先兆子癇的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，32歲，孕1產(chǎn)0，孕周34?2周，因“頭暈、視物模糊2天，血壓升高1天”于2025年5月10日14:00入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2024年8月15日，預產(chǎn)期2025年5月22日。孕期定期產(chǎn)檢，孕20周前血壓均正常（收縮壓110-120mmHg，舒張壓70-80mmHg），孕24周糖篩陰性，孕30周超聲提示胎兒生長發(fā)育正常，羊水量適中。否認高血壓、糖尿病、腎病等既往病史，否認家族性高血壓及子癇病史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性，伴視物模糊，無頭痛、惡心嘔吐，無胸悶憋氣，未予重視。1天前于當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院產(chǎn)檢時測血壓150/100mmHg，尿常規(guī)示尿蛋白（+），社區(qū)醫(yī)生建議轉(zhuǎn)診x醫(yī)院，遂來我院就診。急診測血壓165/110mmHg，復查尿常規(guī)尿蛋白（++），胎心監(jiān)護示NST反應型，以“先兆子癇（重度）”收入院。入院時患者神志清楚，精神稍差，自述頭暈癥狀較前加重，無腹痛、陰道流血流液，胎動正常。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓162/108mmHg，身高160-，體重75kg，體重x（BMI）29.38kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，顏面及雙下肢凹陷性水腫（+++），以雙踝部明顯，按壓后恢復時間約3秒。心肺聽診未聞及異常，腹膨隆，宮高32-，腹圍98-，胎位LOA，胎心142次/分，無宮縮。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出，克尼格征陰性，布魯津斯基征陰性。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-5-10）：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞比例75%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)110×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿比重1.025，尿紅細胞（-），尿白細胞（-）。24小時尿蛋白定量2.8g/24h（正常＜0.3g/24h）。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）65U/L（正常7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）58U/L（正常13-35U/L），總膽紅素18μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），白蛋白28g/L（正常35-50g/L），血肌酐95μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（正常2.8-7.5mmol/L）。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯100mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，纖維蛋白原3.0g/L，均在正常范圍。2.影像學檢查：產(chǎn)科超聲（2025-5-10）：宮內(nèi)單活胎，胎位LOA，雙頂徑8.5-，頭圍30-，腹圍28-，gu骨長6.2-，估測胎兒體重2200g，羊水最大深度4.5-，羊水x12-，胎盤位于前壁，成熟度Ⅱ級，臍動脈血流S/D比值2.3（正常＜3.0）。肝膽胰脾超聲：肝臟回聲稍增粗，余未見明顯異常。3.胎心監(jiān)護：NST反應型，基線胎心率140次/分，變異正常，20分鐘內(nèi)可見2次加速，幅度均＞15次/分，持續(xù)時間＞15秒，無減速。（五）護理評估1.生理評估：患者目前存在重度先兆子癇，血壓持續(xù)升高（162/108mmHg），24小時尿蛋白定量2.8g，伴頭暈、視物模糊癥狀，顏面及雙下肢重度水腫，肝功能輕度異常（ALT、AST升高），低蛋白血癥（白蛋白28g/L），血小板計數(shù)處于正常下限（110×10?/L）。胎兒目前生長發(fā)育基本正常，胎心監(jiān)護反應良好，無宮內(nèi)窘迫征象。2.心理評估：患者為初產(chǎn)婦，對先兆子癇疾病知識缺乏，擔心自身病情及胎兒安全，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為入睡困難、反復詢問病情預后，對治療及護理措施存在一定顧慮。3.社會支持評估：患者丈夫陪伴入院，對患者關心體貼，愿意積極配合治療護理，但夫妻雙方對孕期保健知識了解不足，家庭經(jīng)濟條件良好，能承擔治療費用。二、護理計劃與目標（一）總體目標通過積極有效的護理干預，控制患者血壓水平，降低子癇發(fā)生風險，改善肝腎功能及低蛋白血癥，緩解水腫及頭暈、視物模糊等癥狀；密切監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，保障母嬰安全；緩解患者焦慮情緒，提高其對疾病的認知及自我護理能力，為后續(xù)分娩及產(chǎn)后恢復奠定基礎。（二）具體目標1.短期目標（入院72小時內(nèi)）：患者血壓控制在150/100mmHg以下，無子癇發(fā)作征象（如抽搐、意識障礙等）。頭暈、視物模糊癥狀明顯緩解或消失。24小時尿蛋白定量較入院時下降，肝功能指標（ALT、AST）有所改善?；颊呓箲]情緒得到緩解，能主動配合治療護理。胎兒胎心監(jiān)護持續(xù)為NST反應型，無宮內(nèi)窘迫征象。2.長期目標（至分娩前）：患者血壓穩(wěn)定在140/90mmHg左右，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生（如HELLP綜合征、急性腎衰竭、胎盤早剝等）。水腫程度減輕至（+）以下，低蛋白血癥得到糾正（白蛋白＞30g/L）。患者掌握先兆子癇的自我監(jiān)測要點及分娩相關知識，情緒穩(wěn)定。胎兒生長發(fā)育正常，順利度過孕期至足月或適宜孕周分娩。（三）護理診斷1.體液過多與腎小球濾過率下降導致水鈉潴留、低蛋白血癥有關。2.有受傷的風險（母親）與血壓升高引起頭暈、視物模糊及子癇發(fā)作有關。3.有胎兒受傷的風險與胎盤血流灌注不足、胎兒宮內(nèi)缺氧有關。4.焦慮與擔心自身病情及胎兒安全、缺乏疾病知識有關。5.知識缺乏與對先兆子癇的病因、治療、護理及預后了解不足有關。6.潛在并發(fā)癥：子癇、HELLP綜合征、胎盤早剝、急性腎衰竭。三、護理過程與干預措施（一）一般護理1.休息與體位：安置患者于單人安靜病房，保持室內(nèi)光線柔和、溫度適宜（22-24℃），避免聲光刺激。囑患者絕對臥床休息，取左側(cè)臥位，每日臥床時間不少于10小時。左側(cè)臥位可減輕子宮對腹主動脈、下腔靜脈的壓迫，增加回心血量，改善腎血流量及胎盤血流灌注，有利于降低血壓及增加胎兒供氧。協(xié)助患者翻身、更換體位每2小時一次，預防壓瘡發(fā)生，翻身時動作輕柔，避免突然改變體位引起體位性低血壓。2.飲食護理：給予低鹽、高蛋白、高維生素、易消化飲食。每日食鹽攝入量控制在3g以下，避免食用腌制食品、咸菜等。增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，如魚、瘦肉、雞蛋、牛奶、豆制品等，每日蛋白質(zhì)攝入量約1.5-2.0g/kg，以糾正低蛋白血癥。鼓勵患者多食用新鮮蔬菜和水果，補充維生素及膳食纖維，預防便秘。保證充足的熱量攝入，每日約2500-3000kcal，以滿足母嬰需求。記錄24小時出入量，監(jiān)測尿量變化，每日尿量保持在1000ml以上。3.病情觀察：建立危重患者護理記錄單，密切監(jiān)測患者生命體征，每1小時測量血壓、脈搏、呼吸一次，血壓平穩(wěn)后可改為每2小時一次，如有異常及時報告醫(yī)生。觀察患者頭暈、視物模糊癥狀有無加重，有無出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、胸悶、上腹部不適等子癇前期加重或子癇發(fā)作的先兆癥狀。監(jiān)測水腫變化情況，每日測量體重一次，每周測量宮高、腹圍一次，觀察水腫范圍及程度是否減輕。定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等實驗室指標，及時了解病情變化。（二）用藥護理1.硫酸鎂的應用與護理：遵醫(yī)囑給予25%硫酸鎂20ml加入5%葡萄糖注射液100ml中，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢（負荷劑量），隨后以2g/h的速度持續(xù)靜脈滴注維持。硫酸鎂是治療先兆子癇的首選藥物，具有解痙、鎮(zhèn)靜、降低顱內(nèi)壓等作用。用藥期間嚴格控制滴注速度，使用輸液泵精確調(diào)節(jié)，避免速度過快導致硫酸鎂中毒。密切觀察硫酸鎂中毒反應，包括膝反射減弱或消失、尿量減少（＜25ml/h或＜600ml/24h）、呼吸抑制（＜16次/分）等。每日定時檢查膝反射，每小時監(jiān)測尿量，如出現(xiàn)中毒先兆，立即停止使用硫酸鎂，并遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注解毒。同時監(jiān)測血鎂離子濃度，維持在2.0-3.5mmol/L為宜。2.拉貝洛爾的應用與護理：患者經(jīng)硫酸鎂治療后血壓仍波動在150-160/100-105mmHg，遵醫(yī)囑給予拉貝洛爾片100mg口服，每8小時一次。拉貝洛爾為α、β受體阻滯劑，可有效降低血壓，且對胎兒影響較小。用藥后密切監(jiān)測血壓變化，觀察有無頭暈、心慌、乏力等不良反應。告知患者服藥后避免突然站立，防止體位性低血壓。如血壓控制不佳，及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥劑量。3.白蛋白的應用與護理：因患者白蛋白28g/L，遵醫(yī)囑給予20%白蛋白50ml靜脈滴注，每日一次，以提高血漿膠體滲透壓，減輕水腫。輸注白蛋白時速度不宜過快，開始10分鐘內(nèi)滴注速度為1-2ml/min，觀察患者有無過敏反應（如皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等），無異常后可適當加快速度，但仍需緩慢輸注，避免加重心臟負擔。輸注完畢后遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈推注，促進水分排出，增強利尿消腫效果。（三）癥狀護理1.水腫護理：抬高雙下肢，墊軟枕，促進靜脈回流，減輕水腫。每日用溫水擦拭下肢，保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損。選擇寬松、柔軟的衣物及鞋襪，避免過緊影響血液循環(huán)。觀察皮膚有無紅腫、破損、感染等情況，如出現(xiàn)皮膚瘙癢或破損，及時給予相應處理。2.頭暈、視物模糊護理：囑患者頭暈時臥床休息，避免起床活動，如需改變體位，動作緩慢，由臥位變?yōu)樽?、立位時循序漸進。保持病房地面干燥、無障礙物，防止患者跌倒。告知患者如出現(xiàn)視物模糊加重或復視，立即告知醫(yī)護人員。定期監(jiān)測視力變化，必要時請眼科會診。（四）心理護理主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的主訴及擔憂，給予心理支持與安慰。向患者詳細講解先兆子癇的疾病知識、治療方案及護理措施，說明及時治療的重要性及預后情況，消除患者的認知誤區(qū)和焦慮情緒。鼓勵患者表達內(nèi)心感受，對其提出的問題給予及時、準確的解答。指導患者進行放松訓練，如深呼吸、聽舒緩音樂等，緩解緊張情緒。邀請病情好轉(zhuǎn)的患者分享經(jīng)驗，增強患者治療信心。家屬是患者重要的支持系統(tǒng)，鼓勵家屬多陪伴、關心患者，共同參與患者的護理過程，給予患者情感支持。（五）母嬰安全護理1.胎兒監(jiān)測：每日定時聽胎心音4次，每次1-2分鐘，記錄胎心變化情況。每日行胎心監(jiān)護一次，必要時增加監(jiān)護次數(shù)，密切觀察胎兒宮內(nèi)儲備能力。指導患者自數(shù)胎動，每日早、中、晚各1小時，每小時胎動數(shù)不少于3次，12小時胎動數(shù)不少于10次，如胎動異常（過多或過少），及時報告醫(yī)生。定期復查產(chǎn)科超聲，監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況、羊水量及胎盤功能。2.分娩準備：根據(jù)患者病情及孕周，與醫(yī)生共同制定分娩計劃。如患者病情控制穩(wěn)定，可在嚴密監(jiān)測下延長孕周至37周足月分娩；如病情x，出現(xiàn)子癇發(fā)作先兆、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況，需及時終止妊娠。向患者及家屬講解分娩過程、分娩方式選擇及產(chǎn)后護理要點，做好分娩前的心理準備和物品準備。備好急救藥品及器械，如硫酸鎂、葡萄糖酸鈣、吸引器、氣管插管等，確保分娩過程安全。（六）健康指導1.疾病知識指導：向患者及家屬講解先兆子癇的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及潛在并發(fā)癥，告知患者定期產(chǎn)檢的重要性，產(chǎn)后需繼續(xù)監(jiān)測血壓及尿蛋白情況，警惕產(chǎn)后子癇的發(fā)生。2.自我監(jiān)測指導：指導患者學會正確測量血壓的方法，出院后每日監(jiān)測血壓2-3次，記錄血壓變化。教會患者觀察水腫、頭暈、視物模糊等癥狀，如出現(xiàn)癥狀加重，及時就醫(yī)。指導患者正確留取尿常規(guī)標本，定期復查尿常規(guī)及24小時尿蛋白定量。3.飲食與活動指導：出院后繼續(xù)堅持低鹽、高蛋白、高維生素飲食，避免勞累，保證充足睡眠。產(chǎn)后根據(jù)身體恢復情況逐漸增加活動量，避免劇烈運動。4.用藥指導：告知患者出院后需遵醫(yī)囑繼續(xù)服用降壓藥物，不可自行停藥或調(diào)整劑量，講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應，如有不適及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)患者入院后經(jīng)過7天的積極治療與護理，病情得到有效控制。血壓穩(wěn)定在140-145/90-95mmHg之間，頭暈、視物模糊癥狀完全消失。復查實驗室指標：24小時尿蛋白定量降至1.2g/24h，ALT42U/L，AST38U/L，白蛋白32g/L，血小板計數(shù)125×10?/L，肝腎功能及低蛋白血癥較前明顯改善。顏面及雙下肢水腫減輕至（+）。胎心監(jiān)護持續(xù)為NST反應型，產(chǎn)科超聲提示胎兒生長發(fā)育正常。患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療護理，掌握了先兆子癇的自我監(jiān)測要點及健康知識。于孕35?1周時，患者及家屬要求行剖宮產(chǎn)術終止妊娠，術中順利娩出一男嬰，體重2350g，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分，母嬰均平安。產(chǎn)后繼續(xù)監(jiān)測血壓及尿蛋白，患者血壓逐漸恢復正常，產(chǎn)后48小時復查尿常規(guī)尿蛋白（±），產(chǎn)后7天出院。（二）護理亮點1.病情觀察細致：嚴格執(zhí)行病情觀察計劃，每小時監(jiān)測血壓、尿量，及時發(fā)現(xiàn)患者血壓波動及硫酸鎂治療過程中的不良反應，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準確依據(jù)，有效預防了子癇及硫酸鎂中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。2.用藥護理規(guī)范：對于硫酸鎂、拉貝洛爾、白蛋白等藥物的使用，嚴格遵守用藥原則，精確控制輸液速度，密切觀察藥物不良反應，確保用藥安全有效。特別是在硫酸鎂治療過程中，嚴格監(jiān)測膝反射、尿量及呼吸，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在風險。3.心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，采取了多樣化的心理干預措施，如疾病知識講解、放松訓練、家屬支持等，有效緩解了患者的心理壓力，提高了其治療依從性。4.母嬰安全保障有力：加強胎兒監(jiān)測，每日胎心監(jiān)護、聽胎心、指導胎動計數(shù)，定期復查超聲，及時掌握胎兒宮內(nèi)情況；做好分娩前準備，確保分娩過程安全，最終實現(xiàn)母嬰平安。（三）護理不足與改進措施1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然向患者及家屬進行了疾病知識、自我監(jiān)測等方面的指導，但在個性化教育方面存在不足，如未根據(jù)患者的文化程度和理解能力制定差異化的教育方案。部分患者對產(chǎn)后血壓監(jiān)測的重要性認識不足，出院后可能存在漏測或不按時復查的情況。改進措施：制定個性化的健康教育計劃，根據(jù)患者的文化程度、年齡、理解能力等因素，采用通俗易懂的語言、圖文并茂的方式進行健康指導。制作先兆子癇患者產(chǎn)后護理手冊，詳細說明產(chǎn)后血壓監(jiān)測、飲食、活動、用藥等注意事項。出院時建立患者隨訪當案，通過電hua、微xin等方式定期隨訪，督促患者按時復查，及時了解患者產(chǎn)后恢復情況。2.心理評估的頻次不足：在護理過程中，雖然關注了患者的焦慮情緒，但未定期使用標準化的心理評估