——現(xiàn)代化三級甲等醫(yī)院手術室安全制度手術室作為高風險診療場所，安全管理貫穿手術全流程，直接決定患者生命安全、手術質(zhì)量及醫(yī)療秩序。為契合三級甲等醫(yī)院“零差錯、零風險、零事故”安全管理目標，落實《患者安全目標》《手術室安全管理規(guī)范》等要求，圍繞“風險前置、全程管控、責任到人、閉環(huán)管理”原則，明確患者身份核對、輸血安全、體位防護、物資管理、器械清點等關鍵環(huán)節(jié)的安全標準，構(gòu)建“覆蓋全流程、防控無死角、處置有預案”的手術室安全體系，保障手術工作安全、有序開展，特制定本制度。一、總則：安全管理核心目標與原則1.核心目標建立“精準核對、風險可控、應急高效”的手術室安全管理機制，通過標準化管控實現(xiàn)：患者身份與手術部位核對正確率100%、輸血安全率100%、手術器械敷料清點準確率100%、患者術中意外傷害（撞傷、壓傷、電灼傷）發(fā)生率≤0.01%、毒麻限劇藥品管理合規(guī)率100%，最大限度降低手術安全風險，保障患者生命安全與醫(yī)療質(zhì)量。2.核心原則患者至上原則：將患者安全作為首要目標，所有操作與管理均以規(guī)避患者風險為前提；核對優(yōu)先原則：關鍵環(huán)節(jié)（如患者身份確認、手術部位核實、輸血、器械清點）必須執(zhí)行“雙人核對”或“多重核對”，杜絕單人操作導致的差錯；風險預判原則：術前、術中、術后主動排查安全隱患（如體位不當風險、設備漏電風險、藥品混淆風險），提前制定防控措施；責任閉環(huán)原則：明確每個安全環(huán)節(jié)的責任人，確?！罢l操作、誰負責，誰核對、誰確認”，避免責任推諉；持續(xù)改進原則：定期分析安全事件（含隱患），總結(jié)經(jīng)驗教訓，優(yōu)化安全管理制度與流程。二、患者身份與手術信息核對安全管理患者身份與手術信息核對是防范“錯接患者、錯做手術、錯做部位”的關鍵，需通過“多環(huán)節(jié)、多維度、雙人核對”確保信息精準匹配：（一）核對全流程規(guī)范1.患者接入時核對（手術室入口）手術室護士與轉(zhuǎn)運工人接到患者后，在手術室入口處開展首次核對：①雙人核對（護士+轉(zhuǎn)運工人）：對照《手術患者接送登記本》與患者腕帶，核實患者姓名、住院號、性別、年齡、手術名稱、手術部位；②主動問詢：對意識清醒患者，輕聲問詢“您好，請問您叫什么名字？今天做什么手術呀？”，確認患者回答與登記信息一致；對意識不清或小兒患者，需向陪同的科室護士或家屬再次確認信息；③標識核查：檢查患者手術部位是否有專用標記筆標注的“√”（由手術科室術前標記），標記位置與手術部位是否相符，無標記或標記不清晰的需聯(lián)系手術科室確認，不得擅自接入手術間。2.手術間內(nèi)術前核對（手術開始前）患者進入手術間后，手術開始前30分鐘，由主刀醫(yī)生、麻醉師、巡回護士開展“三方聯(lián)合核對”，填寫《手術安全核查表》：①患者身份：再次核對腕帶與病歷信息，確認無偏差；②手術信息：共同確認手術名稱、手術部位（如“左側(cè)膝關節(jié)置換術”需明確“左側(cè)”）、手術方式（如“腹腔鏡下膽囊切除術”而非“開腹手術”）、麻醉方式；③術前準備：核查患者術前禁食禁水時間、備皮情況、過敏史（尤其是麻醉藥、抗生素過敏史）、術前用藥情況、重要檢查結(jié)果（如血常規(guī)、凝血功能、影像學報告）；④特殊情況：確認患者是否攜帶體內(nèi)植入物（如起搏器、內(nèi)固定板）、有無義齒或貴重物品，已移除的需記錄存放位置。核對無誤后，三方在核查表上簽名，方可進行麻醉與手術準備。3.術中體位擺放后核對麻醉后、手術開始前，巡回護士與器械護士需再次核對手術部位：①對照病歷與手術通知單，確認手術部位標識；②查看患者體位（如仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位）是否與手術需求一致（如“右側(cè)開胸手術”需右側(cè)臥位），體位擺放后是否遮擋手術部位標識，若遮擋需調(diào)整體位露出標識，再次確認無誤后，方可鋪無菌單。（二）核對異常處置若核對過程中發(fā)現(xiàn)信息不一致（如患者姓名與腕帶不符、手術部位與標記不符），需立即暫停手術準備，按以下流程處置：①立即聯(lián)系手術科室護士或主刀醫(yī)生，核實信息差異原因；②若為腕帶錯誤或標記錯誤，需由手術科室重新制作腕帶、重新標記，經(jīng)再次核對無誤后，方可繼續(xù)；③若為接送錯誤（如接錯患者），需立即將患者送回原科室，重新對接正確患者，同時上報手術室護士長與醫(yī)務科，記錄事件經(jīng)過，后續(xù)開展根因分析，避免同類問題再次發(fā)生。三、手術輸血安全管理手術輸血是高風險醫(yī)療操作，需通過“嚴格核對、規(guī)范操作、全程記錄”確保輸血安全，防范輸血錯誤（如輸錯血型、輸血反應）：（一）輸血前核對規(guī)范1.血液領取核對巡回護士前往輸血科領取血液時，需與輸血科工作人員開展“雙人核對”：①核對血液信息：患者姓名、住院號、血型（ABO血型+Rh因子）、血液類型（全血、紅細胞懸液、血漿）、血量、血袋編號、有效期；②核對血液質(zhì)量：觀察血袋有無破損、滲漏，血液有無溶血（如紅細胞與血漿界限模糊、顏色異常）、凝塊，確認無異常后方可領?。虎塾涗浐藢Y(jié)果：雙方在《血液領取核對登記本》上簽名，注明領取時間。2.手術間內(nèi)輸血前核對血液送至手術間后，輸血前由巡回護士與麻醉師（或主刀醫(yī)生）開展“二次雙人核對”，核對內(nèi)容與領取時一致，重點確認：①患者身份與血液標注的患者信息完全匹配；②血型無誤（如患者為A型血，血液標注為A型）；③血液仍在有效期內(nèi)且質(zhì)量無異常；④輸血醫(yī)囑與血液類型一致（如醫(yī)囑輸注紅細胞懸液，實際領取的為紅細胞懸液）。核對無誤后，雙方在《手術輸血核對記錄單》上簽名，方可準備輸血。（二）輸血過程管理1.輸血操作規(guī)范輸血前需用生理鹽水沖洗輸血器，確認輸血器通暢，嚴禁將其他藥物（如抗生素、電解質(zhì)）加入血液中混合輸注；輸血速度需根據(jù)患者病情調(diào)整：①開始輸血時速度宜慢（1-2ml/min），觀察15分鐘，若患者無不良反應（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難），再根據(jù)病情調(diào)整至常規(guī)速度（成人4-6ml/min，兒童1-2ml/min）；②對心功能不全、老年患者，需減慢輸血速度，避免加重心臟負擔，必要時使用輸液泵精準控制速度；輸血過程中，麻醉師需持續(xù)監(jiān)測患者生命體征（心率、血壓、體溫、血氧飽和度）與意識狀態(tài)，巡回護士每30分鐘觀察一次患者有無輸血反應，發(fā)現(xiàn)異常立即停止輸血。2.輸血反應處置若患者出現(xiàn)輸血反應（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、過敏性休克、溶血反應），需立即按以下流程處置：①立即停止輸血，更換輸血器，用生理鹽水維持靜脈通路；②通知麻醉師與主刀醫(yī)生，共同評估患者狀態(tài)，判斷反應類型；③若為輕度發(fā)熱反應（體溫＜38.5℃，無其他不適），可給予物理降溫（如冰袋降溫），密切觀察；若為嚴重反應（如過敏性休克、溶血反應），立即啟動急救預案（如注射腎上腺素、吸氧、心肺復蘇）；④保留剩余血液與輸血器，送至輸血科進行檢驗，查找反應原因；⑤記錄事件經(jīng)過：詳細記錄輸血時間、反應出現(xiàn)時間、癥狀、處置措施、患者轉(zhuǎn)歸，填寫《輸血不良反應報告表》，上報醫(yī)務科與輸血科。（三）輸血后記錄與血袋處理1.輸血記錄輸血結(jié)束后，巡回護士需在《手術護理記錄單》與患者病歷中詳細記錄：輸血開始時間、結(jié)束時間、血液類型、血量、血袋編號、輸血過程中患者反應、有無不良反應及處置措施。2.血袋處理輸血結(jié)束后，將空血袋密封保存于專用醫(yī)療廢物袋中，標注“輸血后空血袋”，由醫(yī)療廢物處置人員統(tǒng)一回收，按醫(yī)療廢物管理規(guī)定處理，保存時間不少于24小時（便于后續(xù)出現(xiàn)問題時追溯）。四、手術患者體位安全與用電安全管理手術過程中患者體位不當易導致撞傷、壓傷，用電不當易引發(fā)電灼傷，需通過“規(guī)范體位擺放、加強設備檢查、強化操作培訓”防范此類意外傷害：（一）患者體位安全管理1.體位擺放前評估擺放體位前，巡回護士需評估患者情況：①身體狀況：年齡（老年患者皮膚脆弱，易發(fā)生壓傷）、體重（肥胖患者易出現(xiàn)局部受壓）、皮膚狀況（有無破損、壓瘡、水腫）、肢體活動能力（有無偏癱、骨折）、基礎疾?。ㄈ缣悄虿』颊咂つw修復能力差，需加強防護）；②手術需求：根據(jù)手術部位與方式確定體位（如甲狀腺手術需仰臥位、頸部墊高，脊柱手術需俯臥位），確保體位既滿足手術操作，又能保障患者舒適與安全。2.體位擺放規(guī)范擺放體位時需至少2人協(xié)作（如巡回護士+器械護士），動作輕柔、平穩(wěn)，避免拖拽患者肢體，防止皮膚擦傷或關節(jié)損傷；重點部位防護：①壓瘡高發(fā)部位（如枕部、肩胛部、骶尾部、足跟、肘部）需墊柔軟的體位墊（如凝膠墊、泡沫墊），避免局部長時間受壓；②肢體固定：用約束帶固定肢體時，松緊適宜（以能伸入1-2指為宜），避免過緊影響血液循環(huán)，固定部位需墊軟布，防止約束帶直接接觸皮膚導致?lián)p傷；③特殊部位保護：俯臥位時需保護患者眼部（用專用眼貼覆蓋，避免角膜損傷）、耳部（用軟枕墊起，避免耳廓受壓）、男性患者外生殖器（避免受壓），側(cè)臥位時需在兩膝之間墊軟枕，防止膝關節(jié)受壓；體位擺放后檢查：巡回護士需檢查患者肢體是否處于功能位，約束帶是否牢固、無過緊，皮膚有無受壓或牽拉，確認無問題后，方可開始手術；術中每1-2小時（或手術時間較長時），在不影響手術操作的前提下，適當調(diào)整體位或放松約束帶，緩解局部壓力。3.體位相關意外傷害處置若術中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)體位相關損傷（如皮膚壓紅、擦傷），需立即調(diào)整體位，加強局部防護（如更換更柔軟的體位墊），術后告知病房護士加強護理（如局部按摩、涂抹保護劑）；若損傷較嚴重（如皮膚破損、關節(jié)脫位），需上報護士長與醫(yī)務科，組織專家評估損傷程度，制定治療方案，同時記錄事件經(jīng)過，開展根因分析，優(yōu)化體位擺放流程。（二）手術用電安全管理1.用電設備檢查術前檢查：每日手術開始前，手術室工程師需對手術間內(nèi)所有用電設備（如電刀、無影燈、吸引器、監(jiān)護儀、輸液泵）進行安全檢查：①檢查設備外觀：有無破損、電線裸露、插頭松動；②檢查設備功能：開機測試設備是否正常運行，電刀需測試輸出功率與負極板連接是否正常，避免漏電；③檢查接地情況：確認設備接地良好，防止靜電或漏電導致電灼傷；檢查結(jié)果需記錄在《手術室設備日常檢查臺賬》中，發(fā)現(xiàn)問題立即停用并維修，啟用備用設備。術中檢查：巡回護士需隨時關注用電設備狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)設備異常（如電刀火花異常、監(jiān)護儀報警、電線發(fā)熱），立即停止使用，聯(lián)系工程師檢修，避免引發(fā)安全事故。2.電刀使用安全規(guī)范電刀負極板需貼在患者肌肉豐富、血供良好的部位（如大腿、臀部），避免貼在骨骼突出處、瘢痕組織、皮膚破損處、金屬植入物附近（如起搏器、內(nèi)固定板），確保負極板與皮膚緊密接觸（接觸面積≥100cm2），防止局部電流密度過高導致電灼傷；術中需保持電刀筆線纜整潔，避免纏繞在患者身體上或接觸金屬物品（如手術床欄桿），防止意外放電；使用電刀時，需與其他器械（如鑷子、止血鉗）保持安全距離，避免產(chǎn)生電火花引燃易燃物品（如酒精棉球）；手術結(jié)束后，及時關閉電刀電源，整理好電刀筆與線纜，歸位至指定位置。3.用電意外傷害處置若術中發(fā)生電灼傷（如患者皮膚出現(xiàn)紅腫、水皰、焦痂），需立即停止使用相關設備，評估灼傷程度：①輕度灼傷（表皮紅腫，無破損）：術后用冷敷或燙傷膏處理，告知患者注意事項；②中度至重度灼傷（皮膚破損、水皰、焦痂）：立即聯(lián)系燒傷科醫(yī)生會診，制定治療方案，同時上報手術室護士長與醫(yī)務科，記錄事件經(jīng)過，后續(xù)檢查設備是否存在故障，操作人員是否規(guī)范，避免同類事件再次發(fā)生。五、手術物資（物品、藥品、器械）安全管理手術物資安全管理是保障手術順利開展、防范用藥錯誤與器械相關風險的基礎，需按“分類管控、專人負責、定期核查”原則執(zhí)行：（一）普通物品與器械安全管理1.日常保管與核查分類存放：普通物品（如治療盤、注射器、消毒用品）與器械（如手術刀、止血鉗、縫合針）按“使用頻率+功能屬性”分類存放于手術間器械柜或無菌物品存放間，貼清晰標識（如“普通器械區(qū)”“縫合用品區(qū)”），便于快速取用；定期核查：由器械護士每周對手術間內(nèi)物品與器械進行全面核查：①數(shù)量核查：對照《手術間物資臺賬》，確認物品與器械數(shù)量與基數(shù)一致，缺失的及時補充；②質(zhì)量核查：檢查器械是否完好（如刀刃是否鋒利、鉗齒是否閉合緊密、縫合針有無彎曲或針尖變鈍），物品是否在有效期內(nèi)（如消毒用品、一次性注射器），發(fā)現(xiàn)破損或過期的立即更換；③維護保養(yǎng)：對精密器械（如腹腔鏡器械、神經(jīng)外科器械）進行清潔、潤滑、消毒，存放于專用防震盒，避免碰撞損壞。2.術中器械使用安全器械傳遞：器械護士傳遞器械時需確保穩(wěn)妥，避免將器械尖端朝向他人（如傳遞手術刀時，刀刃朝向自己，刀柄朝向醫(yī)生），防止刺傷；器械清點：按“三核對”原則執(zhí)行（詳見本章第三節(jié)），確保術中器械不丟失、不遺留體內(nèi)；術后處理：手術結(jié)束后，器械護士需將用過的器械分類整理，去除表面污物（如血液、組織），放入專用器械回收盒，標注“污染器械”，由消毒供應中心回收處理，嚴禁未經(jīng)清潔直接存放或與無菌器械混放。（二）毒麻限劇藥品安全管理毒麻限劇藥品（如嗎啡、哌替啶、芬太尼、氯化鉀注射液）具有高風險性，需實行“五專管理”（專人負責、專柜加鎖、專用處方、專冊登記、專冊交班），確保管理合規(guī)、使用安全：1.存放規(guī)范專柜存放：毒麻限劇藥品需單獨存放于手術室“雙人雙鎖”專用藥柜，藥柜安裝防盜設施（如監(jiān)控攝像頭、報警裝置），存放位置遠離普通藥品與人員活動區(qū)域；標識清晰：藥柜內(nèi)藥品按“品種+規(guī)格”分類擺放，每個藥品瓶/盒貼醒目標識，注明藥品名稱、規(guī)格、劑量、有效期、“劇毒”或“麻精藥品”警示標識，避免混淆；專人管理：指定1名具備資質(zhì)的護士（經(jīng)毒麻藥品管理培訓合格）擔任“毒麻藥品管理員”，負責藥品的領取、存放、發(fā)放、登記，藥柜鑰匙由管理員與手術室護士長分別保管，開啟時需兩人同時在場。2.使用與登記規(guī)范使用審批：使用毒麻限劇藥品需憑醫(yī)生開具的專用處方（麻醉藥品與第一類精神藥品需用淡紅色專用處方），處方需注明患者姓名、住院號、手術名稱、藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法，由主刀醫(yī)生簽名后生效；雙人核對：取藥時由管理員與使用護士（如麻醉師）開展“雙人核對”，確認處方信息與藥品一致，患者身份與處方匹配，核對無誤后共同簽名；專冊登記：使用后需立即在《毒麻限劇藥品使用登記本》上記錄：患者信息、藥品名稱、規(guī)格、劑量、使用時間、處方醫(yī)生、取藥人、核對人，確保每一筆使用可追溯；剩余藥液與空安瓿處理：若藥品單次使用劑量小于規(guī)格（如1支10mg嗎啡僅使用5mg），剩余藥液需在兩名醫(yī)護人員見證下當場倒入醫(yī)療廢物專用容器，記錄銷毀數(shù)量與時間，雙人簽名；使用后的空安瓿需單獨收集，放入“毒麻藥品空安瓿回收盒”，每周由管理員與藥學部人員共同核對數(shù)量，統(tǒng)一銷毀，記錄回收與銷毀情況。3.定期核查管理員每周對毒麻限劇藥品進行“雙人盤點”（與護士長共同），核對藥品庫存數(shù)量與《使用登記本》記錄的“領取量-使用量”是否一致，確保賬物相符；若發(fā)現(xiàn)數(shù)量短缺或異常（如藥品丟失、登記與庫存不符），立即上報醫(yī)務科、藥學部與保衛(wèi)科，開展調(diào)查，同時采取防范措施（如加強藥柜安保、核查監(jiān)控），避免藥品流失或濫用。（三）手術器械與敷料清點安全管理手術器械、敷料、紗布、縫針的清點是防范“物品遺留體內(nèi)”的關鍵，需通過“三次核對、雙人操作、全程記錄”確保清點準確：1.清點時機與內(nèi)容第一次核對（手術開始前）：手術開始前，器械護士與巡回護士共同清點手術所需的器械（如手術刀、止血鉗、鑷子、拉鉤）、敷料（如紗布、棉球、手術巾）、縫針、縫線的數(shù)量，按《手術器械敷料清點單》逐項登記，確認數(shù)量無誤后，雙方簽名；第二次核對（縫合切口前）：手術結(jié)束、關閉體腔（如腹腔、胸腔）前，兩人再次核對所有器械、敷料、縫針、縫線的數(shù)量，確認與術前一致，無缺失后，方可開始縫合切口；第三次核對（縫合切口后）：切口縫合完畢后，兩人開展第三次核對，內(nèi)容與前兩次一致，確認無物品遺留體內(nèi)，再次簽名。2.清點規(guī)范與異常處置清點時需“實物與清單一一對應”：器械護士手持清單，逐一出示實物（如拿起一把止血鉗，報“止血鉗1把”，巡回護士核對后確認），確保不遺漏、不錯報；對易丟失的小件物品（如縫針、小紗布），需單獨清點、單獨存放（如將縫針放入專用針盒，小紗布用計數(shù)盤擺放），避免與其他物品混淆；若清點發(fā)現(xiàn)數(shù)量不符（如術前清點紗布10塊，縫合前清點為9塊），需立即停止手術，按以下流程查找：①檢查手術臺（如患者身下、手術切口周圍、無菌單下）；②檢查手術間地面、器械臺、垃圾桶（尤其是醫(yī)療廢物袋）；③用影像學檢查（如X光）確認是否有物品遺留體內(nèi)；④若找到缺失物品，確認完好后重新清點，無誤后繼續(xù)手術；若未找到，需上報手術室護士長與主刀醫(yī)生，記錄事件經(jīng)過，后續(xù)開展根因分析，同時密切觀察患者術后情況，若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等異常，及時排查是否為物品遺留導致。六、安全監(jiān)督