先天性直腸閉鎖伴直腸膀胱瘺的護理個案先天性直腸閉鎖伴直腸膀胱瘺是新生兒期較為嚴重的消化道畸形之一，發(fā)病率約為1/5000-1/15000，若未及時診治，易導(dǎo)致嚴重感染、電解質(zhì)紊亂甚至死亡。本文通過對1例先天性直腸閉鎖伴直腸膀胱瘺患兒的臨床護理過程進行詳細記錄與分析，總結(jié)護理經(jīng)驗，為臨床同類病例的護理提供參考。一、案例背景與評估（一）基本信息患兒男性，胎齡38+2周，因“生后24小時未排胎便，排尿時可見糞樣物質(zhì)”由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入新生兒科?；純合礕1P1，其母孕期規(guī)律產(chǎn)檢，孕20周超聲提示“胎兒下腹部囊性包塊，不排除消化道畸形”，孕32周復(fù)查超聲提示“直腸末端回聲異常，考慮直腸閉鎖可能”，孕38+2周因“胎兒窘迫”行剖宮產(chǎn)娩出，出生體重3.1kg，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分。（二）病史采集患兒生后即刻哭聲響亮，呼吸平穩(wěn)，但24小時內(nèi)未排出墨綠色胎便，僅在排尿時可見淡黃綠色糞水樣物質(zhì)從尿道口流出，伴有輕度腹脹，無嘔吐、發(fā)熱等癥狀。其母否認孕期感染史、藥物服用史及家族遺傳病史。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏132次/分，呼吸35次/分，血壓65/40mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度98%（自然空氣下）。體重3.05kg，身長50-，頭圍34-。神志清楚，精神反應(yīng)可，哭聲響亮。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可。前囟平軟，約1.5-×1.5-。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇紅潤，口腔黏膜光滑，咽部無充血。頸軟，無抵抗。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率132次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部稍膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音減弱，約2次/分。肛門指檢：肛門外觀正常，但插入5-后未觸及直腸盲端，指套退出時無胎便污染。會陰部清潔，尿道口可見淡黃綠色糞水樣物質(zhì)流出，陰囊無水腫，雙側(cè)睪丸已降。四肢活動自如，肌張力正常，原始反射（吸吮反射、覓食反射、握持反射、擁抱反射）均引出。（四）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：腹部X線立位片（生后26小時）示：腹部可見多個液平，結(jié)腸擴張不明顯，直腸末端未見氣體影，考慮直腸閉鎖。經(jīng)尿道注入泛影葡胺造影：造影劑進入膀胱后，可見膀胱內(nèi)有不規(guī)則充盈缺損，同時直腸末端有造影劑顯影，確診為先天性直腸閉鎖伴直腸膀胱瘺。腹部B超示：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，雙腎大小形態(tài)正常，膀胱內(nèi)可見少量絮狀回聲。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白150g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。血生化：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯100mmol/L，血糖4.2mmol/L，總膽紅素108μmol/L（直接膽紅素8μmol/L，間接膽紅素100μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，尿素氮2.5mmol/L，肌酐45μmol/L。尿常規(guī)：尿色黃，渾濁，白細胞+，紅細胞少許，尿糖陰性，尿蛋白陰性，糞膽原陽性。（五）病情評估與診斷根據(jù)患兒生后未排胎便、排尿時排出糞樣物質(zhì)的臨床表現(xiàn)，結(jié)合腹部X線立位片及尿道造影檢查結(jié)果，明確診斷為：1.先天性直腸閉鎖伴直腸膀胱瘺；2.新生兒輕度腹脹；3.尿路感染？患兒目前存在的主要護理問題包括：①排便困難：與直腸閉鎖有關(guān)；②有感染的風(fēng)險：與直腸膀胱瘺導(dǎo)致尿液污染、腸道內(nèi)容物反流有關(guān)；③營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險：低于機體需要量，與攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)；④腹脹：與腸道梗阻有關(guān)；⑤家長焦慮：與患兒病情嚴重、預(yù)后不確定有關(guān)。二、護理計劃與目標（一）術(shù)前護理計劃與目標1.護理目標：①維持患兒水、電解質(zhì)及酸堿平衡；②減輕腹脹，預(yù)防腸穿孔等并發(fā)癥；③控制感染，降低尿路感染風(fēng)險；④保證營養(yǎng)攝入，維持體重穩(wěn)定；⑤緩解家長焦慮情緒，取得家長配合。2.具體護理計劃：（1）病情觀察：密切監(jiān)測患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度等生命體征，每1-2小時記錄一次；觀察腹脹程度，每日測量腹圍（臍周水平）并記錄；觀察尿液顏色、性狀及量，記錄24小時出入量；觀察有無嘔吐、嘔吐物的性質(zhì)及量；觀察精神反應(yīng)、哭聲、皮膚彈性等，判斷有無脫水及休克征象。（2）胃腸減壓：遵醫(yī)囑給予留置胃管，妥善固定，保持胃管通暢，記錄胃液的顏色、性質(zhì)及量，每4小時用注射器抽吸一次，每次抽吸前先回抽，確保胃管在胃內(nèi)。胃腸減壓期間禁食禁水，防止嘔吐及誤吸。（3）抗感染治療：遵醫(yī)囑靜脈輸注抗生素（頭孢曲松鈉，50mg/kg/次，每日一次），嚴格按照醫(yī)囑劑量、時間執(zhí)行，確保藥物療效。每日留取尿常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏試驗，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素使用。（4）靜脈營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素及電解質(zhì)等，根據(jù)患兒體重及血生化結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)液配方及輸注速度。采用靜脈留置針或PICC置管，確保輸液通暢，防止藥液外滲。（5）體位護理：采取頭高足低位（床頭抬高30°），減輕腹脹對呼吸的影響；定時翻身，每2小時一次，防止壓瘡發(fā)生。（6）家長溝通與心理護理：主動與家長溝通患兒病情、治療方案及護理措施，耐心解答家長疑問，介紹成功案例，緩解家長焦慮情緒，鼓勵家長參與患兒護理過程，增強其信心。（二）術(shù)后護理計劃與目標1.護理目標：①維持生命體征穩(wěn)定，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥；②保證傷口愈合良好，預(yù)防感染；③確保引流管通暢，觀察引流液情況；④逐步恢復(fù)腸道功能，建立正常排便；⑤保證營養(yǎng)攝入，促進患兒生長發(fā)育。2.具體護理計劃：（1）病情監(jiān)測：術(shù)后轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護室（NICU），持續(xù)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度等生命體征，每30分鐘-1小時記錄一次；觀察患兒意識狀態(tài)、精神反應(yīng)、哭聲等；觀察傷口有無滲血、滲液，周圍皮膚有無紅腫、感染跡象；觀察腹部情況，有無腹脹、腹痛等。（2）呼吸道管理：保持呼吸道通暢，及時清除口鼻腔分泌物；根據(jù)患兒呼吸情況給予鼻導(dǎo)管吸氧或頭罩吸氧，維持經(jīng)皮血氧飽和度在95%以上；鼓勵患兒自主呼吸，必要時給予拍背、吸痰。（3）引流管護理：術(shù)后可能留置胃管、膀胱造瘺管、腹腔引流管等，妥善固定各引流管，標明管道名稱、留置時間，防止扭曲、受壓、脫落；保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄；每日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止感染。（4）傷口護理：每日更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況，有無紅腫、滲液、裂開等；保持傷口周圍皮膚清潔干燥，避免尿液、糞便污染傷口；遵醫(yī)囑給予傷口換藥時嚴格無菌操作，必要時涂抹抗生素軟膏。（5）營養(yǎng)支持：術(shù)后早期繼續(xù)給予靜脈營養(yǎng)支持，待腸道功能恢復(fù)（肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)正常）后，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。先給予少量溫開水，觀察無嘔吐、腹脹后，再給予稀釋的配方奶，逐漸增加奶量及濃度。（6）排便護理：術(shù)后根據(jù)手術(shù)方式（如結(jié)腸造瘺術(shù)、直腸肛門成形術(shù)等）進行相應(yīng)的排便護理。若行結(jié)腸造瘺術(shù)，需觀察造瘺口黏膜顏色、水腫情況，及時更換造瘺袋，保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥；若行直腸肛門成形術(shù)，術(shù)后需定期擴肛，防止肛門狹窄，指導(dǎo)家長正確進行擴肛操作。（7）并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察有無術(shù)后出血、感染、腸粘連、肛門狹窄等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理過程與干預(yù)患兒轉(zhuǎn)入新生兒科后，立即安置于暖箱內(nèi)，溫度設(shè)置為32℃，濕度55%-65%。遵醫(yī)囑給予留置胃管，插入深度12-，妥善固定于鼻翼兩側(cè)，連接負壓吸引器，持續(xù)胃腸減壓。首次抽吸胃液5ml，呈淡黃色清亮液體，之后每4小時抽吸一次，胃液量逐漸減少，顏色轉(zhuǎn)為清亮。監(jiān)測生命體征：體溫波動在36.7-37.2℃之間，脈搏128-135次/分，呼吸32-38次/分，血壓62-68/38-42mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度97%-99%。每日測量腹圍，入院時腹圍32-，次日腹圍31.5-，腹脹較前減輕。觀察尿液情況，尿液呈淡黃色渾濁狀，每日尿量約200-250ml，遵醫(yī)囑每日留取尿常規(guī)，入院第2天尿常規(guī)示白細胞++，尿培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌生長，對頭孢曲松鈉敏感，繼續(xù)給予頭孢曲松鈉靜脈輸注。靜脈營養(yǎng)支持：采用PICC置管，穿刺部位為右側(cè)貴要靜脈，置管深度8-。遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)液，配方為：5%葡萄糖注射液50ml，復(fù)方氨基酸注射液（小兒）10ml，20%脂肪乳注射液5ml，維生素注射液1ml，電解質(zhì)注射液1ml，每日總量70ml，輸注速度為3ml/h。每日監(jiān)測血糖4次，血糖波動在4.0-4.5mmol/L之間，血生化檢查示血鉀3.4-3.6mmol/L，血鈉134-136mmol/L，電解質(zhì)基本穩(wěn)定。體位護理：采取頭高足低位，床頭抬高30°，每2小時翻身一次，左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、仰臥位交替進行，翻身時動作輕柔，避免胃管脫出。家長因患兒病情嚴重，表現(xiàn)出明顯焦慮，護士每日與家長溝通2-3次，詳細介紹患兒病情變化、治療x及護理措施，展示同類疾病成功治愈的案例，家長焦慮情緒逐漸緩解，積極配合治療護理。經(jīng)過3天的術(shù)前準備，患兒腹脹明顯減輕，腹圍降至30-，尿液渾濁程度減輕，尿常規(guī)示白細胞+，電解質(zhì)及酸堿平衡穩(wěn)定，營養(yǎng)狀況良好，體重維持在3.0kg，無手術(shù)禁忌證，于入院第4天在全麻下行“直腸膀胱瘺修補術(shù)+直腸肛門成形術(shù)”。（二）術(shù)后護理過程與干預(yù)1.術(shù)后即刻護理：患兒手術(shù)結(jié)束后返回NICU，持續(xù)監(jiān)測生命體征，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量0.5L/min，經(jīng)皮血氧飽和度維持在96%-98%。體溫36.5℃，脈搏140次/分，呼吸40次/分，血壓60/35mmHg，意識清楚，精神反應(yīng)稍差。留置胃管、膀胱造瘺管及腹腔引流管各一根，胃管接負壓吸引器，引出少量淡黃色胃液；膀胱造瘺管接引流袋，引出清亮尿液；腹腔引流管接引流袋，引出少量淡紅色血性液體。傷口敷料干燥，無滲血滲液。2.病情監(jiān)測與呼吸道管理：術(shù)后前6小時每30分鐘監(jiān)測一次生命體征，之后每1小時監(jiān)測一次。術(shù)后2小時患兒體溫降至36.2℃，給予暖箱溫度調(diào)高至33℃，半小時后體溫回升至36.5℃。術(shù)后4小時患兒呼吸稍促，達45次/分，經(jīng)皮血氧飽和度94%，給予頭罩吸氧，氧流量2L/min，半小時后呼吸降至35次/分，血氧飽和度升至97%。及時清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢，患兒未發(fā)生嘔吐及誤吸。3.引流管護理：妥善固定各引流管，胃管固定于鼻翼及頰部，膀胱造瘺管及腹腔引流管固定于腹壁，標記清晰。每日更換引流袋，嚴格無菌操作。術(shù)后第一天腹腔引流液量約10ml，顏色轉(zhuǎn)為淡粉色；術(shù)后第二天腹腔引流液量約5ml，顏色清亮，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。胃管持續(xù)胃腸減壓，術(shù)后第一天胃液量約15ml，呈淡黃色；術(shù)后第二天胃液量減少至5ml，遵醫(yī)囑夾閉胃管，觀察2小時無腹脹、嘔吐后拔除胃管。膀胱造瘺管引流通暢，每日尿量約250-300ml，尿液清亮，術(shù)后第三天尿常規(guī)示白細胞陰性，尿培養(yǎng)陰性。4.傷口護理：每日更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況。術(shù)后第一天傷口敷料干燥，無滲血滲液；術(shù)后第三天傷口周圍皮膚輕度紅腫，給予聚維酮碘溶液消毒傷口周圍皮膚，涂抹莫匹羅星軟膏，每日兩次。術(shù)后第五天傷口紅腫消退，敷料干燥，傷口愈合良好。5.營養(yǎng)支持與喂養(yǎng)：術(shù)后前3天繼續(xù)給予靜脈營養(yǎng)支持，PICC導(dǎo)管輸注，營養(yǎng)液配方根據(jù)患兒體重及血生化結(jié)果調(diào)整，每日總量80ml，輸注速度4ml/h。術(shù)后第四天患兒肛門排氣，腸鳴音恢復(fù)正常（4-5次/分），遵醫(yī)囑給予少量溫開水5ml，每3小時一次，觀察無嘔吐、腹脹。術(shù)后第五天給予稀釋的配方奶（配方奶：溫開水=1:1）10ml，每3小時一次，患兒耐受良好，無不適。之后逐漸增加奶量及濃度，術(shù)后第七天奶量增至30ml，每3小時一次，配方奶濃度為全奶，患兒吃奶好，體重增至3.1kg。6.排便護理與擴肛：術(shù)后第七天患兒開始自主排便，大便呈黃色軟便，每日2-3次。術(shù)后第十天開始進行肛門擴肛，使用專用擴肛器，從小號（X號）開始，每次擴肛10-15分鐘，每日一次，擴肛時動作輕柔，避免損傷肛門黏膜。家長在護士指導(dǎo)下學(xué)習(xí)擴肛操作，掌握正確方法后由家長進行操作。7.并發(fā)癥預(yù)防與觀察：術(shù)后密切觀察有無出血、感染、腸粘連等并發(fā)癥。術(shù)后前三天每日復(fù)查血常規(guī)及血生化，白細胞計數(shù)逐漸降至正常范圍，血生化指標穩(wěn)定。患兒未出現(xiàn)腹脹、腹痛、嘔吐等腸粘連癥狀，傷口愈合良好，無感染跡象。術(shù)后第十四天，患兒生命體征穩(wěn)定，精神反應(yīng)好，吃奶正常，體重增至3.3kg，自主排便通暢，傷口愈合良好，膀胱造瘺管引流通暢，尿液清亮，遵醫(yī)囑出院。出院時給予家長詳細的出院指導(dǎo)，包括喂養(yǎng)方法、肛門擴肛操作、傷口護理、病情觀察及復(fù)診時間等。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)前病情觀察細致：密切監(jiān)測患兒腹脹程度、尿液情況及生命體征，及時發(fā)現(xiàn)尿路感染并給予抗感染治療，為手術(shù)創(chuàng)造了良好條件。每日測量腹圍并記錄，動態(tài)觀察腹脹變化，通過胃腸減壓、體位護理等措施有效減輕腹脹，預(yù)防了腸穿孔等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。2.管道護理規(guī)范：術(shù)前術(shù)后妥善固定各引流管，嚴格執(zhí)行無菌操作，保持引流管通暢，詳細記錄引流液情況。特別是PICC導(dǎo)管的護理，嚴格遵守操作規(guī)程，定期更換敷料，防止了導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生，保證了靜脈營養(yǎng)的順利輸注。3.營養(yǎng)支持合理：根據(jù)患兒病情及血生化結(jié)果，制定個性化的營養(yǎng)支持方案，術(shù)前術(shù)后及時給予靜脈營養(yǎng)，術(shù)后腸道功能恢復(fù)后逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，保證了患兒營養(yǎng)攝入，維持了體重穩(wěn)定，促進了患兒康復(fù)。4.家長溝通有效：針對家長的焦慮情緒，護士主動與家長溝通，詳細介紹病情及治療護理措施，提供心理支持，鼓勵家長參與患兒護理，增強了家長的信心，取得了家長的積極配合，形成了良好的護患關(guān)系。（二）護理不足1.術(shù)后疼痛護理有待加強：患兒術(shù)后因傷口疼痛可能出現(xiàn)哭鬧、煩躁等情況，但本次護理過程中未對患兒疼痛程度進行系統(tǒng)評估，也未采取有效的疼痛干預(yù)措施，如非藥物鎮(zhèn)痛（安撫、搖籃等）或遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，可能影響患兒術(shù)后休息及恢復(fù)。2.造瘺口護理經(jīng)驗不足：雖然本次患兒未行結(jié)腸造瘺術(shù)，但在術(shù)前準備過程中，護士對造瘺口護理的相關(guān)知識及操作流程不夠熟練，若遇到行造瘺術(shù)的患兒，可能會影響護理質(zhì)量。3.出院指導(dǎo)的深度和廣度不夠：出院時雖然給予了家長出院指導(dǎo)，但指導(dǎo)內(nèi)容多為常規(guī)護理措施，對患兒遠期預(yù)后、生長發(fā)育監(jiān)測、心理發(fā)育等方面的指導(dǎo)不夠詳細，