先天性長段型巨結(jié)腸的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒男性，5個(gè)月齡，因“生后胎便排出延遲，反復(fù)腹脹、便秘4月余”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生后24小時(shí)內(nèi)未排胎便，家屬予開塞露塞肛后排出少量墨綠色胎便，此后患兒排便間隔逐漸延長至3-5天，需依賴開塞露或肥皂?xiàng)l刺激才能排便，大便呈條狀，質(zhì)硬。近1個(gè)月來患兒腹脹明顯加重，進(jìn)食后哭鬧不安，偶有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無膽汁樣液體。為求進(jìn)一步診治，家屬遂來我院就診，門診以“先天性巨結(jié)腸？”收入小兒外科。（二）現(xiàn)病史患兒生后24小時(shí)內(nèi)無胎便排出，經(jīng)開塞露刺激后排出少量胎便，此后反復(fù)出現(xiàn)便秘，初期3-4天排便1次，依賴開塞露輔助，近1個(gè)月排便間隔延長至5-7天，腹脹進(jìn)行性加重，腹部膨隆明顯，觸之較硬，無壓痛。進(jìn)食量較前減少，每日奶量約600ml（同齡嬰兒正常奶量約800-1000ml），體重增長緩慢，近1個(gè)月體重僅增加0.3kg。偶有嘔吐，每日1-2次，量不多，為奶汁樣物。無發(fā)熱、腹瀉，無便血、黏液便。（三）既往史、個(gè)人史及家族史既往史：無新生兒窒息史，無肺炎、黃疸病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。個(gè)人史：足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生后母乳喂養(yǎng)至3個(gè)月，后改為混合喂養(yǎng)，現(xiàn)添加米糊輔食。按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種。家族史：父母均健康，非近親結(jié)婚，家族中無類似疾病患者，無遺傳病史。（四）體格檢查T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP85/55mmHg，體重5.8kg（低于同齡兒童平均體重第10百分位），身高62-（位于同齡兒童平均身高第25-50百分位）。神志清楚，精神欠佳，營養(yǎng)中等，發(fā)育稍落后。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可。前囟平軟，約1.0-×1.0-，未閉。眼窩無凹陷，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，呈蛙狀腹，腹圍48-（同齡嬰兒正常腹圍約40-45-），腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型及蠕動波。觸診腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及。叩診鼓音明顯，移動性濁音陰性。腸鳴音減弱，約2次/分。肛門指檢：肛門括約肌張力正常，直腸空虛，拔出手指后無大量氣體及糞便排出。脊柱四肢無畸形，活動自如，四肢肌張力正常，病理征未引出。（五）輔助檢查1.腹部X線平片（2025年3月10日）：腹部可見大量積氣腸管，腸管擴(kuò)張明顯，以結(jié)腸為主，可見多個(gè)液平，符合腸梗阻表現(xiàn)。直腸區(qū)氣體減少。2.鋇劑灌腸檢查（2025年3月11日）：經(jīng)肛門注入稀鋇劑后，可見乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸明顯擴(kuò)張，腸壁增厚，黏膜增粗紊亂；直腸及乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端腸管狹窄，呈“漏斗狀”改變，狹窄段長約4-；鋇劑排空延遲，24小時(shí)后復(fù)查腹部仍有大量鋇劑殘留。診斷為先天性巨結(jié)腸（長段型）。3.直腸測壓檢查（2025年3月12日）：直腸肛門抑制反射（RAIR）消失，符合先天性巨結(jié)腸診斷。4.血常規(guī)（2025年3月10日）：WBC8.5×10?/L，N45%，L52%，Hb115g/L，PLT256×10?/L，提示輕度貧血。5.血生化檢查（2025年3月10日）：總蛋白55g/L（正常60-80g/L），白蛋白32g/L（正常35-50g/L），球蛋白23g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血鈉135mmol/L，血鉀3.4mmol/L，血氯98mmol/L，血糖4.2mmol/L。提示輕度低蛋白血癥、低鉀血癥。6.大便常規(guī)+潛血（2025年3月10日）：外觀干結(jié)，白細(xì)胞0-1/HP，紅細(xì)胞陰性，潛血陰性。（六）護(hù)理評估1.生理功能評估：患兒存在嚴(yán)重便秘，依賴人工輔助排便；腹脹明顯，腹圍增大；進(jìn)食減少，體重增長緩慢，呈輕度營養(yǎng)不良；伴有輕度貧血、低蛋白血癥及低鉀血癥；腸鳴音減弱，存在不完全性腸梗阻表現(xiàn)。2.心理社會評估：患兒年齡小，因腹脹、便秘導(dǎo)致哭鬧不安，對醫(yī)護(hù)操作存在恐懼。家屬對疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，焦慮情緒明顯，渴望獲得疾病相關(guān)知識及護(hù)理指導(dǎo)。3.營養(yǎng)狀況評估：體重5.8kg，低于同齡兒童平均水平，皮膚彈性可，前囟平軟，無明顯脫水征，但血生化提示輕度低蛋白血癥，提示營養(yǎng)攝入不足。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理總目標(biāo)通過全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，術(shù)前改善患兒營養(yǎng)狀況，緩解腹脹、便秘癥狀，糾正水電解質(zhì)紊亂；術(shù)后保證傷口愈合良好，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，幫助患兒順利康復(fù)，同時(shí)提高家屬對疾病的認(rèn)知及護(hù)理能力。（二）具體護(hù)理目標(biāo)1.生理功能方面：術(shù)前1周內(nèi)患兒腹脹緩解，腹圍較入院時(shí)減少2-3-，每日能經(jīng)人工輔助排出大便1次。術(shù)前糾正低鉀血癥，血鉀恢復(fù)至3.5-5.5mmol/L；改善低蛋白血癥，白蛋白提升至35g/L以上。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)生命體征平穩(wěn)，傷口無滲血、滲液。術(shù)后3-5天胃腸功能恢復(fù)，開始排氣排便，腹脹消失。術(shù)后7-10天傷口愈合良好，順利拆線。2.心理社會方面：患兒哭鬧次數(shù)減少，能配合簡單的護(hù)理操作。家屬能說出疾病的病因、治療方法及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，焦慮情緒緩解。3.營養(yǎng)狀況方面：術(shù)前每日奶量增加至750-800ml，體重每周增長0.2-0.3kg。術(shù)后順利過渡到正常喂養(yǎng)，出院時(shí)體重較術(shù)前增加0.5kg以上。4.并發(fā)癥預(yù)防方面：術(shù)后無吻合口瘺、腸梗阻、感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后無肛周皮膚破損、尿布皮炎等情況。（三）護(hù)理診斷1.便秘與腸管神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如導(dǎo)致腸管蠕動功能障礙有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腹脹、進(jìn)食減少及腸道吸收功能下降有關(guān)。3.腹脹與腸管擴(kuò)張、積氣有關(guān)。4.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）與進(jìn)食減少及腸道吸收不良有關(guān)。5.焦慮（家屬）與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后有關(guān)。6.有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、腸道準(zhǔn)備不充分有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與糞便刺激肛周皮膚有關(guān)。（四）護(hù)理措施計(jì)劃1.術(shù)前護(hù)理措施：腸道準(zhǔn)備：每日予生理鹽水清潔灌腸，溫度38-40℃，每次灌腸液量根據(jù)患兒年齡及體重調(diào)整，約100-150ml/次，灌腸后保留10-15分鐘再排出，直至排出液清亮無糞渣。灌腸過程中密切觀察患兒面色、生命體征及有無腹脹、嘔吐等不適。營養(yǎng)支持：給予高熱量、高蛋白、易消化的奶方喂養(yǎng)，少量多次，每日喂養(yǎng)6-8次，每次奶量根據(jù)患兒耐受情況逐漸增加。遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白、氨基酸及電解質(zhì)，糾正低蛋白血癥及低鉀血癥。病情觀察：密切監(jiān)測患兒生命體征、腹脹情況，每日測量腹圍并記錄；觀察排便次數(shù)、性狀及量；注意有無嘔吐、發(fā)熱等異常表現(xiàn)。心理護(hù)理：多與患兒互動，通過玩具、安撫等方式減輕其恐懼情緒；向家屬詳細(xì)講解疾病知識、手術(shù)流程及術(shù)前準(zhǔn)備的重要性，解答家屬疑問，緩解其焦慮。2.術(shù)后護(hù)理措施：生命體征監(jiān)測：術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘監(jiān)測T、P、R、BP一次，平穩(wěn)后改為每1-2小時(shí)一次，觀察患兒面色、精神狀態(tài)及末梢循環(huán)情況。傷口護(hù)理：觀察傷口有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥，每日更換敷料一次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。胃腸減壓護(hù)理：術(shù)后保持胃腸減壓通暢，妥善固定胃管，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，記錄24小時(shí)引流量。每日予口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔。排便護(hù)理：術(shù)后觀察患兒排氣排便情況，待胃腸功能恢復(fù)、開始排氣后，可拔除胃管，逐漸恢復(fù)喂養(yǎng)。初期給予少量溫開水，無不適后過渡到稀釋奶方，逐漸增加奶量及濃度。每次排便后及時(shí)清潔肛周皮膚，涂抹護(hù)臀膏保護(hù)皮膚。并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察有無發(fā)熱、腹脹、腹痛、嘔吐等感染或吻合口瘺的跡象；鼓勵(lì)患兒適當(dāng)活動，促進(jìn)胃腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防腸梗阻。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理實(shí)施1.腸道準(zhǔn)備的精細(xì)化實(shí)施：患兒入院后第1天起，每日上午9時(shí)、下午4時(shí)各進(jìn)行一次生理鹽水清潔灌腸。灌腸前準(zhǔn)備好所需用物，調(diào)節(jié)灌腸液溫度至39℃，患兒取左側(cè)臥位，臀部抬高10-。插入肛管時(shí)動作輕柔，深度約5-7-，緩慢注入灌腸液，過程中密切觀察患兒反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)患兒哭鬧劇烈、面色蒼白時(shí)立即停止灌腸。首次灌腸排出大量墨綠色干結(jié)糞便，量約80g，灌腸后患兒腹脹稍有緩解，腹圍由48-降至47-。隨著灌腸次數(shù)增加，患兒排出糞便逐漸變稀，第5天灌腸排出液已基本清亮。灌腸期間未發(fā)生腸穿孔、出血等并發(fā)癥。2.營養(yǎng)支持的個(gè)體化調(diào)整：入院時(shí)患兒每日奶量約600ml，護(hù)士與營養(yǎng)師共同制定喂養(yǎng)方案，初始每次給予奶量80ml，每3小時(shí)一次，每日喂養(yǎng)8次，總奶量640ml。觀察患兒進(jìn)食后無嘔吐、腹脹加重等不適，逐漸增加奶量，每次增加10-15ml。入院第3天，患兒每日奶量增至700ml，第5天增至750ml。同時(shí)遵醫(yī)囑予靜脈輸注5%白蛋白10g，每日一次，連續(xù)輸注3天；靜脈輸注復(fù)方氨基酸10ml/kg，每日一次；口服補(bǔ)鉀口服液（10%氯化鉀）2ml，每日三次。入院第7天復(fù)查血生化：白蛋白35.5g/L，血鉀3.6mmol/L，低蛋白血癥及低鉀血癥已糾正。復(fù)查血常規(guī)：Hb120g/L，貧血癥狀改善。患兒體重由入院時(shí)5.8kg增至6.0kg。3.病情動態(tài)監(jiān)測：每日定時(shí)測量患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄于體溫單。每日上午10時(shí)測量腹圍，方法為患兒平靜狀態(tài)下，以臍部為中心，水平繞腹一周，記錄測量數(shù)值。入院第1天腹圍48-，第3天46-，第7天44-，腹脹明顯緩解。密切觀察患兒排便情況，記錄排便時(shí)間、性狀及量，灌腸后排便量逐漸減少，糞便性狀由干結(jié)轉(zhuǎn)為稀軟。期間患兒未出現(xiàn)嘔吐、發(fā)熱等異常情況，精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)。4.家屬的健康指導(dǎo)與心理支持：入院當(dāng)日，責(zé)任護(hù)士向家屬發(fā)放先天性巨結(jié)腸疾病宣傳手冊，用通俗易懂的語言講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及手術(shù)必要性。針對家屬擔(dān)心的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)問題，邀請主管醫(yī)生向家屬詳細(xì)介紹手術(shù)方式、麻醉方式及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施。每日與家屬溝通患兒病情變化及護(hù)理x，鼓勵(lì)家屬參與患兒護(hù)理，如協(xié)助喂養(yǎng)、更換尿布等，增強(qiáng)家屬的信心。通過溝通交流，家屬焦慮情緒明顯緩解，能積極配合各項(xiàng)治療護(hù)理工作。（二）術(shù)后護(hù)理實(shí)施1.手術(shù)情況：患兒于2025年3月18日在全麻下行“經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)（Soave術(shù)）”，手術(shù)時(shí)長約2小時(shí)，術(shù)中出血約10ml，術(shù)后安返小兒外科病房，帶回胃腸減壓管一根，腹腔引流管一根，尿管一根。2.生命體征監(jiān)測：術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘監(jiān)測T、P、R、BP一次。術(shù)后1小時(shí)患兒T37.2℃，P130次/分，R34次/分，BP80/50mmHg；術(shù)后2小時(shí)T37.0℃，P125次/分，R32次/分，BP85/55mmHg；術(shù)后4小時(shí)生命體征平穩(wěn)，改為每1小時(shí)監(jiān)測一次。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患兒生命體征持續(xù)平穩(wěn)，無發(fā)熱、煩躁不安等情況。3.管道護(hù)理：胃腸減壓管：妥善固定胃管，防止脫落，標(biāo)記胃管插入深度為18-。保持胃管通暢，定時(shí)擠壓胃管，觀察引流液顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后6小時(shí)引流液為墨綠色胃液，量約20ml；術(shù)后12小時(shí)引流液轉(zhuǎn)為淡黃色，量約15ml；術(shù)后24小時(shí)引流液量減少至5ml。術(shù)后48小時(shí)患兒胃腸功能開始恢復(fù)，有排氣，遵醫(yī)囑拔除胃管。腹腔引流管：固定腹腔引流管，觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后24小時(shí)引流液為淡紅色血性液，量約10ml；術(shù)后48小時(shí)引流液轉(zhuǎn)為淡黃色清亮液體，量約5ml；術(shù)后72小時(shí)無引流液引出，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。尿管：保持尿管通暢，觀察尿液顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后24小時(shí)尿量約300ml，尿液清亮。術(shù)后48小時(shí)遵醫(yī)囑拔除尿管，患兒能自行排尿。4.傷口護(hù)理：術(shù)后每日更換傷口敷料一次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。術(shù)后第1天傷口敷料干燥，無滲血、滲液；術(shù)后第3天傷口*局部稍有紅腫，遵醫(yī)囑予紅外線照射傷口，每日2次，每次15分鐘，照射距離30-40-，防止?fàn)C傷。術(shù)后第5天傷口紅腫消退，敷料干燥；術(shù)后第7天傷口愈合良好，予以拆線。5.喂養(yǎng)護(hù)理：術(shù)后48小時(shí)拔除胃管后，開始給予少量溫開水，每次5ml，每2小時(shí)一次，觀察患兒無嘔吐、腹脹等不適。術(shù)后72小時(shí)給予稀釋奶方（奶:水=1:1），每次10ml，每2小時(shí)一次；術(shù)后第4天改為全奶，每次20ml，每2小時(shí)一次；術(shù)后第5天每次奶量增至30ml，每3小時(shí)一次；術(shù)后第7天每次奶量增至50ml，每3小時(shí)一次，每日總奶量約800ml，患兒進(jìn)食后無不適反應(yīng)。6.排便護(hù)理與肛周皮膚保護(hù)：術(shù)后第3天患兒開始排氣，術(shù)后第4天排出少量墨綠色稀便，量約15g。每次排便后及時(shí)用溫水清洗肛周皮膚，用柔軟毛巾輕輕拍干，涂抹氧化鋅護(hù)臀膏保護(hù)皮膚。由于術(shù)后初期患兒排便次數(shù)較多，每日5-6次，護(hù)士加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理，未發(fā)生肛周皮膚破損及尿布皮炎。術(shù)后第7天患兒排便次數(shù)減少至每日2-3次，糞便性狀轉(zhuǎn)為黃色軟便。7.并發(fā)癥預(yù)防與觀察：術(shù)后密切觀察患兒有無發(fā)熱、腹脹、腹痛、嘔吐等癥狀，監(jiān)測血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白。術(shù)后第1天血常規(guī)：WBC10.2×10?/L，N55%，C反應(yīng)蛋白8mg/L；術(shù)后第3天血常規(guī)：WBC8.8×10?/L，N48%，C反應(yīng)蛋白5mg/L，無感染跡象。鼓勵(lì)患兒在床上活動，定時(shí)翻身，術(shù)后第5天協(xié)助患兒下床活動，促進(jìn)胃腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防腸梗阻。術(shù)后期間患兒未發(fā)生吻合口瘺、腸梗阻等并發(fā)癥。（三）出院前護(hù)理與指導(dǎo)患兒術(shù)后恢復(fù)良好，于2025年3月28日達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。出院前責(zé)任護(hù)士對家屬進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)：喂養(yǎng)指導(dǎo)：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)或配方奶喂養(yǎng)，少量多次，避免一次喂養(yǎng)過多導(dǎo)致腹脹。逐漸添加輔食，遵循由少到多、由稀到稠、由細(xì)到粗的原則，先添加米糊、菜泥，再逐漸添加果泥、肉泥等。排便護(hù)理：觀察患兒排便情況，術(shù)后初期可能出現(xiàn)排便次數(shù)增多或輕度腹瀉，屬正?，F(xiàn)象，如出現(xiàn)排便困難、腹脹明顯，可予少量開塞露輔助排便。保持肛周皮膚清潔干燥，每次排便后及時(shí)清洗并涂抹護(hù)臀膏。傷口護(hù)理：出院后保持傷口部位清潔干燥，避免摩擦、抓撓傷口，如出現(xiàn)傷口紅腫、滲液、發(fā)熱等情況，及時(shí)來院就診?；顒优c休息：保證患兒充足的睡眠，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動，增強(qiáng)體質(zhì)，但避免劇烈運(yùn)動。復(fù)查指導(dǎo)：出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月來院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括腹部查體、腹部B超等，了解患兒胃腸功能恢復(fù)情況。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.腸道準(zhǔn)備的精細(xì)化管理：本次護(hù)理中，針對患兒年齡小、腸道嬌嫩的特點(diǎn)，嚴(yán)格控制灌腸液溫度、壓力及量，灌腸過程中密切觀察患兒反應(yīng)，避免了腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。通過每日兩次清潔灌腸，有效清除腸道內(nèi)積糞積氣，為手術(shù)創(chuàng)造了良好的條件。2.營養(yǎng)支持的個(gè)體化調(diào)整：根據(jù)患兒的營養(yǎng)狀況及耐受情況，與營養(yǎng)師共同制定喂養(yǎng)方案，逐漸增加奶量，同時(shí)配合靜脈營養(yǎng)支持，及時(shí)糾正了低蛋白血癥及低鉀血癥，改善了患兒的營養(yǎng)狀況，提高了手術(shù)耐受性。3.多維度的心理護(hù)理與健康指導(dǎo)：不僅關(guān)注患兒的生理需求，還重視家屬的心理狀態(tài)，通過疾病知識講解、病情溝通等方式，緩解了家屬的焦慮情緒，提高了家屬的配合度。出院指導(dǎo)詳細(xì)具體，涵蓋喂養(yǎng)、排便、傷口護(hù)理等各個(gè)方面，為患兒出院后的康復(fù)提供了保障。（二）護(hù)理不足1.腸道準(zhǔn)備的效率有待提高：患兒術(shù)前腸道準(zhǔn)備持續(xù)了7天，雖然達(dá)到了清潔效果，但過程相對較長，可能增加了患兒的不適感及家屬的護(hù)理負(fù)擔(dān)。分析原因可能與灌腸液量的調(diào)整、患兒腸道蠕動功能較差有關(guān)。2.術(shù)后排便