(fèi)用異常類(lèi)型及判定標(biāo)準(zhǔn)異常類(lèi)型判定標(biāo)準(zhǔn)核查要點(diǎn)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)1.收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格高于《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；2.按項(xiàng)目收費(fèi)與按套餐收費(fèi)重復(fù)疊加（如套餐已包含的項(xiàng)目單獨(dú)收費(fèi)）核對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目編碼與價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，檢查套餐拆分合理性重復(fù)收費(fèi)1.同一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在同一住院周期內(nèi)重復(fù)計(jì)費(fèi)（如每日多次收取“護(hù)理費(fèi)”但無(wú)對(duì)應(yīng)護(hù)理記錄）；2.耗材與項(xiàng)目捆綁收費(fèi)后，單獨(dú)重復(fù)收取耗材費(fèi)（如手術(shù)項(xiàng)目已含耗材仍單獨(dú)計(jì)費(fèi)）比對(duì)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄與費(fèi)用清單，核查項(xiàng)目計(jì)費(fèi)頻次與實(shí)際服務(wù)一致性虛假收費(fèi)1.收費(fèi)項(xiàng)目無(wú)對(duì)應(yīng)的醫(yī)療行為記錄（如收取“CT檢查費(fèi)”但病案無(wú)檢查報(bào)告與醫(yī)囑）；2.虛構(gòu)患者信息或診療項(xiàng)目套取費(fèi)用核查病案記錄、檢查報(bào)告、耗材出庫(kù)記錄與收費(fèi)項(xiàng)目的關(guān)聯(lián)性醫(yī)保違規(guī)收費(fèi)1.醫(yī)保目錄外項(xiàng)目按目錄內(nèi)項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)；2.超限制范圍使用醫(yī)保支付項(xiàng)目（如醫(yī)保限定適應(yīng)癥的藥品用于非適應(yīng)癥患者）；3.高值耗材未按規(guī)定審批即收費(fèi)報(bào)銷(xiāo)對(duì)照醫(yī)保目錄與審批記錄，核查項(xiàng)目使用合規(guī)性其他異常1.住院費(fèi)用與住院天數(shù)、診療內(nèi)容嚴(yán)重不符（如短期住院產(chǎn)生高額檢查費(fèi)）；2.費(fèi)用清單與醫(yī)囑單、病案記錄不一致（如醫(yī)囑為“一級(jí)護(hù)理”，費(fèi)用清單為“特級(jí)護(hù)理”）綜合分析診療合理性與費(fèi)用匹配度，核對(duì)相關(guān)記錄一致性（二）預(yù)警指標(biāo)設(shè)置信息科在HIS系統(tǒng)中設(shè)置以下預(yù)警指標(biāo)，自動(dòng)篩選異常病例：?jiǎn)尾》N費(fèi)用超均值預(yù)警（按科室、病種設(shè)置閾值，超150%自動(dòng)預(yù)警）；高值耗材使用預(yù)警（單種耗材費(fèi)用≥5000元自動(dòng)提示）；醫(yī)保外費(fèi)用占比預(yù)警（占比超過(guò)30%自動(dòng)預(yù)警）；重復(fù)計(jì)費(fèi)預(yù)警（同一項(xiàng)目24小時(shí)內(nèi)計(jì)費(fèi)超過(guò)2次自動(dòng)提示）；長(zhǎng)期住院預(yù)警（住院天數(shù)超過(guò)30天自動(dòng)標(biāo)記）。五、核查工作流程（一）準(zhǔn)備階段（每月5日前）信息科通過(guò)HIS系統(tǒng)提取上月住院病例數(shù)據(jù)，按預(yù)警指標(biāo)篩選異常病例清單，提交專(zhuān)項(xiàng)核查工作小組；專(zhuān)項(xiàng)核查工作小組結(jié)合醫(yī)保部門(mén)反饋的疑似違規(guī)病例、患者投訴病例，確定本月核查病例范圍（每月核查比例不低于住院病例總數(shù)的5%，高風(fēng)險(xiǎn)病例全覆蓋）；制定本月核查計(jì)劃，明確核查分工、時(shí)間節(jié)點(diǎn)與核查重點(diǎn)。（二）核查實(shí)施階段（每月6-20日）資料調(diào)?。簩?zhuān)項(xiàng)核查工作小組從病案室、財(cái)務(wù)科、臨床科室調(diào)取核查病例的病案、費(fèi)用清單、醫(yī)囑單、耗材出庫(kù)記錄、醫(yī)保結(jié)算單等資料；分項(xiàng)核查：財(cái)務(wù)科核對(duì)費(fèi)用清單與記賬憑證、銀行回款記錄，確認(rèn)收費(fèi)金額準(zhǔn)確性；物價(jià)管理科逐一核查收費(fèi)項(xiàng)目的編碼、標(biāo)準(zhǔn)、范圍，是否存在超標(biāo)準(zhǔn)、重復(fù)收費(fèi)；醫(yī)?？坪瞬獒t(yī)保支付項(xiàng)目的合規(guī)性，是否存在目錄外報(bào)銷(xiāo)、超限制使用等問(wèn)題；醫(yī)務(wù)科核查病案記錄與醫(yī)囑單的一致性，診療行為是否符合臨床路徑，檢查治療是否必要；現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)：對(duì)存在重大疑點(diǎn)的病例（如虛假收費(fèi)嫌疑），實(shí)地走訪(fǎng)臨床科室，向醫(yī)護(hù)人員、患者（或家屬）核實(shí)診療與收費(fèi)情況；問(wèn)題匯總：填寫(xiě)《異常住院費(fèi)用核查記錄表》（詳見(jiàn)附錄），匯總核查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、涉及金額、違規(guī)類(lèi)型及初步原因分析。（三）復(fù)核與處置階段（每月21-25日）專(zhuān)項(xiàng)核查工作小組召開(kāi)復(fù)核會(huì)議，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行集體研判，確認(rèn)問(wèn)題性質(zhì)與責(zé)任主體；向涉及科室發(fā)放《問(wèn)題整改通知書(shū)》，明確整改要求、整改時(shí)限（一般問(wèn)題3日內(nèi)整改，重大問(wèn)題7日內(nèi)整改）；對(duì)違規(guī)收費(fèi)涉及的金額，按以下方式處置：屬于醫(yī)院違規(guī)收費(fèi)的，退還患者多收費(fèi)用，涉及醫(yī)?；鸬?，按規(guī)定向醫(yī)保部門(mén)退回違規(guī)金額；屬于患者應(yīng)繳未繳的，通知患者補(bǔ)繳費(fèi)用；對(duì)涉嫌違法違規(guī)的病例（如虛假收費(fèi)、套取醫(yī)?；穑?，移交紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)或醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)處理。（四）總結(jié)與歸檔階段（每月26-30日）專(zhuān)項(xiàng)核查工作小組編制《月度異常住院費(fèi)用核查報(bào)告》，報(bào)核查工作領(lǐng)導(dǎo)小組審批；整理核查資料（包括核查計(jì)劃、記錄表、整改通知書(shū)、復(fù)核意見(jiàn)、報(bào)告等），按檔案管理要求歸檔；召開(kāi)核查工作總結(jié)會(huì)，通報(bào)核查結(jié)果與整改情況，分析共性問(wèn)題，優(yōu)化管控措施。六、整改與長(zhǎng)效管理（一）問(wèn)題整改要求涉及科室收到《問(wèn)題整改通知書(shū)》后，需在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成整改，提交《整改報(bào)告》（含原因分析、整改措施、整改結(jié)果、責(zé)任人）；專(zhuān)項(xiàng)核查工作小組對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)核，確保問(wèn)題整改到位，對(duì)整改不力、逾期未改的科室，予以通報(bào)批評(píng)并與績(jī)效考核掛鉤；建立問(wèn)題臺(tái)賬，對(duì)同類(lèi)問(wèn)題進(jìn)行歸類(lèi)分析，查找制度漏洞或管理短板，制定針對(duì)性改進(jìn)措施。（二）長(zhǎng)效管理措施事前預(yù)警：信息科持續(xù)優(yōu)化HIS系統(tǒng)預(yù)警功能，新增異常收費(fèi)關(guān)鍵詞監(jiān)測(cè)（如“重復(fù)計(jì)費(fèi)”“超標(biāo)準(zhǔn)”），實(shí)時(shí)提示醫(yī)護(hù)人員與收費(fèi)人員；事中監(jiān)控：臨床科室護(hù)士長(zhǎng)、科主任每周抽查本科室住院病例費(fèi)用清單，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正收費(fèi)偏差；財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？泼吭麻_(kāi)展費(fèi)用合規(guī)抽查，覆蓋所有臨床科室；事后培訓(xùn)：每季度組織一次全院醫(yī)護(hù)人員、收費(fèi)人員費(fèi)用合規(guī)培訓(xùn)，內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保政策、收費(fèi)規(guī)范及典型違規(guī)案例警示；考核問(wèn)責(zé)：將異常住院費(fèi)用核查結(jié)果納入科室績(jī)效考核，對(duì)無(wú)異?；蛘男Ч@著的科室予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)多次出現(xiàn)違規(guī)收費(fèi)的科室，扣減績(jī)效考核分?jǐn)?shù)，追究科室負(fù)責(zé)人與相關(guān)責(zé)任人責(zé)任；系統(tǒng)優(yōu)化：推動(dòng)HIS系統(tǒng)與病案系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)囑、病案記錄的自動(dòng)校驗(yàn)，減少人為操作失誤導(dǎo)致的異常收費(fèi)。七、附錄附錄1：異常住院費(fèi)用核查記錄表病例基本信息患者姓名：______住院號(hào)：______科室：______住院時(shí)間：______年______月______日-______年______月______日總費(fèi)用：______元核查情況異常類(lèi)型：□超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)□重復(fù)收費(fèi)□虛假收費(fèi)□醫(yī)保違規(guī)收費(fèi)□其他______異常明細(xì)：1.項(xiàng)目名稱(chēng)：______收費(fèi)金額：元違規(guī)原因：2.項(xiàng)目名稱(chēng)：______收費(fèi)金額：元違規(guī)原因：涉及總金額：______元（其中患者多繳：______元醫(yī)保違規(guī)：______元）原因分析□政策理解偏差□系統(tǒng)操作失誤□科室管理漏洞□人為違規(guī)□其他______處置意見(jiàn)□退還患者多收費(fèi)用□向醫(yī)保部門(mén)退回違規(guī)金額□通知患者補(bǔ)繳費(fèi)用□通報(bào)批評(píng)□績(jī)效考核扣分□移交相關(guān)部門(mén)處理整改要求整改責(zé)任人：______整改時(shí)限：年______月______日整改措施：復(fù)核情況復(fù)核人：______復(fù)核日期：______年______月_____