拇指截斷術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，漢族，工人，因“右手拇指被機器絞傷致完全離斷2小時”于2025年3月10日15:00急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物及食物過敏史。否認吸煙、飲酒史，家族中無遺傳性疾病史。（二）現(xiàn)病史患者今日13:00在工廠操作機床時，不慎被機器絞傷右手拇指，當即出現(xiàn)拇指完全離斷，傷口出血不止，伴劇烈疼痛，無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，無胸悶、氣促。同事立即用干凈紗布按壓止血，并將離斷拇指用干凈塑料袋包裹后與患者一同送往我院急診。急診行右手部X線片檢查示：右手拇指自近節(jié)指骨中段完全離斷，斷端骨質(zhì)未見明顯粉碎性骨折。急診予以傷口加壓包扎、補液、破傷風抗毒素皮試（-）后肌注破傷風抗毒素1500U，血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查等術(shù)前檢查完善后，以“右手拇指完全離斷傷”收入我科，擬行拇指截斷術(shù)。（三）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神緊張，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，左上肢及雙下肢活動自如，感覺正常。專科檢查：右手拇指自近節(jié)指骨中段完全離斷，斷端可見新鮮創(chuàng)面，出血較多，創(chuàng)緣不整齊，可見部分軟組織及肌腱斷裂，骨斷端暴露。離斷拇指保存完好，指體蒼白，無血運。右手其余各指活動、感覺正常，末梢血液循環(huán)良好，毛細血管充盈時間約2秒。右手腕關(guān)節(jié)活動正常，橈動脈搏動有力。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞比例75.3%，淋巴細胞比例20.1%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2秒，凝血酶時間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L。3.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。4.傳染病篩查：乙肝表面抗原（-），丙肝抗體（-），梅毒螺旋體抗體（-），人類免疫缺陷病毒抗體（-）。5.右手部X線片：右手拇指近節(jié)指骨中段骨質(zhì)連續(xù)性中斷，斷端無明顯移位及粉碎性骨折，其余掌指骨骨質(zhì)未見異常，關(guān)節(jié)間隙正常。（五）心理社會評估患者因意外受傷導致拇指離斷，突然面臨肢體殘缺，精神高度緊張，表現(xiàn)為焦慮、恐懼，擔心手術(shù)效果及術(shù)后手部功能恢復情況，害怕影響今后的工作和生活。患者家庭經(jīng)濟狀況一般，妻子為家庭主婦，有一女兒在讀高中，家庭主要經(jīng)濟來源依靠患者工作?；颊咄录凹覍賹ζ潢P(guān)心較多，能給予一定的心理支持，但患者自身對疾病的認知不足，對術(shù)后康復過程存在擔憂。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與拇指離斷傷、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.有感染的危險：與傷口暴露、手術(shù)操作、機體抵抗力下降有關(guān)。3.焦慮/恐懼：與意外受傷、擔心手術(shù)效果及術(shù)后功能恢復有關(guān)。4.組織灌注不足的風險：與傷口出血、手術(shù)失血有關(guān)。5.知識缺乏：與對拇指截斷術(shù)術(shù)后護理、功能鍛煉及康復知識不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：傷口出血、感染、肢體腫脹、肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬等。（二）護理目標1.生理維度：患者疼痛評分控制在3分以下；傷口無紅腫、滲液，感染得到有效預防；術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無組織灌注不足表現(xiàn)；并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。2.心理維度：患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。3.社會功能維度：患者掌握術(shù)后護理及功能鍛煉知識，術(shù)后手部功能得到最大限度恢復，能逐漸回歸家庭和社會生活。（三）護理措施計劃1.術(shù)前護理：做好心理護理，緩解患者焦慮恐懼情緒；完善術(shù)前準備，包括皮膚準備、胃腸道準備、藥物過敏試驗等；密切觀察患者生命體征及傷口出血情況，及時補液，維持有效循環(huán)血量。2.術(shù)中護理：配合醫(yī)生完成手術(shù)操作，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)；密切觀察患者生命體征變化，及時處理術(shù)中異常情況。3.術(shù)后護理：監(jiān)測生命體征及傷口情況，做好疼痛管理；落實抗感染護理措施；指導患者進行功能鍛煉；提供健康宣教，提高患者自我護理能力。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理干預1.心理護理：患者入院時精神緊張，焦慮恐懼情緒明顯。責任護士主動與患者溝通，用溫和的語言向患者介紹病情、手術(shù)的必要性及手術(shù)方案，告知患者手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平和以往成功案例，增強患者對手術(shù)的信心。耐心傾聽患者的訴說，了解其擔憂的問題，針對性地進行解答和疏導。同時，鼓勵患者家屬及同事多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，幫助患者緩解不良情緒。經(jīng)過心理干預后，患者焦慮情緒有所緩解，能配合各項檢查和治療。2.病情觀察與生命體征監(jiān)測：每30分鐘監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及SpO?一次，并做好記錄。密切觀察右手傷口出血情況，觀察敷料滲血顏色、量及范圍，發(fā)現(xiàn)敷料滲血較多時及時報告醫(yī)生，予以更換敷料并加壓包扎。遵醫(yī)囑建立靜脈通路，快速補液，補充血容量，維持循環(huán)穩(wěn)定?；颊呷朐汉?小時內(nèi)共補液500ml，傷口滲血逐漸減少，生命體征保持平穩(wěn)。3.術(shù)前準備：①皮膚準備：協(xié)助患者清洗右手及前臂皮膚，剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，范圍自右手腕上10-至手指末端，確保手術(shù)區(qū)域皮膚清潔無污垢。②胃腸道準備：告知患者術(shù)前禁食8小時、禁飲4小時，防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。③藥物準備：遵醫(yī)囑完善抗生素皮試，皮試結(jié)果陰性后備好術(shù)中所需抗生素。④實驗室檢查及影像學資料準備：將患者的血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、傳染病篩查報告及右手部X線片整理齊全，帶入手術(shù)室供醫(yī)生參考。⑤其他：協(xié)助患者更換手術(shù)衣，取下手表、戒指等飾品，護送患者至手術(shù)室。（二）術(shù)中護理干預1.環(huán)境準備：手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)至22-25℃，濕度50%-60%，確保手術(shù)環(huán)境舒適。嚴格執(zhí)行無菌操作原則，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，防止手術(shù)感染。2.患者體位護理：協(xié)助患者取仰臥位，將右手外展置于手術(shù)臺上，用軟枕墊高手臂，利于手術(shù)操作。注意保護患者隱私，蓋好手術(shù)鋪單，僅暴露手術(shù)區(qū)域。3.生命體征監(jiān)測：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者心電圖、血壓、脈搏、呼吸及SpO?，每15分鐘記錄一次?；颊咝g(shù)中生命體征平穩(wěn)，BP維持在120-130/75-85mmHg，HR80-90次/分，SpO?98%-99%。4.手術(shù)配合：熟悉手術(shù)步驟，及時準確傳遞手術(shù)器械和物品。術(shù)中嚴格遵守無菌操作規(guī)范，保持手術(shù)區(qū)域無菌。協(xié)助醫(yī)生處理離斷拇指，妥善保存標本。手術(shù)歷時1.5小時，過程順利，術(shù)中出血約100ml，未輸血。（三）術(shù)后護理干預1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回病房，安置患者于舒適臥位，持續(xù)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及SpO?，每小時記錄一次，直至生命體征平穩(wěn)后改為每4小時監(jiān)測一次。患者術(shù)后體溫波動在36.5-37.2℃，脈搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓120-130/70-80mmHg，SpO?98%-99%，生命體征平穩(wěn)。2.傷口護理：①觀察傷口情況：密切觀察右手手術(shù)傷口敷料滲血、滲液情況，觀察傷口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱、疼痛加劇等感染跡象。術(shù)后24小時內(nèi)傷口敷料有少量淡紅色滲血，予以更換敷料一次，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作。術(shù)后3天傷口敷料干燥，無滲血滲液，傷口周圍皮膚無紅腫，患者主訴傷口疼痛較前減輕。②保持傷口清潔干燥：告知患者避免傷口接觸水及污物，防止傷口感染。指導患者正確保護傷口，避免碰撞、擠壓傷口。3.疼痛管理：①評估疼痛程度：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛情況，術(shù)后6小時內(nèi)每2小時評估一次，疼痛緩解后改為每4小時評估一次。患者術(shù)后返回病房時疼痛評分為6分，主訴傷口劇烈疼痛。②疼痛干預：遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，30分鐘后再次評估疼痛評分降至3分。術(shù)后第一天患者疼痛評分為2-3分，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日兩次口服。術(shù)后第三天患者疼痛評分降至1-2分，停止使用止痛藥。③非藥物止痛措施：指導患者采用聽音樂、深呼吸、放松訓練等方法轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。保持病房環(huán)境安靜、舒適，減少外界刺激。4.抗感染護理：①遵醫(yī)囑使用抗生素：術(shù)后給予頭孢呋辛鈉1.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每8小時一次，共使用5天。用藥前嚴格核對藥物名稱、劑量、有效期及過敏史，確保用藥安全。②觀察藥物不良反應：密切觀察患者使用抗生素后有無皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應，患者用藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應。③加強營養(yǎng)支持：鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，增強機體抵抗力，促進傷口愈合。5.肢體腫脹護理：①抬高患肢：指導患者將右手抬高至高于心臟水平15-20-，用軟枕墊高手臂，促進靜脈回流，減輕肢體腫脹。②觀察腫脹情況：每日觀察右手及前臂腫脹程度，測量前臂周徑（肘下5-處），并做好記錄。術(shù)后第一天前臂周徑為25-，術(shù)后第三天降至23-，術(shù)后第五天降至22-，腫脹逐漸消退。③*局部冷敷與熱敷：術(shù)后48小時內(nèi)給予右手部冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，減輕*局部充血和腫脹；術(shù)后48小時后改為熱敷，促進*局部血液循環(huán)，加速腫脹消退。6.功能鍛煉指導：①術(shù)后1-3天：指導患者進行右手其余各指的屈伸活動，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進手部血液循環(huán)，防止手指僵硬。②術(shù)后4-7天：在醫(yī)生指導下進行右手腕關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)活動，以及拇指殘端的輕微活動，避免過度用力，防止傷口裂開。③術(shù)后2周-1個月：傷口拆線后，逐漸增加拇指殘端的活動范圍和力度，進行抓握、捏取等動作訓練，如用右手抓取小球、筷子等物品，每次訓練15-20分鐘，每日3-4次。④術(shù)后1-3個月：指導患者進行日常生活活動訓練，如穿衣、進食、洗漱等，提高手部生活自理能力。定期復查，根據(jù)患者手部功能恢復情況調(diào)整功能鍛煉計劃。7.健康宣教：①傷口護理宣教：告知患者傷口拆線時間（術(shù)后12-14天），拆線前保持傷口清潔干燥，避免感染。拆線后若傷口愈合良好，可逐漸接觸水，但避免用力揉搓傷口。②飲食宣教：指導患者合理飲食，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒，促進傷口愈合。③休息與活動宣教：囑咐患者保證充足的睡眠，避免過度勞累。術(shù)后早期避免右手負重，逐漸增加活動量。④復診宣教：告知患者術(shù)后1周、2周、1個月、3個月按時復診，復查右手部X線片及手部功能恢復情況，如有傷口紅腫、疼痛加劇、出血、發(fā)熱等異常情況，及時來院就診。（四）心理護理延續(xù)術(shù)后患者仍擔心手部功能恢復情況，存在一定的焦慮情緒。責任護士每日與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，及時給予心理疏導。向患者展示術(shù)后功能鍛煉的成功案例，鼓勵患者積極配合功能鍛煉，告知其通過科學的康復訓練，手部功能可得到較好恢復?；颊呒覍僖卜e極參與患者的護理和康復過程，給予患者更多的關(guān)心和支持。隨著傷口的愈合和手部功能的逐漸恢復，患者焦慮情緒明顯緩解，對未來的生活充滿信心。四、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院14天，術(shù)后傷口愈合良好，無紅腫、滲液及感染跡象，術(shù)后12天順利拆線。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)傷口出血、組織灌注不足等并發(fā)癥?；颊咛弁吹玫接行Э刂疲g(shù)后3天疼痛基本緩解。右手及前臂腫脹逐漸消退，術(shù)后5天腫脹明顯減輕?；颊哒莆樟诵g(shù)后護理及功能鍛煉知識，能積極配合功能鍛煉，術(shù)后1個月復診時，右手其余各指活動自如，拇指殘端感覺良好，可完成簡單的抓握、捏取動作，日常生活基本能夠自理。患者焦慮、恐懼情緒得到有效緩解，對護理工作滿意度較高。（二）護理過程中的亮點1.心理護理及時有效：患者入院后及術(shù)后均存在明顯的心理問題，責任護士能及時發(fā)現(xiàn)并給予針對性的心理干預，通過溝通、宣教、情感支持等方式，幫助患者緩解焦慮恐懼情緒，增強患者對治療和康復的信心，為患者積極配合治療和護理奠定了良好的基礎(chǔ)。2.疼痛管理規(guī)范合理：采用數(shù)字疼痛評分法動態(tài)評估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評分及時給予藥物止痛和非藥物止痛措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。3.功能鍛煉指導個體化：根據(jù)患者術(shù)后恢復的不同階段，制定了個體化的功能鍛煉計劃，并逐步指導患者實施，促進了患者手部功能的恢復，提高了患者的生活質(zhì)量。（三）護理過程中存在的不足1.術(shù)前皮膚準備不夠細致：在術(shù)前皮膚準備過程中，對手術(shù)區(qū)域皮膚的清潔程度檢查不夠嚴格，未發(fā)現(xiàn)患者右手手指縫間有少量污垢，雖在手術(shù)前再次進行了清潔，但增加了手術(shù)感染的風險。2.術(shù)后腫脹評估不夠精準：術(shù)后對患者右手及前臂腫脹程度的評估主要依靠視覺觀察和主觀感覺，缺乏精準的測量工具和量化指標，不利于準確判斷腫脹的消退情況。3.健康宣教形式單一：健康宣教主要以口頭講解為主，患者對宣教內(nèi)容的記憶和理解程度有限，部分患者在出院時對術(shù)后功能鍛煉的具體方法和注意事項仍存在疑問。（四）護