2025年護(hù)理文書書寫規(guī)范專項(xiàng)考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.關(guān)于體溫單中脈搏與心率的繪制要求，正確的是A.脈搏用藍(lán)●表示，心率用藍(lán)○表示B.脈搏用紅●表示，心率用紅○表示C.脈搏用紅○表示，心率用紅●表示D.脈搏用藍(lán)○表示，心率用藍(lán)●表示2.護(hù)理記錄中“疼痛評(píng)估”欄填寫時(shí)，若患者主訴“右下腹持續(xù)性鈍痛，程度3分（NRS）”，正確的記錄方式是A.“右下腹鈍痛，3分”B.“右下腹持續(xù)性鈍痛，NRS3分”C.“患者訴右下腹鈍痛，3分”D.“疼痛評(píng)分3分（NRS），部位右下腹”3.電子護(hù)理文書中，執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行者簽名應(yīng)使用A.電子簽名+手寫簽名B.電子簽名（需綁定工號(hào)及生物識(shí)別）C.手寫簽名（需覆蓋電子簽名區(qū)域）D.僅電子簽名（系統(tǒng)自動(dòng)提供時(shí)間戳）4.手術(shù)護(hù)理記錄中，“器械、敷料清點(diǎn)”欄填寫時(shí)，若術(shù)前清點(diǎn)紗布20塊，術(shù)中追加5塊，術(shù)后清點(diǎn)24塊，應(yīng)記錄為A.“術(shù)前20，術(shù)中+5，術(shù)后24（差異1）”B.“紗布：術(shù)前20，術(shù)中追加5，術(shù)后24（缺1）”C.“紗布清點(diǎn)：術(shù)前20，術(shù)中用5，術(shù)后24（余-1）”D.“紗布：術(shù)前20，術(shù)中加5，術(shù)后24（差異+1）”5.新生兒體溫單中，“體重”欄首次記錄時(shí)間應(yīng)為A.出生后1小時(shí)內(nèi)B.出生后2小時(shí)內(nèi)C.出生后30分鐘內(nèi)D.出生后即刻6.護(hù)理記錄中“跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”頻次要求，病情穩(wěn)定患者至少A.每日評(píng)估1次B.每3日評(píng)估1次C.每周評(píng)估1次D.每2周評(píng)估1次7.電子護(hù)理文書修改時(shí)，錯(cuò)誤的操作是A.在原內(nèi)容后標(biāo)注“修改原因：XX”并簽名B.直接刪除錯(cuò)誤內(nèi)容，插入正確內(nèi)容C.保留原記錄內(nèi)容，通過“修訂模式”顯示修改軌跡D.由修改者注明修改時(shí)間、姓名及修改理由8.危重患者護(hù)理記錄中，“出入液量”統(tǒng)計(jì)時(shí)間節(jié)點(diǎn)應(yīng)為A.每日8:00-次晨8:00B.每日12:00-次晨12:00C.每班交接時(shí)統(tǒng)計(jì)本班數(shù)據(jù)D.每4小時(shí)統(tǒng)計(jì)1次9.體溫單中“大便次數(shù)”欄，若患者使用開塞露后解便1次，應(yīng)記錄為A.“1/E”B.“E/1”C.“1E”D.“E+1”10.護(hù)理記錄中“管道護(hù)理”欄，針對(duì)“胃管”的記錄應(yīng)包含A.置管深度、固定情況、引流液性狀及量B.僅記錄引流液顏色及量C.置管時(shí)間、固定方式、是否通暢D.置管醫(yī)生、患者主訴、拔管計(jì)劃11.醫(yī)囑執(zhí)行單中，“臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）”的失效時(shí)間為A.開寫后4小時(shí)B.開寫后6小時(shí)C.開寫后12小時(shí)D.開寫后24小時(shí)12.手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄中，“皮膚情況”欄需重點(diǎn)描述A.僅記錄壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分B.記錄皮膚完整性、顏色、溫度及特殊部位（如骶尾部、足跟）C.僅記錄有無破損D.記錄患者主訴皮膚不適癥狀13.產(chǎn)程護(hù)理記錄中，“宮口擴(kuò)張”應(yīng)使用的單位是A.cmB.mmC.指（如“3指”）D.無單位（直接寫數(shù)字）14.新生兒護(hù)理記錄中，“Apgar評(píng)分”應(yīng)分別記錄A.出生后1分鐘、5分鐘評(píng)分B.出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘評(píng)分C.出生后5分鐘、10分鐘評(píng)分D.僅出生后5分鐘評(píng)分15.電子護(hù)理文書歸檔時(shí)間要求為A.患者出院后24小時(shí)內(nèi)B.患者出院后48小時(shí)內(nèi)C.患者出院后72小時(shí)內(nèi)D.患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)16.護(hù)理記錄中“用藥護(hù)理”欄，靜脈輸注抗生素時(shí)需記錄A.僅記錄藥物名稱及劑量B.藥物名稱、劑量、輸注時(shí)間、滴速及患者反應(yīng)C.藥物名稱、醫(yī)生姓名、患者主訴D.僅記錄輸注完畢時(shí)間17.體溫單中“血壓”欄，若患者左側(cè)上肢血壓130/80mmHg，右側(cè)140/85mmHg，應(yīng)記錄為A.“左130/80，右140/85”B.“130/80（左）140/85（右）”C.“雙側(cè)血壓：左130/80，右140/85”D.僅記錄較高側(cè)血壓值18.護(hù)理記錄中“健康教育”欄，針對(duì)糖尿病患者的飲食指導(dǎo)，正確記錄應(yīng)為A.“已宣教飲食控制”B.“指導(dǎo)患者每日主食≤6兩，避免高糖食物，患者表示理解”C.“告知糖尿病飲食注意事項(xiàng)”D.“宣教飲食知識(shí)，患者未提出疑問”19.手術(shù)護(hù)理記錄中，“術(shù)中用藥”欄需記錄A.僅記錄特殊用藥（如麻醉藥）B.所有術(shù)中使用的藥物名稱、劑量、時(shí)間及執(zhí)行者C.僅記錄患者過敏藥物D.記錄醫(yī)生口頭醫(yī)囑藥物20.護(hù)理記錄中“病情變化”欄，患者出現(xiàn)“意識(shí)模糊”時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充記錄A.僅記錄“意識(shí)模糊”B.“意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，回答不切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射存在”C.“意識(shí)狀態(tài)改變”D.“患者意識(shí)差，需進(jìn)一步觀察”二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.護(hù)理文書書寫應(yīng)遵循的原則包括A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整2.體溫單中“特殊項(xiàng)目”欄需填寫的內(nèi)容有A.手術(shù)日期及方式B.轉(zhuǎn)科/出院時(shí)間C.請(qǐng)假離院時(shí)間D.輸血總量E.中心靜脈壓（CVP）3.護(hù)理記錄單（一般患者）應(yīng)包含的內(nèi)容有A.生命體征B.癥狀體征C.護(hù)理措施及效果D.患者反應(yīng)及宣教E.醫(yī)生查房記錄4.電子護(hù)理文書的安全管理要求包括A.設(shè)定不同權(quán)限（如護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、科主任）B.系統(tǒng)自動(dòng)提供時(shí)間戳C.禁止非授權(quán)人員修改D.數(shù)據(jù)備份保存至少30年E.打印后無需電子存檔5.手術(shù)護(hù)理記錄中“患者信息核對(duì)”需確認(rèn)的內(nèi)容有A.姓名、年齡、住院號(hào)B.手術(shù)名稱及部位C.術(shù)前準(zhǔn)備（如備皮、禁食）D.過敏史及特殊用藥E.家屬陪同情況6.危重患者護(hù)理記錄中“護(hù)理措施”應(yīng)具體記錄A.吸痰操作（時(shí)間、痰液性狀及量）B.體位變換（時(shí)間、體位類型）C.管道護(hù)理（固定、通暢性、護(hù)理操作）D.基礎(chǔ)護(hù)理（皮膚清潔、口腔護(hù)理）E.心理護(hù)理（溝通內(nèi)容及患者反應(yīng)）7.護(hù)理文書中“時(shí)間記錄”的規(guī)范包括A.采用24小時(shí)制B.精確到分鐘（如“14:30”）C.日期與時(shí)間連續(xù)書寫（如“2025-03-1510:15”）D.搶救記錄時(shí)間精確到秒（如“09:28:45”）E.跨日期記錄時(shí)僅寫當(dāng)日日期8.護(hù)理記錄中“錯(cuò)誤修改”的正確方法有A.在錯(cuò)誤內(nèi)容上劃單橫線（保留原內(nèi)容可辨識(shí)）B.注明修改時(shí)間、修改者簽名C.使用修正液覆蓋錯(cuò)誤內(nèi)容D.由上級(jí)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)修改E.電子文書通過“撤銷”功能刪除錯(cuò)誤9.新生兒護(hù)理記錄需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容有A.出生時(shí)間、體重、身長(zhǎng)B.臍帶情況（結(jié)扎時(shí)間、有無滲血）C.喂養(yǎng)方式及奶量D.排便情況（次數(shù)、性狀）E.疫苗接種信息10.護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)包括A.書寫合格率（≥95%）B.楣欄填寫完整率（100%）C.時(shí)間記錄準(zhǔn)確率（100%）D.術(shù)語使用規(guī)范率（≥98%）E.電子文書歸檔及時(shí)率（≥98%）三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.體溫單中“呼吸”欄，若患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸，應(yīng)記錄為“R（機(jī)）20次/分”。（）2.護(hù)理記錄中，患者主訴“胸口悶痛”可簡(jiǎn)化為“胸悶”。（）3.電子護(hù)理文書中，實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的記錄需經(jīng)帶教護(hù)士審核并電子簽名確認(rèn)。（）4.手術(shù)護(hù)理記錄中，“器械清點(diǎn)”需由巡回護(hù)士單獨(dú)核對(duì)并記錄。（）5.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)每2小時(shí)記錄1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。（）6.體溫單中“大便次數(shù)”欄，患者3日未解便應(yīng)記錄為“3/0”。（）7.護(hù)理記錄中“疼痛評(píng)估”應(yīng)使用患者主訴結(jié)合客觀表現(xiàn)（如面色、心率）綜合描述。（）8.醫(yī)囑執(zhí)行單中，“停止醫(yī)囑”需在原醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)注“停止”并簽名，無需記錄停止時(shí)間。（）9.新生兒體溫單中，“體溫”欄應(yīng)使用肛溫測(cè)量值（正常范圍36.5-37.5℃）。（）10.護(hù)理文書中，“血壓”單位可寫為“mmHg”或“kPa”，但需統(tǒng)一。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄中“動(dòng)態(tài)評(píng)估”的具體要求。2.列舉手術(shù)護(hù)理記錄中“患者皮膚交接”的內(nèi)容要點(diǎn)。3.說明電子護(hù)理文書“修改痕跡保留”的操作規(guī)范。4.簡(jiǎn)述新生兒護(hù)理記錄中“喂養(yǎng)情況”的記錄要點(diǎn)。五、案例分析題（共20分）案例：患者張某，男，68歲，因“急性闌尾炎”于2025年3月20日10:00收入普外科，入院時(shí)T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，主訴“右下腹痛6小時(shí)，伴惡心未吐”。14:00在硬膜外麻醉下行“闌尾切除術(shù)”，16:30返回病房，帶回腹腔引流管1根（通暢，引出血性液體約50ml），醫(yī)囑“一級(jí)護(hù)理，禁食，監(jiān)測(cè)生命體征q2h”。責(zé)任護(hù)士于18:00巡視時(shí)記錄：“患者意識(shí)清，生命體征平穩(wěn)，引流管在位，無滲液?！?0:00患者主訴“腹脹明顯”，查體：T38.2℃，P102次/分，R22次/分，BP128/80mmHg，引流管引出血性液體150ml（色暗紅），下腹部壓痛（+）。問題：1.指出責(zé)任護(hù)士18:00護(hù)理記錄中的缺陷。（8分）2.針對(duì)20:00患者病情變化，寫出規(guī)范的護(hù)理記錄內(nèi)容。（12分）答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.B3.B4.A5.D6.C7.B8.A9.A10.A11.C12.B13.A14.B15.A16.B17.B18.B19.B20.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABCDE2.ABCDE3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCDE7.ABCD8.ABD9.ABCDE10.ABCDE三、判斷題1.√2.×（需保留主訴原話）3.√4.×（需巡回護(hù)士與器械護(hù)士雙人核對(duì)）5.×（根據(jù)病情動(dòng)態(tài)調(diào)整，至少每1小時(shí)記錄1次）6.×（應(yīng)記錄為“0/3”）7.√8.×（需記錄停止時(shí)間及執(zhí)行者簽名）9.×（新生兒可測(cè)腋溫，正常范圍36-37℃）10.√四、簡(jiǎn)答題1.動(dòng)態(tài)評(píng)估要求：①根據(jù)患者病情變化頻率調(diào)整評(píng)估間隔（如危重患者每1小時(shí)評(píng)估，病情穩(wěn)定者每日評(píng)估）；②重點(diǎn)評(píng)估生命體征、癥狀體征（如疼痛、意識(shí)、呼吸）、護(hù)理問題（如跌倒風(fēng)險(xiǎn)、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)）及措施效果；③評(píng)估結(jié)果需與前次記錄對(duì)比，體現(xiàn)變化趨勢(shì)（如“疼痛評(píng)分由5分降至3分”）；④異常評(píng)估結(jié)果需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并記錄處理措施及反饋。2.手術(shù)患者皮膚交接內(nèi)容要點(diǎn)：①術(shù)前皮膚狀態(tài)（完整性、顏色、溫度、有無破損/壓痕/皮疹，重點(diǎn)觀察骶尾部、足跟、肘部等受壓部位）；②術(shù)中體位導(dǎo)致的皮膚變化（如約束帶壓痕、消毒液刺激）；③術(shù)后皮膚交接時(shí)需雙人核對(duì)，記錄異常情況（如“骶尾部皮膚發(fā)紅，壓之不褪色”）及處理措施（如“墊軟枕，每2小時(shí)翻身1次”）；④使用Braden評(píng)分評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)并記錄。3.電子護(hù)理文書修改痕跡保留規(guī)范：①禁止直接刪除或覆蓋原內(nèi)容；②需在系統(tǒng)“修訂模式”下修改，保留原記錄內(nèi)容并顯示修改部分（如用不同顏色標(biāo)注）；③修改時(shí)自動(dòng)提供時(shí)間戳（精確到秒），記錄修改者工號(hào)、姓名及修改理由（如“糾正血壓值，原記錄140/90mmHg，實(shí)際為135/85mmHg”）；④修改權(quán)限僅限記錄者本人或上級(jí)授權(quán)人員，實(shí)習(xí)/試用期護(hù)士修改需經(jīng)帶教老師審核。4.新生兒喂養(yǎng)情況記錄要點(diǎn)：①喂養(yǎng)方式（母乳/配方奶/混合喂養(yǎng)）；②每次喂養(yǎng)時(shí)間（如“08:00-08:20”）、奶量（如“配方奶60ml”）；③喂養(yǎng)姿勢(shì)（如“側(cè)臥位母乳喂養(yǎng)”）及銜接情況（如“含接乳頭良好，無乳頭皸裂”）；④喂養(yǎng)后反應(yīng)（如“無嘔吐、溢奶，安靜入睡”）；⑤特殊情況（如“拒乳1次，刺激后吸吮弱，已報(bào)告醫(yī)生”）；⑥每日總奶量統(tǒng)計(jì)（如“24小時(shí)總奶量480ml”）。五、案例分析題1.18:00護(hù)理記錄缺陷：①生命體征未具體數(shù)值（僅“平穩(wěn)”），應(yīng)記錄“T37.5℃，P86次/分，R18次/分，BP130/80mmHg”；②引流管描述不完整，未記錄引流量（原記錄“無滲液”與實(shí)際“引出血性液體約50ml”矛盾）；③未評(píng)估患者主訴（術(shù)后6小時(shí)未記錄腹痛緩解情況）；④未記錄護(hù)理措施（如“協(xié)助取半臥位”“指導(dǎo)深呼吸”）；⑤缺乏與前次記錄的對(duì)比（如“術(shù)后2小時(shí)引流液較返回病房時(shí)無明顯增多”）。2.20:00