剖腹探查術個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，52歲，因“持續(xù)性腹痛伴惡心嘔吐8小時”于2025年10月15日14:00急診入院?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，急性病容，自主體位，查體合作。入院時T38.2℃，P108次/分，R22次/分，BP120/80mmHg，SpO?96%（自然狀態(tài)下）。體重62kg，身高158-，BMI24.9kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者8小時前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，呈陣發(fā)性加重，疼痛評分（NRS）7分，伴惡心、嘔吐3次，嘔吐物為胃內容物，量約500ml，不含咖啡色液體及膽汁。無腹瀉、便血，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。發(fā)病后未進食水，自行服用“顛茄片”后癥狀無緩解，腹痛逐漸蔓延至全腹，遂來我院急診。急診查腹部立位平片示“中腹部可見多個氣液平面，腸管擴張”，血常規(guī)示W(wǎng)BC15.6×10?/L，N88.2%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，急診以“急性腸梗阻”收入我科。（三）既往史患者既往有“膽囊結石伴膽囊炎”病史5年，2022年行腹腔鏡膽囊切除術。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史隨當?shù)亍＃ㄋ模┥眢w評估1.全身情況：神志清楚，精神差，皮膚黏膜干燥，彈性稍差，未見黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。2.腹部情況：腹式呼吸減弱，全腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，未見手術瘢痕（腹腔鏡膽囊切除術后瘢痕位于臍周及右上腹，長約1-2-）。全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以臍周為著。肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），移動性濁音（±），腸鳴音減弱，約1次/分。肛門指檢：直腸空虛，未觸及腫物，指套退出無染血。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-10-1514:30）：WBC15.6×10?/L，N88.2%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，C反應蛋白（CRP）65mg/L，降鈣素原（PCT）0.8ng/ml。電解質：K?3.2mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?95mmol/L，Ca2?2.1mmol/L，血糖5.8mmol/L。腎功能：BUN8.5mmol/L，Cr98μmol/L。肝功能：ALT45U/L，AST38U/L，總膽紅素18μmol/L，白蛋白32g/L。血氣分析（未吸氧）：pH7.33，PaCO?35mmHg，PaO?88mmHg，BE-6mmol/L，HCO??18mmol/L。2.影像學檢查：腹部立位平片（2025-10-1514:10）：中腹部可見3個氣液平面，最大液面長約5-，腸管內徑約3-，符合腸梗阻表現(xiàn)。腹部CT（2025-10-1515:00）：腹腔內可見腸管擴張，以空腸為主，腸壁增厚，部分腸管粘連，腹腔內少量游離液體，未見明顯占位性病變。（六）心理社會評估患者因突發(fā)劇烈腹痛及嘔吐，對病情x擔憂，表現(xiàn)為焦慮、煩躁，頻繁詢問醫(yī)護人員“會不會有生命危險”“什么時候能手術”。家屬陪伴在旁，情緒緊張，希望得到積極治療與詳細解釋?；颊呒彝ソ洕鸂顩r良好，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，能承擔治療費用。（七）護理診斷1.急性疼痛與腸管梗阻、腸缺血及腹膜刺激有關，NRS評分7分。2.體液不足與嘔吐、禁食水及腸液分泌吸收障礙有關，表現(xiàn)為皮膚彈性差、電解質紊亂（低鉀、低鈉）、血氣分析示代謝性酸中毒。3.焦慮與對疾病認知不足、擔心手術及預后有關。4.有感染的危險與腸管擴張、腸壁缺血及手術創(chuàng)傷有關，表現(xiàn)為白細胞及中性粒細胞比例升高、CRP及PCT升高。5.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與禁食水、嘔吐及手術創(chuàng)傷消耗有關，白蛋白32g/L。6.潛在并發(fā)癥：腸穿孔、感染性休克、腸粘連、切口感染等。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.患者腹痛癥狀緩解，NRS評分降至≤3分。2.患者體液不足得到糾正，電解質及酸堿平衡恢復正常，皮膚彈性改善。3.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療與護理。4.患者感染得到有效預防與控制，體溫、血常規(guī)及炎癥指標恢復正常。5.患者營養(yǎng)狀況逐步改善，術后能順利過渡到正常飲食。6.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（二）護理措施規(guī)劃1.疼痛管理：遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，密切觀察疼痛變化，采用非藥物鎮(zhèn)痛方法輔助緩解疼痛。2.液體復蘇與電解質糾正：建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補液，監(jiān)測生命體征、尿量及電解質變化，及時調整補液方案。3.心理護理：加強與患者及家屬溝通，講解疾病相關知識及治療方案，緩解焦慮情緒。4.感染預防：遵醫(yī)囑使用抗生素，做好術前皮膚準備，術后加強傷口及引流管護理，監(jiān)測體溫及炎癥指標。5.營養(yǎng)支持：術前禁食水，術后根據(jù)胃腸功能恢復情況逐步給予腸內營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持。6.并發(fā)癥觀察與護理：密切監(jiān)測病情變化，及時發(fā)現(xiàn)腸穿孔、感染性休克等并發(fā)癥，做好相應護理。三、護理過程與干預措施（一）術前護理（2025-10-1514:00-18:30）1.緊急處理與病情監(jiān)測：患者入院后立即安置于急診觀察室，予心電監(jiān)護、吸氧（2L/min），監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?每30分鐘1次。記錄出入量，留置導尿管，觀察尿量。入院時尿量約20ml/h，顏色深黃，提示尿量偏少。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、電解質、血氣分析等，結果回報后及時報告醫(yī)生。2.液體復蘇與電解質糾正：建立兩條靜脈通路（1條外周靜脈，1條中心靜脈），遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液500ml快速靜滴，隨后予平衡鹽溶液500ml靜滴，同時補充氯化鉀（10%氯化鉀注射液15ml加入500ml液體中）。補液過程中密切觀察患者心率、血壓變化，避免發(fā)生心衰。16:30復查電解質：K?3.5mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?98mmol/L；血氣分析：pH7.36，BE-3mmol/L，HCO??21mmol/L，患者電解質及酸堿平衡逐漸改善，尿量增至40ml/h。3.疼痛管理：患者腹痛劇烈，NRS評分7分，遵醫(yī)囑予鹽酸哌替啶注射液50mg肌注，30分鐘后評估疼痛評分降至4分。同時指導患者采取屈膝臥位，減少腹部張力，緩解疼痛。4.術前準備：①禁食水，胃腸減壓：留置胃管，妥善固定，記錄引流液顏色、性質及量，入院后首次引出胃內容物約300ml，為淡黃色液體。②皮膚準備：剃除腹部及會陰部毛發(fā)，用肥皂水清潔皮膚，再用碘伏消毒，預防術后切口感染。③腸道準備：因患者腸梗阻，無法行常規(guī)腸道準備，遵醫(yī)囑予甘油灌腸劑80ml灌腸，排出少量稀便，減輕腸道內壓力。④藥物準備：術前30分鐘遵醫(yī)囑予頭孢曲松鈉2.0g靜滴（皮試陰性），預防感染；予苯巴比妥鈉0.1g肌注，鎮(zhèn)靜。⑤其他：完善術前各項檢查，如心電圖（示竇性心動過速，心率105次/分）、胸片（未見明顯異常），備血200ml，通知手術室準備手術。5.心理護理：術前與患者及家屬溝通，詳細講解剖腹探查術的目的、過程及術后注意事項，告知患者目前病情需緊急手術解除梗阻，避免延誤病情。耐心解答患者疑問，鼓勵患者表達內心感受，給予心理支持，患者焦慮情緒有所緩解，表示愿意配合手術。（二）術中護理配合（2025-10-1518:30-21:00）患者于18:30被接入手術室，術中采用全身麻醉。巡回護士與器械護士共同核對患者信息、手術名稱及手術部位，建立靜脈通路，協(xié)助麻醉師進行氣管插管。術中密切監(jiān)測患者生命體征，維持血壓在110-130/70-80mmHg，心率90-100次/分，SpO?98%-100%。嚴格執(zhí)行無菌操作，協(xié)助醫(yī)生鋪巾，傳遞手術器械。手術過程中發(fā)現(xiàn)患者腹腔內有少量淡黃色滲出液，約100ml，空腸與腹壁粘連，形成粘連性腸梗阻，行粘連松解術+腸減壓術，術中出血約50ml，未輸血。手術于21:00結束，患者安返病房。（三）術后護理（2025-10-1521:00-2025-10-22出院）1.病情監(jiān)測：術后將患者安置于監(jiān)護病房，予心電監(jiān)護、吸氧（3L/min），監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?每1小時1次，平穩(wěn)后改為每2小時1次。術后1小時患者T37.8℃，P95次/分，R20次/分，BP125/85mmHg，SpO?99%。密切觀察患者意識狀態(tài)、腹部體征及傷口情況，記錄出入量。術后6小時患者意識清楚，腹部壓痛較前減輕，無反跳痛及肌緊張，傷口敷料干燥，無滲血滲液。2.引流管護理：患者術后留置胃管、腹腔引流管及導尿管，妥善固定各引流管，標明引流管名稱及留置時間，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。①胃管：術后引流出淡黃色液體，量逐漸減少，術后第3天引流量約50ml/d，遵醫(yī)囑拔除胃管。②腹腔引流管：術后引流出少量淡紅色液體，術后第2天轉為淡黃色，量約20ml/d，術后第4天遵醫(yī)囑拔除。③導尿管：術后監(jiān)測尿量，保持尿量在30ml/h以上，術后第2天患者能自行翻身，遵醫(yī)囑拔除導尿管，患者可自行排尿，無尿潴留。3.疼痛管理：術后患者訴傷口疼痛，NRS評分5分，遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯注射液50mg靜滴，2小時后評估疼痛評分降至2分。術后第2天改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時1次，患者疼痛控制良好，NRS評分維持在1-2分。4.液體管理與營養(yǎng)支持：術后繼續(xù)予靜脈補液，糾正電解質紊亂，補充營養(yǎng)。術后第1天予平衡鹽溶液1000ml+10%葡萄糖注射液500ml+10%氯化鉀注射液10ml靜滴，同時予復方氨基酸注射液250ml、脂肪乳注射液250ml靜滴，提供腸外營養(yǎng)支持。術后第3天患者胃腸功能開始恢復，肛門排氣，遵醫(yī)囑拔除胃管，給予少量溫開水口服，無不適。術后第4天予流質飲食（米湯、藕粉），術后第5天過渡到半流質飲食（粥、爛面條），術后第6天改為軟食，患者進食后無腹痛、腹脹、嘔吐等不適，白蛋白升至35g/L。5.感染預防與控制：術后遵醫(yī)囑繼續(xù)使用頭孢曲松鈉2.0g靜滴，每日1次，共使用5天。保持傷口敷料清潔干燥，每日更換傷口敷料，觀察傷口有無紅腫、滲液。術后第1天血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，N80.5%，CRP35mg/L；術后第3天血常規(guī)：WBC9.8×10?/L，N72.3%，CRP15mg/L，炎癥指標逐漸下降，體溫維持在36.5-37.2℃，未發(fā)生感染。6.活動指導：術后早期活動有助于促進胃腸功能恢復，預防腸粘連。術后6小時協(xié)助患者翻身，每2小時1次；術后第1天協(xié)助患者坐起，床邊站立；術后第2天在護士陪同下在病房內行走10-15分鐘；術后第3天逐漸增加活動量，每次行走20-30分鐘，每日2-3次。患者活動過程中無頭暈、乏力等不適，活動耐力逐漸提高。7.并發(fā)癥觀察與護理：密切觀察患者有無腸穿孔、腸粘連、切口感染等并發(fā)癥。術后患者未出現(xiàn)劇烈腹痛、高熱、寒戰(zhàn)等癥狀，傷口愈合良好，無紅腫、滲液，未發(fā)生并發(fā)癥。8.心理護理與健康指導：術后繼續(xù)與患者溝通，告知手術情況及術后恢復進程，鼓勵患者積極配合護理。向患者及家屬講解術后飲食、活動、傷口護理等注意事項，指導患者合理飲食，循序漸進增加活動量，保持傷口清潔干燥，避免感染?；颊呒凹覍賹ψo理工作滿意，積極參與術后康復。（四）出院護理（2025-10-22）患者術后恢復良好，生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。傷口愈合良好，已拆線。胃腸功能恢復正常，進食軟食后無不適，肛門排便排氣正常。血常規(guī)及電解質均恢復正常。出院時給予健康指導：①飲食：清淡易消化飲食，避免辛辣、油膩、生冷食物，少量多餐，逐漸過渡到正常飲食。②活動：適當活動，避免劇烈運動及重體力勞動，術后1個月內避免腹部受壓。③傷口：保持傷口清潔干燥，若出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液，及時就醫(yī)。④復查：術后1個月返院復查，如有腹痛、腹脹、嘔吐等不適，隨時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術前液體復蘇及時有效：患者入院時存在明顯體液不足及電解質紊亂，護理人員迅速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補液并糾正電解質，密切監(jiān)測病情變化，及時調整補液方案，為手術爭取了時間，術后患者電解質及酸堿平衡很快恢復正常。2.疼痛管理個體化：根據(jù)患者疼痛評分及時調整鎮(zhèn)痛方案，從肌注哌替啶到口服布洛芬緩釋膠囊，疼痛控制效果良好，減輕了患者痛苦，促進了術后康復。3.早期活動指導到位：術后嚴格按照早期活動計劃協(xié)助患者活動，從翻身到床邊站立再到行走，循序漸進，患者胃腸功能恢復較快，未發(fā)生腸粘連等并發(fā)癥。（二）護理不足1.術前心理護理深度不夠：患者入院時焦慮情緒明顯，雖然進行了心理溝通，但對患者的深層擔憂（如對手術風險的恐懼）挖掘不足，溝通時間略顯倉促，未能完全緩解患者的緊張情緒。2.術后營養(yǎng)支持細節(jié)有待完善：術后腸外營養(yǎng)支持時，對患者營養(yǎng)狀況的評估不夠全面，未及時根據(jù)患者的白蛋白水平調整營養(yǎng)方案，導致術后白蛋白恢復稍慢。3.健康指導的針對性不足：出院健康指導內容較為籠統(tǒng)，未根據(jù)患者的具體情況（如既往手術史）制定個性化的指導方案，患者對術后飲食及活動的具體注意事項理解不夠深入。（三）改進措施1.加強術前心理護理培訓：組織護士學習心理評估方法，提高與患者溝通的技巧，術前預留充足的溝通時間，深入了解患者的心理狀態(tài)，針對不同患者的擔憂給予個性化的心理支持，如邀請術后康復良好的患者分享經驗，增強患者對手術的信心。2.完善術后營養(yǎng)評估與方案調整：建立術后營養(yǎng)評