取皮術(shù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男性，45歲，因“全身多處火焰燒傷后疼痛、創(chuàng)面滲液3小時”于2025年5月10日急診入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物及食物過敏史。入院時意識清楚，精神煩躁，痛苦面容，T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，體重65kg。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3小時前在工廠操作時不慎被火焰燒傷全身多處，當(dāng)即感劇烈疼痛，創(chuàng)面有大量滲液，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促。由同事緊急送至我院急診，急診予以創(chuàng)面清創(chuàng)、補(bǔ)液、抗感染等對癥處理后，為求進(jìn)一步治療收入我科。入院查體：全身多處可見燒傷創(chuàng)面，其中頭面部、頸部、雙上肢、胸腹部、雙下肢均有不同程度燒傷，創(chuàng)面基底紅白相間，部分創(chuàng)面可見水皰，皰皮破損處滲液明顯，創(chuàng)周皮膚紅腫。（三）既往史與個人史既往體健，否認(rèn)“高血壓”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史；無手術(shù)、外傷史；無輸血史；無藥物及食物過敏史。生于原籍，無長期外地居住史，無粉塵、毒物接觸史，吸煙20年，每日約10支，飲酒15年，每日約半斤白酒，入院后已告知戒煙戒酒。（四）體格檢查1.一般情況：T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO?96%（未吸氧狀態(tài)）。意識清楚，精神煩躁，急性病容，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，強(qiáng)迫體位（因創(chuàng)面疼痛不敢隨意活動），查體合作。2.?？茩z查：燒傷總面積約35%TBSA，其中淺Ⅱ度燒傷約15%TBSA（分布于雙上肢前臂、胸腹部），深Ⅱ度燒傷約20%TBSA（分布于頭面部、頸部、雙上肢上臂、雙下肢大腿）。創(chuàng)面基底：淺Ⅱ度創(chuàng)面基底紅潤，觸痛明顯，可見大小不等水皰；深Ⅱ度創(chuàng)面基底紅白相間，觸痛遲鈍，部分水皰破裂，滲液呈淡黃色清亮液體，創(chuàng)周皮膚紅腫明顯。3.其他系統(tǒng)檢查：頭顱無畸形，頭發(fā)部分燒焦，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常分泌物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，呼吸運動平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，除燒傷部位外，其余肢體活動正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85.2%，淋巴細(xì)胞比例10.3%，紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.1μmol/L，間接膽紅素10.1μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間16秒。4.血氣分析：pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L，HCO??23mmol/L。5.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：未檢出致病菌（入院時）。（六）護(hù)理評估1.生理評估：患者燒傷總面積35%TBSA，存在創(chuàng)面疼痛、滲液，有感染風(fēng)險；白蛋白32g/L略低于正常，提示存在一定程度的低蛋白血癥，可能影響創(chuàng)面愈合；心率、呼吸稍快，與疼痛及燒傷后應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。2.心理評估：患者因突發(fā)燒傷，創(chuàng)面疼痛劇烈，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，出現(xiàn)煩躁、焦慮情緒，對取皮術(shù)及植皮術(shù)存在恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)疼痛及術(shù)后恢復(fù)情況。3.社會評估：患者為家庭主要勞動力，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，擔(dān)心住院費用及術(shù)后無法工作影響家庭收入，家屬對患者病情較為擔(dān)憂，積極配合治療護(hù)理。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與燒傷創(chuàng)面及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.皮膚完整性受損：與火焰燒傷及取皮術(shù)有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險：與創(chuàng)面暴露、機(jī)體抵抗力下降、手術(shù)操作有關(guān)。4.體液不足的風(fēng)險：與創(chuàng)面大量滲液有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與燒傷后高代謝、創(chuàng)面修復(fù)消耗增加有關(guān)。6.焦慮/恐懼：與擔(dān)心病情預(yù)后、手術(shù)疼痛及治療費用有關(guān)。7.知識缺乏：與對燒傷治療、取皮術(shù)及術(shù)后護(hù)理知識不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕，VAS評分控制在3分以下。2.燒傷創(chuàng)面及取皮區(qū)創(chuàng)面保持清潔干燥，無感染跡象，創(chuàng)面逐漸愈合。3.患者無感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)維持在正常范圍。4.患者體液平衡得以維持，生命體征平穩(wěn)，尿量維持在30ml/h以上。5.患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平恢復(fù)正常，體重穩(wěn)定或略有增加。6.患者焦慮/恐懼情緒緩解，能積極配合治療護(hù)理。7.患者及家屬掌握燒傷治療、取皮術(shù)及術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識。（三）護(hù)理措施計劃1.疼痛護(hù)理：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如分散注意力、放松療法等。2.創(chuàng)面護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期創(chuàng)面換藥，觀察創(chuàng)面愈合情況；取皮區(qū)術(shù)后妥善包扎，保持敷料清潔干燥，避免受壓。3.感染預(yù)防：保持病室環(huán)境清潔，定期通風(fēng)消毒；嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作；遵醫(yī)囑合理使用抗生素；監(jiān)測體溫、血常規(guī)、創(chuàng)面分泌物等感染指標(biāo)。4.體液管理：根據(jù)燒傷補(bǔ)液公式計算補(bǔ)液量，合理安排補(bǔ)液速度，監(jiān)測生命體征、尿量、電解質(zhì)等，維持體液平衡。5.營養(yǎng)支持：根據(jù)患者營養(yǎng)狀況制定個性化飲食計劃，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。6.心理護(hù)理：與患者及家屬加強(qiáng)溝通，耐心解釋病情及治療方案，傾聽患者訴求，給予心理支持，緩解焦慮/恐懼情緒。7.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解燒傷治療過程、取皮術(shù)的目的、方法及術(shù)后注意事項，指導(dǎo)創(chuàng)面護(hù)理、功能鍛煉等知識。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：入院后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?，每小時記錄一次?；颊呷朐簳rT37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO?96%。密切觀察患者意識狀態(tài)、精神狀況及創(chuàng)面滲液情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.疼痛護(hù)理：患者創(chuàng)面疼痛劇烈，VAS評分7分，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射，注射后30分鐘評估疼痛程度，VAS評分降至3分。同時，指導(dǎo)患者深呼吸、聽輕音樂等分散注意力，減輕疼痛感受。3.體液復(fù)蘇：根據(jù)燒傷補(bǔ)液公式（Parkland公式），患者燒傷總面積35%TBSA，體重65kg，第一個24小時補(bǔ)液量=35×65×4=9100ml，其中晶體液6825ml，膠體液2275ml，水分2000ml。前8小時輸入補(bǔ)液總量的一半，即4550ml，后16小時輸入剩余一半。嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度，每小時監(jiān)測尿量，維持尿量在30-50ml/h。入院后第一個8小時內(nèi)，患者尿量維持在35-40ml/h，生命體征平穩(wěn)。4.創(chuàng)面準(zhǔn)備：入院后即刻給予創(chuàng)面清創(chuàng)，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面上的污物及壞死組織，對于水皰，小水皰予以保留，大水皰在低位用無菌注射器抽出皰液，保留皰皮。清創(chuàng)后用磺胺嘧啶銀軟膏均勻涂抹創(chuàng)面，再用無菌紗布覆蓋。每日更換創(chuàng)面敷料一次，觀察創(chuàng)面滲液、紅腫情況。5.供皮區(qū)準(zhǔn)備：選擇右大腿前側(cè)作為供皮區(qū)，該區(qū)域皮膚完整，無損傷，血供豐富。術(shù)前一日剃凈供皮區(qū)及周圍毛發(fā)，用肥皂水清洗皮膚，再用75%乙醇消毒，無菌紗布覆蓋。術(shù)前禁食禁飲8小時，做好交叉配血試驗，備血400ml。6.心理護(hù)理：患者因擔(dān)心手術(shù)效果及疼痛，情緒焦慮煩躁。護(hù)理人員主動與患者溝通，向其詳細(xì)解釋取皮術(shù)的目的、方法、手術(shù)過程及術(shù)后注意事項，介紹成功案例，增強(qiáng)患者信心。同時，鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者焦慮情緒。7.術(shù)前檢查與準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖、胸片等術(shù)前檢查，確保手術(shù)安全。術(shù)前測量生命體征，更換手術(shù)衣，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射）。（二）術(shù)中護(hù)理1.患者交接：與手術(shù)室護(hù)士認(rèn)真核對患者信息，包括姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等，確保無誤后將患者送入手術(shù)室。2.體位護(hù)理：協(xié)助患者取仰臥位，將右大腿前側(cè)供皮區(qū)充分暴露，注意保護(hù)患者隱私，避免不必要的暴露。在患者身下放置軟墊，防止壓瘡發(fā)生。3.生命體征監(jiān)測：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者T、P、R、BP、SpO?，密切觀察患者意識狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)異常情況?；颊咝g(shù)中生命體征平穩(wěn)，BP維持在120-130/75-85mmHg，P85-95次/分，R18-20次/分，SpO?98%-99%。4.無菌配合：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行皮膚消毒、鋪巾。準(zhǔn)備好取皮所需的器械和物品，如取皮刀、凡士林紗布、無菌紗布等。在取皮過程中，及時傳遞器械，保持手術(shù)臺面整潔干燥。5.供皮區(qū)護(hù)理：醫(yī)生采用鼓式取皮法取皮，取皮厚度約0.3mm，面積約5%TBSA。取皮后，立即用無菌生理鹽水紗布覆蓋供皮區(qū)，輕輕壓迫止血，待止血后用凡士林紗布覆蓋，再用無菌紗布加壓包扎，包扎松緊度以能伸入一指為宜，避免過緊影響血液循環(huán)。6.植皮區(qū)護(hù)理：將取下的皮片移植到雙下肢深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，協(xié)助醫(yī)生將皮片鋪平、固定，用無菌紗布加壓包扎，確保皮片與創(chuàng)面緊密貼合，利于皮片成活。7.術(shù)后交接：手術(shù)結(jié)束后，與手術(shù)室護(hù)士再次核對患者信息，觀察患者生命體征及創(chuàng)面情況，將患者安全送回病房，向病房護(hù)士詳細(xì)交代術(shù)中情況及術(shù)后注意事項。（三）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?，每30分鐘記錄一次，平穩(wěn)后改為每小時記錄一次。術(shù)后24小時內(nèi)，患者T37.5-38.0℃，考慮為手術(shù)吸收熱，給予物理降溫（溫水擦?。?，體溫逐漸降至37.2℃。P80-90次/分，R18-20次/分，BP120-130/70-80mmHg，SpO?98%-99%，生命體征平穩(wěn)。2.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者創(chuàng)面及供皮區(qū)疼痛明顯，VAS評分6分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多100mg口服，每6小時一次。用藥后30分鐘評估疼痛程度，VAS評分降至2-3分。同時，保持病室安靜舒適，減少外界刺激，指導(dǎo)患者采用放松療法，如緩慢深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松等，減輕疼痛。3.創(chuàng)面護(hù)理（1）供皮區(qū)護(hù)理：術(shù)后密切觀察供皮區(qū)敷料有無滲血、滲液，包扎是否完好，有無松動。術(shù)后24小時內(nèi)避免供皮區(qū)受壓，患者取仰臥位，在右大腿下方墊軟枕，抬高患肢15-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。術(shù)后3天打開敷料觀察供皮區(qū)情況，可見供皮區(qū)創(chuàng)面干燥，無滲血滲液，創(chuàng)緣無紅腫，給予更換凡士林紗布后重新包扎。術(shù)后7天再次換藥，供皮區(qū)創(chuàng)面開始結(jié)痂，無感染跡象。術(shù)后14天換藥，供皮區(qū)痂皮開始脫落，創(chuàng)面愈合良好。（2）植皮區(qū)護(hù)理：觀察植皮區(qū)敷料有無滲液、滲血，包扎是否松緊適宜。術(shù)后保持植皮區(qū)制動，避免皮片移位。術(shù)后5天打開敷料觀察植皮區(qū)情況，皮片顏色紅潤，與創(chuàng)面貼合緊密，無明顯腫脹及滲液。術(shù)后10天換藥，皮片成活良好，開始有少量肉芽組織生長。術(shù)后14天換藥，植皮區(qū)創(chuàng)面基本愈合，皮片與周圍皮膚連接緊密。4.感染預(yù)防：保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，每日用含氯消毒劑擦拭地面、床頭柜等物品表面2次。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，換藥時戴無菌手套、口罩，使用無菌器械和敷料。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，預(yù)防感染。監(jiān)測體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)，術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)9.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.0%，較入院時明顯下降。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)仍未檢出致病菌。5.體液管理：術(shù)后繼續(xù)給予補(bǔ)液治療，根據(jù)患者創(chuàng)面滲液情況及尿量調(diào)整補(bǔ)液量。術(shù)后24小時補(bǔ)液量約3000ml，其中晶體液2000ml，膠體液1000ml。監(jiān)測尿量，維持尿量在30ml/h以上，術(shù)后尿量維持在35-45ml/h，電解質(zhì)及腎功能指標(biāo)正常。6.營養(yǎng)支持：術(shù)后患者處于高代謝狀態(tài)，需要充足的營養(yǎng)支持創(chuàng)面修復(fù)。根據(jù)患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計劃，給予高蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等）、高熱量（如米飯、面條、糕點等）、高維生素（如新鮮蔬菜、水果等）飲食。每日蛋白質(zhì)攝入量約1.5-2.0g/kg，熱量攝入量約3000-3500kcal?；颊呤秤^差，給予少食多餐，必要時遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日一次，補(bǔ)充營養(yǎng)。術(shù)后1周復(fù)查血生化：白蛋白35g/L，較入院時有所升高。7.功能鍛煉：術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行未燒傷肢體的功能鍛煉，如踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸等，防止關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后7天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行燒傷肢體的輕度功能鍛煉，如雙上肢握拳、伸臂等，動作輕柔緩慢，避免過度用力影響創(chuàng)面愈合。術(shù)后14天逐漸增加功能鍛煉的強(qiáng)度和范圍，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。8.心理護(hù)理：術(shù)后患者擔(dān)心創(chuàng)面愈合情況，仍有一定的焦慮情緒。護(hù)理人員每日與患者溝通，及時告知創(chuàng)面愈合x，鼓勵患者積極面對疾病。當(dāng)患者看到供皮區(qū)和植皮區(qū)創(chuàng)面逐漸愈合時，焦慮情緒明顯緩解，能主動配合治療護(hù)理。9.健康指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解術(shù)后注意事項，包括創(chuàng)面保護(hù)、功能鍛煉、飲食營養(yǎng)等。指導(dǎo)患者避免搔抓創(chuàng)面，防止創(chuàng)面感染或損傷。告知患者創(chuàng)面愈合后可能出現(xiàn)色素沉著或瘢痕形成，指導(dǎo)其正確使用抗瘢痕藥物，如硅酮凝膠等。囑咐患者定期復(fù)查，如有異常及時就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.疼痛管理及時有效：術(shù)前術(shù)后根據(jù)患者疼痛程度及時給予鎮(zhèn)痛藥物，并結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛措施，有效減輕了患者的疼痛感受，提高了患者的舒適度和配合度。2.創(chuàng)面護(hù)理規(guī)范到位：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期創(chuàng)面換藥，密切觀察創(chuàng)面愈合情況，供皮區(qū)和植皮區(qū)護(hù)理措施得當(dāng)，確保了創(chuàng)面的順利愈合，無感染發(fā)生。3.營養(yǎng)支持個性化：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和飲食喜好制定個性化飲食計劃，同時結(jié)合靜脈營養(yǎng)支持，保證了患者充足的營養(yǎng)攝入，促進(jìn)了創(chuàng)面修復(fù)。4.心理護(hù)理貫穿全程：術(shù)前術(shù)后持續(xù)給予患者心理支持，及時溝通病情，緩解患者的焦慮恐懼情緒，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信