纖維蛋白性心包炎的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，58歲，因“持續(xù)性胸痛3天，加重伴發(fā)熱1天”于2025年9月15日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史?；颊呗殬I(yè)為退休教師，配偶及子女均健康，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈針刺樣，疼痛程度VAS評分4分，深呼吸、咳嗽及變換體位時疼痛加重，休息后無明顯緩解。自行服用“布洛芬緩釋膠囊0.3g”后疼痛稍減輕，但仍持續(xù)存在。1天前上述疼痛加重，VAS評分升至7分，伴發(fā)熱，體溫最高達38.8℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無呼吸困難、咯血，無惡心、嘔吐。為求進一步診治來我院急診，急診查心電圖示“廣泛導聯(lián)ST段抬高，aVR導聯(lián)ST段壓低”，心肌酶譜未見明顯異常，血常規(guī)示白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82%，以“胸痛待查：心包炎？”收入心內科病房。（三）身體評估入院查體：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然空氣下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，雙側呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫。心界無擴大，心率98次/分，律齊，心音低鈍，可聞及心包摩擦音，以胸骨左緣第3-4肋間最明顯，前傾坐位時增強。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。神經系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-09-15急診）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82%，淋巴細胞百分比15%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；C反應蛋白（CRP）65mg/L；血沉（ESR）45mm/h；心肌酶譜（2025-09-15急診）：肌酸激酶（CK）80U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.05ng/mL；肝腎功能、電解質、血糖、血脂均未見明顯異常；降鈣素原（PCT）0.3ng/mL。2.心電圖（2025-09-15急診）：竇性心律，心率95次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6導聯(lián)ST段呈弓背向下抬高0.1-0.3mV，aVR導聯(lián)ST段壓低0.2mV，無病理性Q波。3.胸部X線片（2025-09-15急診）：雙肺野清晰，心影大小、形態(tài)未見明顯異常，縱隔居中，肋膈角銳利。4.超聲心動圖（2025-09-16）：心包臟層與壁層之間可見纖細的纖維蛋白條索，未見明顯心包積液，左室射血分數(shù)（LVEF）65%，各心腔大小及室壁運動未見明顯異常。5.心臟CT（2025-09-17）：心包增厚，可見線樣高密度影，提示纖維蛋白沉積，未見心包積液及心內結構異常。（五）護理評估1.生理功能評估：患者存在持續(xù)性胸痛，VAS評分7分，影響休息和睡眠；發(fā)熱，體溫38.5℃，機體代謝增加；心音低鈍，可聞及心包摩擦音，存在心臟結構及功能的潛在風險。日常生活活動能力評分（ADL）60分，屬于中度依賴，需協(xié)助完成洗漱、進食等活動。2.心理狀態(tài)評估：患者因突發(fā)劇烈胸痛及發(fā)熱，擔心病情嚴重程度，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分65分，屬于中度焦慮。表現(xiàn)為煩躁不安、頻繁詢問病情、入睡困難。3.社會支持評估：患者家庭支持系統(tǒng)良好，配偶及子女能夠全程陪護，經濟條件尚可，無醫(yī)療費用顧慮?；颊咄诵萸盀榻處煟幕潭容^高，能夠理解醫(yī)護人員的健康指導。4.疾病認知評估：患者對纖維蛋白性心包炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療及護理知識了解甚少，僅知道自己有胸痛和發(fā)熱癥狀，對疾病的預后存在擔憂。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與心包炎癥刺激心包壁層有關。2.體溫過高：與心包的炎癥反應有關。3.焦慮：與擔心疾病預后及疼痛不適有關。4.知識缺乏：缺乏纖維蛋白性心包炎的疾病相關知識、治療及護理要點。5.潛在并發(fā)癥：心包積液、心臟壓塞、心律失常。（二）護理目標1.患者胸痛癥狀得到緩解，VAS評分降至3分以下，能夠安靜休息。2.患者體溫在48小時內降至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定。3.患者焦慮情緒得到改善，SAS評分降至50分以下，睡眠質量提高。4.患者能夠說出纖維蛋白性心包炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療及護理要點，掌握自我監(jiān)測方法。5.患者住院期間未發(fā)生心包積液、心臟壓塞、心律失常等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理措施計劃1.疼痛管理：給予舒適的體位（前傾坐位或半臥位），避免劇烈活動及體位突然改變；遵醫(yī)囑使用非甾體類抗炎藥（如布洛芬），觀察藥物療效及不良反應；采用分散注意力的方法（如聽音樂、與家屬聊天）緩解疼痛；密切監(jiān)測疼痛程度變化，每2小時評估一次VAS評分。2.體溫控制：臥床休息，減少體力消耗；給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷額頭）；遵醫(yī)囑使用退熱藥物，觀察體溫變化及出汗情況；保持室內空氣流通，溫度維持在22-24℃，濕度50-60%；鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000mL，監(jiān)測出入量。3.心理護理：主動與患者溝通，耐心傾聽其主訴，給予情感支持；向患者講解疾病的相關知識、治療方案及預后，緩解其擔憂；指導患者進行放松訓練（如深呼吸、漸進式肌肉放松）；鼓勵家屬多陪伴患者，給予心理安慰。4.健康宣教：采用口頭講解、圖文資料、視頻等方式向患者及家屬進行健康宣教；內容包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療藥物的作用及注意事項、休息與活動指導、飲食要點、自我監(jiān)測方法（如監(jiān)測體溫、胸痛變化）；每日安排固定時間進行健康宣教，每次15-20分鐘，根據(jù)患者的理解程度調整內容。5.病情觀察與并發(fā)癥預防：密切監(jiān)測生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），每1小時測量一次，病情穩(wěn)定后改為每4小時一次；監(jiān)測心電圖變化，觀察有無心律失常；觀察患者有無呼吸困難、氣促、頸靜脈怒張、血壓下降等心包積液及心臟壓塞的征象；遵醫(yī)囑定期復查血常規(guī)、CRP、ESR、心肌酶譜、超聲心動圖等檢查；準確記錄患者的癥狀變化及檢查結果，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。三、護理過程與干預措施（一）入院當日（2025-09-15）患者于10:00入院，入院時T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，胸痛VAS評分7分。立即協(xié)助患者取前傾坐位，給予鼻導管吸氧（2L/min），監(jiān)測心電圖示竇性心律，ST段抬高無動態(tài)變化。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、CRP、ESR、心肌酶譜，結果回報后，醫(yī)生診斷為“纖維蛋白性心包炎”，給予“布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h”止痛、“頭孢曲松鈉2.0givgttqd”抗感染治療。護理人員每2小時評估患者胸痛程度，12:00時患者胸痛VAS評分降至5分，訴疼痛較前減輕，但仍有不適感。給予溫水擦浴物理降溫，13:00時體溫降至38.1℃。向患者及家屬進行入院宣教，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及護士、住院須知等，同時簡單講解纖維蛋白性心包炎的病因及治療原則，緩解患者的緊張情緒?；颊弑硎緦膊×私廨^少，擔心治療效果，護理人員耐心傾聽后，再次強調疾病的可治性，鼓勵其積極配合治療。16:00時患者體溫升至38.7℃，遵醫(yī)囑給予“對乙酰氨基酚片0.5gpo”，30分鐘后體溫開始下降，17:30時降至37.8℃?；颊咴V口渴，鼓勵其多飲水，指導家屬協(xié)助患者少量多次飲水。晚餐后協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔。夜間加強巡視，每2小時監(jiān)測生命體征及胸痛情況，患者夜間胸痛VAS評分維持在4-5分，體溫波動在37.5-37.8℃，睡眠淺，易醒，給予播放輕柔音樂幫助入睡，凌晨2:00時患者進入深度睡眠。（二）入院第2天（2025-09-16）患者晨起T37.2℃，P88次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，胸痛VAS評分3分。訴夜間睡眠較前好轉，未出現(xiàn)明顯疼痛加劇。遵醫(yī)囑完成超聲心動圖檢查，結果示心包臟層與壁層之間可見纖細的纖維蛋白條索，未見明顯心包積液。護理人員協(xié)助患者進行床上活動，指導其緩慢改變體位，避免劇烈活動。上午10:00進行健康宣教，內容為纖維蛋白性心包炎的臨床表現(xiàn)及治療藥物的作用與注意事項。告知患者布洛芬可能引起胃腸道不適，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃痛等癥狀需及時告知醫(yī)護人員；頭孢曲松鈉需現(xiàn)配現(xiàn)用，輸注過程中注意觀察有無皮疹、瘙癢等過敏反應?；颊哒J真傾聽并提問，護理人員逐一解答。午餐后患者訴輕微胃部不適，無惡心、嘔吐，考慮為布洛芬的胃腸道反應，遵醫(yī)囑給予“鋁碳酸鎂片1.0gpo”，30分鐘后胃部不適緩解。下午14:00監(jiān)測體溫37.0℃，胸痛VAS評分2分，患者精神狀態(tài)明顯好轉，與家屬聊天時情緒愉悅。遵醫(yī)囑復查血常規(guī)示白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞百分比75%，CRP45mg/L，ESR35mm/h，各項炎癥指標較入院時下降。夜間患者體溫維持在36.5-37.0℃，胸痛VAS評分1-2分，睡眠質量良好，未出現(xiàn)不適癥狀。護理人員每4小時監(jiān)測生命體征一次，心電圖無明顯異常。（三）入院第3天（2025-09-17）患者T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP128/78mmHg，胸痛VAS評分1分。訴無明顯疼痛，精神狀態(tài)佳。遵醫(yī)囑完成心臟CT檢查，結果示心包增厚，可見線樣高密度影，提示纖維蛋白沉積，未見心包積液及心內結構異常。護理人員指導患者進行床邊活動，如緩慢行走、伸展四肢，活動時間每次10-15分鐘，每日2-3次，避免過度勞累。上午進行健康宣教，內容為休息與活動指導及飲食要點。告知患者急性期需臥床休息，待癥狀緩解后逐漸增加活動量，避免劇烈運動及重體力勞動；飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質及維生素，避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒?；颊弑硎纠斫獠⒃敢庾袷?。下午遵醫(yī)囑停用頭孢曲松鈉，繼續(xù)服用布洛芬緩釋膠囊。復查CRP25mg/L，ESR25mm/h，炎癥指標進一步下降?；颊邿o特殊不適，與其他病友交流時情緒積極。護理人員觀察患者無并發(fā)癥征象，生命體征穩(wěn)定。（四）入院第4-6天（2025-09-18至2025-09-20）患者體溫持續(xù)維持在正常范圍，胸痛癥狀基本消失，VAS評分0分。精神狀態(tài)良好，日常生活活動能力逐漸恢復，ADL評分升至85分，可獨立完成洗漱、進食、穿衣等活動。護理人員逐漸增加患者的活動量，指導其進行室內散步，每次20-30分鐘，每日2次，患者無不適反應。健康宣教內容為自我監(jiān)測方法及出院后注意事項。告知患者出院后需繼續(xù)監(jiān)測體溫、胸痛變化，如出現(xiàn)胸痛加劇、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀需及時就醫(yī)；遵醫(yī)囑按時服藥，不可自行停藥或調整劑量；定期復查血常規(guī)、CRP、ESR、超聲心動圖等檢查；保持規(guī)律作息，避免熬夜，適當進行體育鍛煉，增強機體抵抗力?；颊呒凹覍僬J真記錄宣教內容，并表示會嚴格遵守。期間復查血常規(guī)、CRP、ESR均恢復正常，心電圖示ST段抬高基本恢復正常，無心律失常?；颊邿o任何并發(fā)癥發(fā)生，病情穩(wěn)定。（五）入院第7天（2025-09-22）患者T36.5℃，P78次/分，R17次/分，BP125/75mmHg，無胸痛、發(fā)熱等不適癥狀。精神狀態(tài)佳，ADL評分95分，可獨立完成所有日常生活活動。醫(yī)生評估患者病情后，準予出院。護理人員為患者辦理出院手續(xù)，再次強調出院后注意事項，給予出院指導單，并告知患者隨訪時間及聯(lián)系x。患者及家屬對護理工作表示滿意，感謝醫(yī)護人員的精心照顧。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：入院時患者胸痛劇烈，護理人員立即采取舒適體位、遵醫(yī)囑使用止痛藥物，并密切監(jiān)測疼痛程度變化，通過每2小時評估VAS評分，及時調整護理措施，使患者胸痛癥狀在短時間內得到緩解，提高了患者的舒適度。2.體溫控制措施得當：針對患者的發(fā)熱癥狀，采用物理降溫與藥物降溫相結合的方法，密切監(jiān)測體溫變化，鼓勵患者多飲水，保持室內適宜的溫濕度，使患者體溫在48小時內降至正常范圍，并維持穩(wěn)定，有效減少了高熱對機體的損害。3.心理護理個性化：患者因擔心病情出現(xiàn)中度焦慮，護理人員根據(jù)患者的文化程度及心理狀態(tài)，采用傾聽、講解、放松訓練等個性化的心理護理措施，同時鼓勵家屬參與，給予患者情感支持，使患者的焦慮情緒得到明顯改善，睡眠質量提高。4.健康宣教循序漸進：根據(jù)患者的病情恢復情況，分階段進行健康宣教，從入院宣教、疾病知識、治療藥物、休息活動到出院指導，內容由淺入深，采用多種宣教方式，確?；颊吣軌蚶斫夂驼莆?，提高了患者的自我管理能力。（二）護理不足1.疼痛評估工具單一：本次護理過程中僅使用VAS評分評估患者的疼痛程度，未結合面部表情評分法、行為疼痛評估x等多種評估工具，對于患者疼痛的全面評估存在一定*局限性，尤其是在患者出現(xiàn)語言表達困難時，可能無法準確判斷疼痛程度。2.健康宣教深度不足：雖然進行了多次健康宣教，但內容多側重于疾病的基礎知識和護理要點，對于纖維蛋白性心包炎的病因探究、預防措施等深度內容講解較少，患者對疾病的認知仍停留在表面層面，不利于疾病的長期預防。3.并發(fā)癥觀察的預見性有待提高：在