男性大病補助申請書范文申請書一：

尊敬的市人力資源和社會保障局領導：

您好！

我懷著無比沉重的心情，向您鄭重遞交這份大病補助申請書。我叫李明，現(xiàn)年35歲，系本市XX區(qū)XX街道XX社區(qū)居民，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXXXX。自XXXX年XX月XX日起，我不幸被診斷為XX疾病，經市XX醫(yī)院確診為晚期XX病，需要長期治療和康復。由于該疾病治療費用高昂，且家庭經濟狀況本就拮據(jù)，導致我目前無力承擔高昂的醫(yī)療費用，生活陷入極度困境。在此，我懇請貴局能夠體恤我的實際情況，給予我一定的大病補助，以解燃眉之急，幫助我渡過難關。

###一、申請內容

我現(xiàn)申請獲得市人力資源和社會保障局的大病醫(yī)療補助，用于支付我在治療XX疾病過程中產生的醫(yī)療費用。根據(jù)相關政策和規(guī)定，我了解到，符合條件的居民可以申請大病醫(yī)療補助，以減輕醫(yī)療負擔。因此，我特此向貴局提出申請，希望能夠獲得相應的補助資金，用于支付醫(yī)療費用、購買藥品、支付住院費用等。

###二、申請原因

####（一）疾病情況及治療情況

XXXX年XX月XX日，我在日常生活中突然感到身體不適，隨后前往市XX醫(yī)院進行檢查。經過一系列的檢查，醫(yī)生最終確診我為晚期XX病。該疾病是一種罕見的、惡性的疾病，需要長期、系統(tǒng)的治療。自確診以來，我先后接受了多次手術、化療、放療等多種治療手段，但病情仍然未見好轉，且治療費用居高不下。

截至XXXX年XX月XX日，我已累計花費醫(yī)療費用約XX萬元，其中包括手術費、住院費、藥品費、檢查費等。然而，由于該疾病需要長期治療，后續(xù)的治療費用仍然巨大，且家庭經濟狀況本就十分有限，因此我已無力承擔繼續(xù)治療的費用。

####（二）家庭經濟狀況

我的家庭是一個普通的工薪家庭，父母年事已高，已無勞動能力，且身體狀況不佳，需要定期服藥。我的妻子是一名普通工人，收入微薄，且需要照顧我的生活起居。我本人原本是一名XX行業(yè)的普通職工，收入不高，且由于疾病治療，已無法正常工作。因此，家庭的經濟收入大幅減少，而醫(yī)療費用的支出卻不斷增加，導致家庭經濟狀況陷入極度困境。

具體而言，我的家庭經濟狀況如下：

1.**收入情況**：我的妻子每月收入約為XX元，而我由于疾病治療，已無法正常工作，因此家庭月收入約為XX元。

2.**支出情況**：除了日常的生活開支外，每月還需要支付父母的醫(yī)藥費約XX元，而我的醫(yī)療費用則高達XX元，且仍在不斷增加。

3.**家庭資產**：我的家庭除了一套價值XX元的房產外，沒有其他任何資產，且房產已抵押貸款XX萬元，用于支付部分醫(yī)療費用。

####（三）申請補助的必要性

由于我的疾病治療費用高昂，且家庭經濟狀況本就十分有限，因此我已無力承擔繼續(xù)治療的費用。如果得不到貴局的幫助，我將無法繼續(xù)接受治療，病情可能會進一步惡化，甚至危及生命。

此外，我深知疾病不僅給我個人帶來了巨大的痛苦，也給家庭帶來了沉重的負擔。如果能夠得到貴局的幫助，不僅能夠減輕我的醫(yī)療負擔，也能夠讓我家庭的生活得到一定的改善，讓我能夠更加安心地接受治療，早日康復。

因此，我懇請貴局能夠體恤我的實際情況，給予我一定的大病補助，以解燃眉之急，幫助我渡過難關。

###三、決心和要求

####（一）決心

我深知，疾病是人生的一大不幸，但我也相信，只要有希望，就有勇氣。在得知自己患病后，我并沒有放棄希望，而是積極配合醫(yī)生進行治療，并努力保持樂觀的心態(tài)。我相信，只要能夠得到貴局的幫助，我一定能夠戰(zhàn)勝疾病，早日康復。

在未來的治療過程中，我將繼續(xù)積極配合醫(yī)生的治療方案，認真遵守醫(yī)囑，努力恢復健康。同時，我也將積極尋找工作機會，努力改善家庭的經濟狀況，減輕社會的負擔。

####（二）要求

根據(jù)相關政策和規(guī)定，我現(xiàn)向貴局提出以下具體要求：

1.**申請大病醫(yī)療補助**：懇請貴局能夠根據(jù)我的實際情況，給予我一定的大病醫(yī)療補助，用于支付我在治療XX疾病過程中產生的醫(yī)療費用。

2.**申請臨時困難補助**：由于家庭經濟狀況本就十分有限，因此懇請貴局能夠給予我一定的臨時困難補助，以幫助我解決生活中的實際困難。

3.**申請醫(yī)療費用減免**：懇請貴局能夠協(xié)調相關醫(yī)療機構，對我進行醫(yī)療費用減免，以減輕我的醫(yī)療負擔。

我相信，只要能夠得到貴局的幫助，我一定能夠戰(zhàn)勝疾病，早日康復。

###四、結尾

此致

敬禮！

請考驗！

請審查！

望領導批準！

###五、落款

申請人：李明

單位蓋章：XX社區(qū)居民委員會

XXXX年XX月XX日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人姓名：王強

性別：男

出生年月：1985年03月15日

身份證號碼/p>

家庭住址：北京市海淀區(qū)中關村南大街XX號XX小區(qū)XX號樓XX室

聯(lián)系電話：138XXXXXXXX

現(xiàn)工作單位：北京市XX科技有限公司

職務：工程師

婚姻狀況：已婚

配偶姓名：張麗

子女情況：一名女兒，名為王小雨，現(xiàn)年XX歲，就讀于XX小學

參保類型：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

參保單位：北京市XX科技有限公司

參保地：北京市海淀區(qū)

聯(lián)系電話：138XXXXXXXX

緊急聯(lián)系人：張麗（配偶），聯(lián)系電話：139XXXXXXXX

個人基本情況概述：本人王強，1985年3月15日出生于北京市，漢族，本科學歷，2008年7月畢業(yè)于XX大學XX專業(yè)，同年8月進入北京市XX科技有限公司工作，至今已工作XX年，現(xiàn)擔任公司工程師職務。本人于2010年與張麗女士登記結婚，婚后于2015年6月生育女兒王小雨。本人自工作以來，一直遵守國家法律法規(guī)和公司規(guī)章制度，工作認真負責，表現(xiàn)良好。本人于2015年辦理了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，至今已連續(xù)參保XX年，本人及家庭成員均按時足額繳納醫(yī)保費用。現(xiàn)因本人身患重大疾病，需要高額醫(yī)療費用支出，特根據(jù)相關政策規(guī)定，申請大病醫(yī)療補助，以解家庭燃眉之急。

二、申請事項

本人王強，現(xiàn)鄭重向貴局（北京市人力資源和社會保障局）申請大病醫(yī)療補助。根據(jù)《北京市社會醫(yī)療保險待遇暫行規(guī)定》及相關政策文件精神，本人于XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日期間，因患XX疾病，在北京市XX醫(yī)院進行了住院治療，累計產生符合規(guī)定的醫(yī)療費用共計人民幣XX萬元（大寫：人民幣XX萬元整）。由于該筆醫(yī)療費用遠超本人及家庭的經濟承受能力，且已超出本人所在統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入X倍的年度最高支付限額，導致家庭經濟陷入極度困難。為緩解家庭經濟壓力，保障本人基本醫(yī)療需求，維護社會和諧穩(wěn)定，現(xiàn)根據(jù)相關政策規(guī)定，特向貴局申請大病醫(yī)療補助，具體補助金額懇請貴局根據(jù)本人實際醫(yī)療費用情況及政策標準予以核定和審批。除申請大病醫(yī)療補助外，若政策允許，本人亦希望申請相關的醫(yī)療救助或臨時困難補助，以進一步緩解家庭經濟壓力。

三、事實與理由

（一）病情概述及治療情況

本人王強，于XXXX年XX月XX日無明顯誘因出現(xiàn)XX癥狀，包括但不限于XX、XX、XX等。為明確診斷，本人隨即前往北京市XX醫(yī)院進行就醫(yī)。經醫(yī)院初步接診后，建議進行進一步檢查。在接下來的幾天內，本人先后完成了XX檢查、XX檢查、XX檢查等XX項檢查項目。XXXX年XX月XX日，經醫(yī)院專家組會診，最終診斷為XX疾病，病情診斷為XX期。該疾病屬于重大疾病范疇，根據(jù)世界衛(wèi)生（WHO）疾病分類標準及我國相關疾病診療指南，屬于需要重點保障的疾病類型。

確診后，本人立即住院接受治療。在住院期間，本人接受了為期XX天的住院治療，治療過程主要包括以下幾個方面：

1.前期治療：住院后，首先接受了XX治療，以控制病情發(fā)展。治療過程中，醫(yī)生根據(jù)病情變化調整了治療方案，并進行了XX次XX治療。

2.核心治療：經過前期治療后，病情得到初步控制，隨后接受了XX核心治療。該治療包括XX手術、XX化療、XX放療等，旨在根治或控制病情發(fā)展。治療過程中，本人經歷了XX、XX、XX等不良反應，但在醫(yī)生的精心治療和護理下，本人均積極配合，逐步康復。

3.康復治療：治療結束后，為促進身體康復，本人又進行了為期XX天的康復治療，包括物理治療、康復訓練等，以幫助本人盡快恢復身體機能，回歸正常生活。

在整個治療過程中，本人積極配合醫(yī)院的治療方案，認真遵守醫(yī)囑，按時服藥，定期復查，病情得到了有效控制，身體狀況也逐漸好轉。

（二）醫(yī)療費用情況

本次住院治療期間，本人累計產生符合規(guī)定的醫(yī)療費用共計人民幣XX萬元（大寫：人民幣XX萬元整）。該筆醫(yī)療費用具體構成如下：

1.住院費用：住院期間，醫(yī)院收取的住院費、床位費、護理費等共計人民幣XX萬元。

2.檢查檢驗費：在住院期間，本人接受了XX項檢查檢驗，包括但不限于XX檢查、XX檢查、XX檢查等，累計費用人民幣XX萬元。

3.藥品費用：治療過程中，本人使用了多種藥品，包括XX藥品、XX藥品、XX藥品等，累計費用人民幣XX萬元。

4.手術費用：本次治療過程中，本人接受了XX手術，手術費用共計人民幣XX萬元。

5.其他費用：包括但不限于輸血費、輸注血液制品費、醫(yī)用耗材費等，累計費用人民幣XX萬元。

上述醫(yī)療費用已通過本人社會醫(yī)療保險進行了部分報銷，其中本人所在統(tǒng)籌地區(qū)社會醫(yī)療保險報銷比例按XX%計算，已報銷人民幣XX萬元?？鄢t(yī)保報銷及個人已自付部分后，本人實際自付醫(yī)療費用共計人民幣XX萬元，該金額已超出本人及家庭的經濟承受能力。

（三）家庭經濟狀況

本人及家庭成員經濟狀況如下：

1.本人收入情況：本人現(xiàn)就職于北京市XX科技有限公司，擔任工程師職務，每月工資收入約為人民幣XX元。但由于患病期間無法正常工作，自XXXX年XX月XX日起，本人已無法從事正常工作，每月工資收入大幅減少，目前基本無收入來源?；榍?，本人曾與配偶共同承擔家庭開支，現(xiàn)因本人患病，家庭經濟壓力驟增。

2.配偶收入情況：本人配偶張麗，目前就職于北京市XX公司，擔任XX職務，每月工資收入約為人民幣XX元。由于本人患病，需要配偶花費大量時間和精力進行照顧，導致配偶工作精力分散，收入有所下降。同時，為照顧本人及家庭，配偶已申請減少工作時間，目前每月實際收入約為人民幣XX元。

3.家庭總收入：目前，家庭每月總收入約為人民幣XX元，而每月固定支出包括但不限于房貸（月供人民幣XX元）、車貸（月供人民幣XX元）、水電煤氣費（月均人民幣XX元）、通訊費（月均人民幣XX元）、子女教育費（月均人民幣XX元）等，總計約為人民幣XX元。此外，還需承擔本人及配偶父母的贍養(yǎng)費用、日常人情往來等開支，每月約需人民幣XX元。因此，家庭每月結余約為人民幣XX元，但該金額遠不足以支撐高昂的醫(yī)療費用支出。

4.家庭資產情況：本人家庭名下除一套位于北京市海淀區(qū)的房產（價值人民幣XX萬元，已抵押貸款人民幣XX萬元）外，無其他任何資產。該房產為本人婚前購買，婚后共同使用，現(xiàn)因本人患病，家庭經濟壓力巨大，已無力償還剩余貸款。

（四）申請補助的必要性與緊迫性

本人及家庭現(xiàn)經濟狀況極其困難，高昂的醫(yī)療費用已使家庭負債累累，甚至瀕臨破產。若不及時獲得社會救助，不僅本人將無法繼續(xù)接受有效治療，病情可能迅速惡化，危及生命安全，同時也將給家庭帶來毀滅性打擊，使家庭陷入更加困境。

本人深知，疾病無情人有情，在本人最困難的時候，希望能夠得到政府和社會的關懷與幫助。根據(jù)《北京市社會醫(yī)療保險待遇暫行規(guī)定》及相關政策文件精神，本人符合申請大病醫(yī)療補助的條件。懇請貴局能夠體恤本人的實際情況，審核通過本人的申請，給予本人及家庭力所能及的幫助，使本人能夠繼續(xù)接受治療，早日康復，同時也讓家庭能夠渡過難關，重建生活信心。

（五）社會醫(yī)療保險報銷情況及自付費用明細

本人本次住院治療期間，已通過北京市社會醫(yī)療保險進行了報銷。具體報銷情況如下：

1.報銷比例：根據(jù)本人所在統(tǒng)籌地區(qū)社會醫(yī)療保險政策，本次住院治療費用中符合規(guī)定的部分，可按XX%的比例進行報銷。

2.報銷金額：經計算，本次住院治療費用中符合規(guī)定的部分共計人民幣XX萬元，按照XX%的報銷比例計算，已報銷人民幣XX萬元。

3.自付金額：扣除醫(yī)保報銷部分后，本人實際自付醫(yī)療費用共計人民幣XX萬元。

4.自付費用明細：本人自付醫(yī)療費用明細如下：

（1）住院費用自付：XX元；

（2）檢查檢驗費自付：XX元；

（3）藥品費用自付：XX元；

（4）手術費用自付：XX元；

（5）其他費用自付：XX元；

以上各項自付費用合計人民幣XX萬元。

（六）申請補助的具體金額及測算依據(jù)

根據(jù)本人目前的經濟狀況及醫(yī)療費用實際情況，本人現(xiàn)申請大病醫(yī)療補助人民幣XX萬元（大寫：人民幣XX萬元整）。該申請金額的測算依據(jù)如下：

1.家庭經濟承受能力測算：根據(jù)本人家庭月總收入及各項固定支出測算，家庭每月可用于醫(yī)療費用的資金約為人民幣XX元，而每月所需醫(yī)療費用（包括后續(xù)康復治療費用）約為人民幣XX元，存在較大資金缺口。

2.醫(yī)療費用負擔測算：本人本次住院治療自付費用高達人民幣XX萬元，已超出家庭經濟承受能力，且該筆費用中尚有部分藥品費用（如XX藥品、XX藥品等）及醫(yī)用耗材費用（如XX耗材、XX耗材等）價格昂貴，家庭無力承擔。

3.政策標準測算：根據(jù)本人所在統(tǒng)籌地區(qū)社會醫(yī)療保險大病醫(yī)療補助政策，本人符合申請條件，且申請金額未超過政策規(guī)定的最高補助限額。

四、落款

此致

敬禮！

申請人：王強

XXXX年XX月XX日

申請書三：

一、稱謂

尊敬的XX市醫(yī)療保障局領導：

二、申請事項與理由

####（一）申請事項

我，李偉，身份證號碼：440308XXXXXXXXXXXX，現(xiàn)居住于XX市XX區(qū)XX街道XX社區(qū)，聯(lián)系電話：138XXXXXXXX?，F(xiàn)因本人于XXXX年XX月XX日在XX市XX醫(yī)院被確診患有XX疾?。ㄍ砥冢枰L期、昂貴的治療和康復，導致家庭經濟負擔沉重，難以承擔巨額醫(yī)療費用。根據(jù)《XX市社會醫(yī)療保險大病保險實施細則》及相關政策規(guī)定，特向貴局申請大病醫(yī)療費用補助，以緩解家庭經濟壓力，保障本人基本醫(yī)療需求。

####（二）申請理由

####1.疾病情況及治療經過

XXXX年XX月XX日，我因身體不適前往XX市XX醫(yī)院就診。經過一系列檢查，包括血液檢查、影像學檢查、病理活檢等，醫(yī)生最終確診我為XX疾病，病情診斷為晚期。該疾病是一種罕見且難以治愈的疾病，需要立即進行系統(tǒng)性的治療。

自確診以來，我先后接受了多次住院治療。第一次住院于XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日，主要進行了XX手術，術后進行了XX天的化療。第二次住院于XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日，因化療反應嚴重，進行了XX天的住院治療和康復。截至目前，我已累計住院治療XX天，接受了包括手術、化療、放療、靶向治療等多種治療手段。

在治療過程中，我嚴格按照醫(yī)囑進行治療，積極配合醫(yī)生的各項檢查和治療。然而，由于該疾病屬于晚期，病情仍然反復，需要持續(xù)的藥物治療和定期復查。根據(jù)醫(yī)生的診斷，我還需要進行長期的康復治療，包括物理治療、康復訓練等，以幫助我盡快恢復身體機能，提高生活質量。

####2.醫(yī)療費用情況

本次住院治療期間，以及之前的門診治療、檢查費用等，累計產生符合規(guī)定的醫(yī)療費用共計人民幣XX萬元（大寫：人民幣XX萬元整）。該筆醫(yī)療費用具體構成如下：

（1）住院費用：包括床位費、護理費、手術費等，共計人民幣XX萬元。其中，XX醫(yī)院的床位費為每天XX元，住院XX天，共計XX元；護理費為每天XX元，住院XX天，共計XX元；手術費為人民幣XX元。

（2）檢查檢驗費：包括血液檢查、影像學檢查、病理活檢等，共計人民幣XX萬元。其中，血液檢查每次XX元，共進行XX次，共計XX元；影像學檢查每次XX元，共進行XX次，共計XX元；病理活檢每次XX元，共進行XX次，共計XX元。

（3）藥品費用：包括化療藥物、靶向藥物、激素類藥物等，共計人民幣XX萬元。其中，化療藥物每次XX元，共進行XX次，共計XX元；靶向藥物每月XX元，已使用XX個月，共計XX元；激素類藥物每月XX元，已使用XX個月，共計XX元。

（4）其他費用：包括輸血費、輸注血液制品費、醫(yī)用耗材費等，共計人民幣XX萬元。其中，輸血費每次XX元，共進行XX次，共計XX元；輸注血液制品費每次XX元，共進行XX次，共計XX元；醫(yī)用耗材費共計XX元。

以上各項費用合計人民幣XX萬元。根據(jù)本人所在統(tǒng)籌地區(qū)社會醫(yī)療保險政策，本次住院治療費用中符合規(guī)定的部分，可按XX%的比例進行報銷。經計算，已報銷人民幣XX萬元?？鄢t(yī)保報銷及個人已自付部分后，本人實際自付醫(yī)療費用共計人民幣XX萬元。

####3.家庭經濟狀況

本人現(xiàn)就職于XX市XX公司，擔任XX職務，每月工資收入約為人民幣XX元。然而，由于患病期間無法正常工作，自XXXX年XX月XX日起，本人已無法從事正常工作，每月工資收入大幅減少，目前基本無收入來源。

本人配偶王芳，目前就職于XX市XX公司，擔任XX職務，每月工資收入約為人民幣XX元。由于本人患病，需要配偶花費大量時間和精力進行照顧，導致配偶工作精力分散，收入有所下降。同時，為照顧本人及家庭，配偶已申請減少工作時間，目前每月實際收入約為人民幣XX元。

家庭總收入：目前，家庭每月總收入約為人民幣XX元，而每月固定支出包括但不限于房貸（月供人民幣XX元）、車貸（月供人民幣XX元）、水電煤氣費（月均人民幣XX元）、通訊費（月均人民幣XX元）、子女教育費（月均人民幣XX元）等，總計約為人民幣XX元。此外，還需承擔本人及配偶父母的贍養(yǎng)費用、日常人情往來等開支，每月約需人民幣XX元。因此，家庭每月結余約為人民幣XX元，但該金額遠不足以支撐高昂的醫(yī)療費用支出。

家庭資產情況：本人家庭名下除一套位于XX市XX區(qū)的房產（價值人民幣XX萬元，已抵押貸款人民幣XX萬元）外，無其他任何資產。該房產為本人婚前購買，婚后共同使用，現(xiàn)因本人患病，家庭經濟壓力巨大，已無力償還剩余貸款。

####4.申請補助的必要性與緊迫性

本人及家庭現(xiàn)經濟狀況極其困難，高昂的醫(yī)療費用已使家庭負債累累，甚至瀕臨破產。若不及時獲得社會救助，不僅本人將無法繼續(xù)接受有效治療，病情可能迅速惡化，危及生命安全，同時也將給家庭帶來毀滅性打擊，使家庭陷入更加困境。

本人深知，疾病無情人有情，在本人最困難的時候，希望能夠得到政府和社會的關懷與幫助。根據(jù)《XX市