喉肌肉注射個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，68歲，因“吞咽困難伴聲音嘶啞2月余”于2025年3月10日收入我院耳鼻喉科。患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽固體食物時(shí)梗阻感，伴聲音嘶啞，呈進(jìn)行性加重，偶有飲水嗆咳，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無呼吸困難。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“吞咽功能障礙查因”收入院?；颊呒韧小澳X梗死”病史5年，遺留左側(cè)肢體活動(dòng)輕度受限，長(zhǎng)期服用阿司匹林腸溶片（100mgqd）、阿托伐他汀鈣片（20mgqn）；有“高血壓”病史10年，血壓最高達(dá)160/95mmHg，長(zhǎng)期服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）入院評(píng)估1.一般情況：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高172-，體重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉部：耳廓無畸形，外耳道清潔，乳突區(qū)無壓痛；鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，各鼻竇區(qū)無壓痛；口唇無發(fā)紺，口腔黏膜光滑，牙齦無出血，伸舌居中，舌肌無震顫及萎縮。2.?？茩z查：喉鏡檢查示（2025年3月10日）：喉黏膜慢性充血，雙側(cè)聲帶黏膜光滑，左側(cè)聲帶活動(dòng)度差，內(nèi)收及外展受限，右側(cè)聲帶活動(dòng)尚可，聲門閉合不全，雙側(cè)杓狀軟骨運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，梨狀窩無積液。吞咽功能評(píng)估：洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)（患者飲水30ml，有嗆咳，能1次飲完，但有嗆咳）；吞咽功能分級(jí)（VFSS）：Ⅲ級(jí)（口腔期吞咽困難，咽期延遲，有少量誤吸）。3.輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均正常。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。頸部CT：頸椎退行性改變，喉軟骨結(jié)構(gòu)完整，喉周軟組織未見明顯異常。頭顱MRI：腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)疏松，腦萎縮。4.心理社會(huì)評(píng)估：患者因吞咽困難和聲音嘶啞，日常生活受到一定影響，擔(dān)心疾病預(yù)后，存在焦慮情緒。家屬對(duì)患者病情較為關(guān)心，能積極配合治療護(hù)理，但對(duì)喉肌肉注射相關(guān)知識(shí)了解較少。患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)療費(fèi)用有保障。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.吞咽功能障礙：與腦梗死遺留喉肌運(yùn)動(dòng)功能障礙有關(guān)。2.有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)：低于機(jī)體需要量，與吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)。3.有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)：與吞咽功能障礙、聲門閉合不全有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、不了解治療方案有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)喉肌肉注射治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者吞咽功能得到改善，洼田飲水試驗(yàn)提升至Ⅰ-Ⅱ級(jí)，VFSS分級(jí)提升至Ⅱ級(jí)及以上。2.患者營(yíng)養(yǎng)狀況維持良好，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在35g/L以上。3.患者住院期間無誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療護(hù)理。5.患者及家屬掌握喉肌肉注射相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能。（三）護(hù)理措施框架1.基礎(chǔ)護(hù)理：包括體位護(hù)理、口腔護(hù)理、飲食護(hù)理等，改善患者基本生活狀態(tài)。2.喉肌肉注射護(hù)理：做好注射前準(zhǔn)備、注射中配合及注射后觀察，確保注射安全有效。3.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者吞咽功能、聲音嘶啞情況、生命體征及有無并發(fā)癥表現(xiàn)。4.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：針對(duì)誤吸、感染等潛在并發(fā)癥制定預(yù)防措施及應(yīng)對(duì)方案。5.心理護(hù)理：給予患者心理支持，緩解焦慮情緒。6.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病知識(shí)、治療方案及康復(fù)訓(xùn)練方法。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）基礎(chǔ)護(hù)理1.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)采取坐位或半坐臥位（床頭抬高30°-45°），進(jìn)食后保持該體位30分鐘以上，避免立即平臥，以減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)?；颊吲P床休息時(shí)，協(xié)助其定時(shí)翻身（每2小時(shí)1次），預(yù)防壓瘡發(fā)生。2.口腔護(hù)理：每日早晚及餐后給予口腔護(hù)理，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜、牙齒及舌面，保持口腔清潔濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染。觀察口腔黏膜有無破損、潰瘍等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。3.飲食護(hù)理：根據(jù)患者吞咽功能評(píng)估結(jié)果，與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生共同制定飲食計(jì)劃。初期給予稠厚流質(zhì)飲食，如米糊、藕粉、稠粥等，避免給予稀水狀食物。進(jìn)食時(shí)指導(dǎo)患者細(xì)嚼慢咽，少量多餐，每次進(jìn)食量控制在50-100ml，進(jìn)食速度不宜過快。觀察患者進(jìn)食過程中有無嗆咳、梗阻感等情況，如有異常立即停止進(jìn)食，并采取相應(yīng)措施。定期監(jiān)測(cè)患者體重、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食方案。（二）喉肌肉注射護(hù)理1.注射前準(zhǔn)備：（1）患者準(zhǔn)備：向患者及家屬詳細(xì)解釋喉肌肉注射的目的、方法、過程及注意事項(xiàng)，緩解其緊張情緒，取得配合。協(xié)助患者采取仰臥位，肩下墊軟枕，頭后仰，充分暴露咽喉部。（2）用物準(zhǔn)備：準(zhǔn)備喉鏡、喉注射器（5ml）、注射針頭（25G長(zhǎng)針頭）、藥物（甲鈷胺注射液1ml:0.5mg）、生理鹽水、消毒用品（碘伏、無菌棉簽）、無菌手套、吸引器、吸痰管等。檢查喉鏡光源是否充足，注射器及針頭是否完好，藥物是否在有效期內(nèi)，有無渾濁、沉淀等。（3）環(huán)境準(zhǔn)備：調(diào)節(jié)病室溫度至22-24℃，濕度50%-60%，保持環(huán)境安靜、整潔，避免人員過多干擾。2.注射操作配合：由經(jīng)驗(yàn)豐富的耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行注射操作，護(hù)士在旁協(xié)助。（1）消毒：醫(yī)生戴無菌手套，用碘伏消毒患者口周皮膚及口腔黏膜。（2）喉鏡暴露：醫(yī)生將喉鏡緩慢插入患者口腔，暴露喉腔及聲帶，護(hù)士協(xié)助固定喉鏡，保持視野清晰。（3）定位與注射：醫(yī)生確定左側(cè)聲帶肌注射部位（聲帶中1/3處），護(hù)士協(xié)助抽取甲鈷胺注射液0.5mg，連接注射針頭，排盡空氣。醫(yī)生持注射器，在喉鏡引導(dǎo)下將針頭準(zhǔn)確刺入左側(cè)聲帶肌內(nèi)，緩慢推注藥物，注射完畢后迅速拔針。（4）吸引：注射過程中及注射后，護(hù)士密切觀察患者有無嗆咳、分泌物增多等情況，如有需要及時(shí)用吸引器吸除咽喉部分泌物，保持呼吸道通暢。3.注射后觀察與護(hù)理：（1）一般觀察：注射后協(xié)助患者取半坐臥位，休息30分鐘。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐、呼吸困難等不適癥狀。（2）*局部觀察：觀察患者咽喉部有無出血、腫脹、疼痛等情況，詢問患者聲音嘶啞有無加重。（3）飲食指導(dǎo)：注射后2小時(shí)內(nèi)避免進(jìn)食進(jìn)水，防止誤吸。2小時(shí)后可給予少量溫涼的稠厚流質(zhì)飲食，觀察進(jìn)食情況。（4）藥物不良反應(yīng)觀察：觀察患者有無皮疹、瘙癢等藥物過敏反應(yīng)，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。本次患者喉肌肉注射后未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。（三）病情觀察1.吞咽功能觀察：每日進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，每周進(jìn)行1次VFSS評(píng)估，記錄患者吞咽功能變化情況。觀察患者進(jìn)食時(shí)的表現(xiàn)，如進(jìn)食速度、有無嗆咳、梗阻感等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)吞咽功能改善或惡化的跡象。2.聲音嘶啞觀察：每日評(píng)估患者聲音嘶啞的程度（分為輕度、中度、重度），觀察聲帶活動(dòng)情況，通過喉鏡檢查了解聲帶黏膜及運(yùn)動(dòng)功能的變化。3.生命體征監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓4次，如有異常增加監(jiān)測(cè)次數(shù)。體溫升高可能提示感染，呼吸急促、困難可能提示誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥。4.并發(fā)癥觀察：密切觀察患者有無咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難等吸入性肺炎的表現(xiàn)；觀察患者有無進(jìn)食后突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺等誤吸窒息的跡象；觀察患者口腔黏膜有無感染、壓瘡等情況。（四）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.誤吸預(yù)防：除上述體位護(hù)理、飲食護(hù)理外，指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，如空吞咽訓(xùn)練、冰刺激訓(xùn)練（用冰棉簽刺激咽喉部，每次5-10秒，每日3次）、口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（張閉口、伸舌、鼓腮等，每日3次，每次10-15分鐘）。進(jìn)食時(shí)給予患者充分的時(shí)間，避免催促。如患者嗆咳頻繁，可遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，待吞咽功能改善后再逐漸過渡到經(jīng)口進(jìn)食。2.吸入性肺炎預(yù)防：保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者有效咳嗽咳痰，定時(shí)翻身拍背（由下向上、由外向內(nèi)），促進(jìn)痰液排出。如患者痰液黏稠，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每日2次），稀釋痰液。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防交叉感染。3.感染預(yù)防：加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔；嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免注射部位感染；保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，每日空氣消毒1次。（五）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其訴求，給予關(guān)心和安慰，讓患者感受到被重視和理解。2.情緒疏導(dǎo)：向患者講解疾病的治療過程及成功案例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的焦慮情緒，給予針對(duì)性的疏導(dǎo)，如指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練（每日2次，每次10-15分鐘），緩解緊張焦慮。3.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持和生活照顧，共同參與患者的治療護(hù)理過程，增強(qiáng)患者的歸屬感。（六）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解腦梗死后遺癥導(dǎo)致喉肌肉功能障礙的原因、臨床表現(xiàn)及治療方案，讓其了解疾病的發(fā)展過程和預(yù)后。2.喉肌肉注射知識(shí)指導(dǎo)：告知患者及家屬喉肌肉注射的療程（一般每周1次，共4-6次）、下次注射時(shí)間及注意事項(xiàng)，如注射后避免劇烈咳嗽、大聲說話等。3.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：詳細(xì)示范吞咽功能訓(xùn)練、口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方法和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者及家屬在家中堅(jiān)持訓(xùn)練，每日記錄訓(xùn)練情況，定期復(fù)查。4.用藥指導(dǎo)：告知患者按時(shí)按量服用降壓、抗血小板聚集、調(diào)脂等藥物，不可自行增減藥量或停藥。講解藥物的作用、用法及常見不良反應(yīng)，如阿司匹林可能引起胃腸道不適、出血等，如有異常及時(shí)就醫(yī)。5.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬根據(jù)吞咽功能情況調(diào)整飲食種類和性狀，避免進(jìn)食過快、過多，忌食辛辣、刺激性食物。6.出院指導(dǎo)：告知患者出院后注意休息，避免勞累；保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)；定期復(fù)查（出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查喉鏡及吞咽功能評(píng)估），如有吞咽困難加重、聲音嘶啞明顯、發(fā)熱、咳嗽等不適及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者經(jīng)過2周的治療護(hù)理后，病情得到明顯改善。吞咽功能方面：洼田飲水試驗(yàn)由Ⅲ級(jí)提升至Ⅱ級(jí)（飲水30ml，有嗆咳，但能2次飲完），VFSS分級(jí)提升至Ⅱ級(jí)（口腔期吞咽功能改善，咽期延遲減輕，無明顯誤吸）。聲音嘶啞程度由中度減輕至輕度，喉鏡檢查示左側(cè)聲帶活動(dòng)度較前改善，聲門閉合情況有所好轉(zhuǎn)。營(yíng)養(yǎng)狀況方面：體重穩(wěn)定在65kg，白蛋白水平39g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。住院期間未發(fā)生誤吸、吸入性肺炎、感染等并發(fā)癥?；颊呓箲]情緒緩解，能積極配合治療護(hù)理，患者及家屬掌握了喉肌肉注射相關(guān)知識(shí)及康復(fù)訓(xùn)練方法?；颊哂?025年3月24日好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)遵醫(yī)囑繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并預(yù)約1周后復(fù)查。（二）存在問題1.康復(fù)訓(xùn)練依從性有待提高：患者初期對(duì)吞咽功能訓(xùn)練的重要性認(rèn)識(shí)不足，訓(xùn)練時(shí)存在敷衍了事的情況，經(jīng)多次溝通和鼓勵(lì)后才逐漸配合。2.對(duì)患者及家屬的健康指導(dǎo)不夠細(xì)致：在出院指導(dǎo)時(shí)，對(duì)于康復(fù)訓(xùn)練的具體時(shí)間、強(qiáng)度及注意事項(xiàng)講解不夠詳細(xì)，部分家屬仍存在疑問。3.注射后觀察的針對(duì)性有待加強(qiáng)：雖然注射后密切觀察了患者的一般情況和*局部情況，但對(duì)于喉肌肉注射后可能出現(xiàn)的罕見并發(fā)癥（如聲帶血腫、喉痙攣等）的認(rèn)識(shí)和觀察不夠深入。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練的宣教和x：在患者入院初期即制定詳細(xì)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性和必要性，將訓(xùn)練內(nèi)容和方法制作成圖文并茂的手冊(cè)發(fā)放給患者及家屬。護(hù)士每日定時(shí)督促患者進(jìn)行訓(xùn)練，記錄訓(xùn)練情況，及時(shí)給予指導(dǎo)和鼓勵(lì)，提高患者的依從性。2.優(yōu)化健康指導(dǎo)方式：采用“一對(duì)一”講解、示范、提問互動(dòng)相結(jié)合的方式進(jìn)行健康指導(dǎo)，特別是在出院指導(dǎo)時(shí)，針對(duì)康復(fù)訓(xùn)練、用藥、飲食等重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)調(diào)，并通過讓患者及家屬?gòu)?fù)述、演示的方式，確保其真正掌握。建立患者隨訪當(dāng)案，出院后通過電hua、微xin等方式進(jìn)行隨訪，及時(shí)解答患者及家屬的疑問，了解康復(fù)訓(xùn)練x情況。3.加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)：組