顯微鏡下多血管炎的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，58歲，因“反復咳嗽、咳痰伴咯血1月余，加重伴雙下肢水腫3天”于2025年3月10日入院。患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，偶有痰中帶血，量少，約2-3ml/次，無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等不適，未予重視。3天前上述癥狀加重，咯血次數(shù)增多，量約5-10ml/次，同時出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝至膝關節(jié)，活動后明顯，休息后稍緩解，伴乏力、食欲減退。為求進一步診治來我院就診，門診以“咯血原因待查，腎功能異常”收入腎內(nèi)科。患者既往有“高血壓”病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”降壓治療，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認藥物過敏史；無吸煙、飲酒史；育有1子1女，均體健，家庭關系和睦，經(jīng)濟條件尚可。（二）入院身體評估體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/85mmHg，身高160-，體重62kg，體重x24.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。眼瞼輕度水腫，結膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，呼吸運動平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢膝關節(jié)以下凹陷性水腫，按壓凹陷恢復時間約3秒，雙側足背動脈搏動良好。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結果1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞比例78.5%，淋巴細胞比例15.3%，紅細胞計數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板計數(shù)256×10?/L。2.尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿紅細胞（++），尿白細胞（+），尿比重1.015，尿pH值6.5。3.腎功能：血肌酐385μmol/L，血尿素氮18.6mmol/L，估算腎小球濾過率15ml/min·1.73m2。4.炎癥指標：C反應蛋白（CRP）125mg/L，血沉（ESR）85mm/h。5.自身抗體：抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性，髓過氧化物酶（MPO）-ANCA陽性（滴度1:1000），抗核抗體（ANA）陰性，抗雙鏈DNA抗體陰性。6.凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原4.5g/L，D-二聚體0.8mg/L。7.胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀、磨玻璃影，以雙下肺為主，部分病灶內(nèi)可見小空洞形成，考慮肺出血可能；雙肺間質纖維化改變。8.腎臟超聲：雙腎大小正常，形態(tài)規(guī)則，皮髓質分界欠清晰，腎內(nèi)血流信號稍減少。9.支氣管鏡檢查：支氣管黏膜彌漫性充血、水腫，可見散在出血點，于右肺下葉基底段取活檢，病理提示：肺組織小血管壁炎癥細胞浸潤，可見纖維素樣壞死，符合血管炎改變。10.腎穿刺活檢：光鏡下可見10個腎小球，其中3個腎小球球性硬化，2個腎小球節(jié)段性硬化，其余腎小球系膜細胞和基質輕度增生，內(nèi)皮細胞腫脹，部分腎小球毛細血管袢可見纖維素樣壞死，腎間質水腫，炎細胞浸潤，小動脈壁可見炎癥細胞浸潤及纖維素樣壞死。免疫熒光：IgG、IgA、IgM、C3、C4均為陰性。電鏡：腎小球毛細血管袢基底膜不規(guī)則增厚，部分區(qū)域可見斷裂，內(nèi)皮細胞腫脹，系膜區(qū)無明顯電子致密物沉積。病理診斷：顯微鏡下多血管炎（腎臟受累，Ⅲ型）。（四）護理評估1.生理功能評估：患者存在貧血、腎功能衰竭、肺出血、雙下肢水腫等問題，活動耐力下降，日常生活能力部分受限?？人?、咯血癥狀明顯，影響呼吸功能；腎功能異常導致體內(nèi)代謝廢物蓄積，可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀；血壓控制尚可，但需密切監(jiān)測。2.心理狀態(tài)評估：患者因病情反復、癥狀加重，擔心疾病預后及治療效果，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，精神萎靡，食欲減退。對疾病相關知識了解甚少，存在認知誤區(qū)，如認為咯血是嚴重疾病的表現(xiàn)，擔心危及生命。3.社會支持評估：患者家庭關系和睦，家屬對其照顧周到，經(jīng)濟條件尚可，能夠承擔治療費用。但家屬對疾病的認識不足，缺乏護理知識，需要給予相關指導。4.營養(yǎng)狀況評估：患者身高160-，體重62kg，體重x24.2kg/m2，屬于超重范圍。但近期食欲減退，血紅蛋白85g/L，存在中度貧血，提示營養(yǎng)攝入不足，可能與疾病消耗、失血等因素有關。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與肺出血、肺間質纖維化有關。2.有受傷的風險（出血）與血管炎導致肺出血、腎臟出血有關。3.體液過多與腎功能衰竭導致水鈉潴留有關。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、疾病消耗、失血有關。5.焦慮與病情反復、擔心預后有關。6.知識缺乏與對顯微鏡下多血管炎的病因、治療、護理知識不了解有關。7.潛在并發(fā)癥：感染、藥物不良反應（如激素副作用、免疫抑制劑副作用）、急性左心衰竭等。（二）護理目標1.患者氣體交換功能改善，呼吸困難、咳嗽、咯血癥狀減輕或消失，血氧飽和度維持在95%以上。2.患者出血風險降低，無新發(fā)出血或出血得到有效控制。3.患者體液平衡恢復，雙下肢水腫減輕或消退，體重穩(wěn)定，尿量正常。4.患者營養(yǎng)狀況改善，血紅蛋白水平升高，食欲恢復正常，體重維持在合理范圍。5.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護理。6.患者及家屬掌握顯微鏡下多血管炎的相關知識，能夠正確進行自我護理和病情監(jiān)測。7.患者無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理措施計劃1.氣體交換受損的護理：給予半坐臥位或端坐位，有利于呼吸；持續(xù)低流量吸氧，2-3L/min，監(jiān)測血氧飽和度；密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及咳嗽、咯血情況；遵醫(yī)囑給予止咳、止血、抗感染等藥物治療；保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，必要時給予霧化吸入；限制活動量，避免劇烈運動。2.有受傷的風險（出血）的護理：密切觀察患者咯血的顏色、量、性質，記錄咯血次數(shù)；觀察尿液顏色、量，監(jiān)測尿常規(guī)、腎功能變化；觀察皮膚黏膜有無出血點、瘀斑；避免劇烈咳嗽、用力排便、情緒激動等誘發(fā)出血的因素；遵醫(yī)囑給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸、垂體后葉素等，并觀察藥物療效和不良反應；備好急救物品，如吸引器、氣管插管、止血藥物等，做好應急處理準備。3.體液過多的護理：嚴格控制液體入量，根據(jù)尿量、腎功能情況調(diào)整每日飲水量；限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在2-3g；監(jiān)測體重變化，每日晨起空腹測體重；觀察雙下肢水腫情況，記錄水腫消退或加重情況；遵醫(yī)囑給予利尿劑，如呋塞米，觀察藥物療效和不良反應，如電解質紊亂；監(jiān)測血壓、心率、尿量等生命體征和尿量變化。4.營養(yǎng)失調(diào)的護理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等；根據(jù)患者食欲情況調(diào)整飲食種類和量，少食多餐；遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如復方氨基酸、脂肪乳等；監(jiān)測血紅蛋白、血清白蛋白等營養(yǎng)指標變化；指導患者養(yǎng)成良好的飲食習慣，避免辛辣、刺激性食物。5.焦慮的護理：與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰；向患者講解疾病的相關知識、治療方案和預后情況，消除患者的認知誤區(qū)；鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持；指導患者采取放松技巧，如深呼吸、聽音樂等，緩解焦慮情緒；必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預。6.知識缺乏的護理：制定個性化的健康教育計劃，向患者及家屬講解顯微鏡下多血管炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則和護理措施；指導患者正確服用藥物，告知藥物的用法、用量、注意事項和不良反應；教會患者及家屬監(jiān)測病情變化的方法，如觀察體溫、血壓、尿量、咯血情況等；指導患者合理飲食、適當休息、避免勞累和感染；提供疾病相關的健康教育資料，如宣傳冊、視頻等，便于患者及家屬學習。7.潛在并發(fā)癥的護理：密切觀察患者體溫變化，監(jiān)測血常規(guī)、CRP等炎癥指標，預防感染；嚴格執(zhí)行無菌操作，加強皮膚、口腔護理；遵醫(yī)囑給予激素和免疫抑制劑治療，觀察藥物副作用，如激素可能導致的血糖升高、血壓升高、消化道潰瘍、骨質疏松等，免疫抑制劑可能導致的骨髓抑制、肝腎功能損害等，定期監(jiān)測血糖、血壓、血常規(guī)、肝腎功能等指標；觀察患者有無呼吸困難加重、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭的表現(xiàn)，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（3月10日-3月15日）患者入院時精神萎靡，貧血貌，咳嗽、咯血明顯，雙下肢水腫至膝關節(jié)。立即給予半坐臥位，持續(xù)低流量吸氧2L/min，血氧飽和度監(jiān)測顯示92%。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、腎功能、凝血功能等指標，同時建立靜脈通路，給予生理鹽水500ml+氨甲環(huán)酸0.5g靜脈滴注止血治療，生理鹽水100ml+頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g靜脈滴注抗感染治療。密切觀察患者咯血情況，入院當天咯血3次，量分別為8ml、5ml、6ml，顏色鮮紅，給予持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度變化，每小時記錄一次。嚴格控制液體入量，每日飲水量限制在800ml以內(nèi)，給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量2g。遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg口服，每日一次，觀察尿量變化，入院第一天尿量約800ml，雙下肢水腫無明顯變化。監(jiān)測體重，入院時體重62kg，3月11日體重61.5kg?；颊咭蚩┭Y狀擔心病情，出現(xiàn)焦慮情緒，護士主動與患者溝通，向其講解目前的治療方案和止血措施，告知咯血是疾病的常見癥狀，只要積極配合治療可以控制，同時鼓勵家屬多陪伴患者。患者情緒逐漸穩(wěn)定，能夠配合治療。3月12日，患者咯血次數(shù)減少，僅咯血1次，量約3ml，顏色暗紅，血氧飽和度維持在94%-95%。遵醫(yī)囑調(diào)整止血藥物為垂體后葉素5U+生理鹽水500ml靜脈滴注，緩慢滴注，觀察患者有無腹痛、腹瀉等不良反應。同時，腎穿刺活檢術前準備，向患者及家屬講解腎穿刺活檢的目的、方法、注意事項，簽署知情同意書，術前監(jiān)測凝血功能、血壓等指標，訓練患者床上排尿、排便。3月13日，患者在B超引導下行腎穿刺活檢術，術后平臥6小時，密切觀察傷口有無出血、滲血，監(jiān)測血壓、心率變化，術后24小時內(nèi)無明顯不適，尿量正常。3月14日，腎穿刺活檢病理結果回報為顯微鏡下多血管炎（腎臟受累，Ⅲ型）。醫(yī)生制定治療方案：甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg+生理鹽水250ml靜脈滴注，每日一次，沖擊治療3天，隨后改為甲潑尼龍片60mg口服，每日一次；環(huán)磷酰胺0.8g+生理鹽水250ml靜脈滴注，每4周一次。護士向患者及家屬講解激素和免疫抑制劑的治療作用、用法用量及注意事項，告知可能出現(xiàn)的副作用，如血糖升高、血壓升高、消化道不適等，指導患者定期監(jiān)測相關指標。3月15日，患者甲潑尼龍沖擊治療第一天，無明顯不適，咯血停止，咳嗽癥狀減輕，雙下肢水腫較前減輕，腳踝處水腫基本消退，膝關節(jié)以下仍有輕度水腫。尿量約1200ml，體重60.5kg。復查血常規(guī)：血紅蛋白88g/L，較前略有升高；CRP85mg/L，ESR65mm/h，炎癥指標較前下降。（二）治療中期護理（3月16日-3月30日）3月16日-3月18日，患者完成甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療3天，期間監(jiān)測血壓波動在155-165/85-95mmHg，較前略有升高，遵醫(yī)囑將硝苯地平緩釋片劑量調(diào)整為30mgbid口服，監(jiān)測血壓變化，調(diào)整后血壓維持在145-155/80-90mmHg。監(jiān)測血糖，空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小時血糖7.2mmol/L，在正常范圍?；颊叱霈F(xiàn)胃部不適，惡心，無嘔吐，遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日一次，癥狀緩解。3月19日，改為甲潑尼龍片60mg口服，每日一次。指導患者晨起空腹頓服，以減少胃腸道刺激。密切觀察患者有無激素副作用，如向心性肥胖、痤瘡、情緒波動等，患者目前未出現(xiàn)明顯副作用。繼續(xù)給予環(huán)磷酰胺0.8g靜脈滴注一次，輸注過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等過敏反應，輸注完畢后給予生理鹽水100ml沖洗靜脈通路，預防藥物外滲。患者咳嗽癥狀基本消失，無咯血，雙下肢水腫逐漸消退，3月22日體重59.5kg，尿量維持在1500-1800ml/日。復查腎功能：血肌酐320μmol/L，血尿素氮15.2mmol/L，較前下降；尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿紅細胞（+），較前改善。炎癥指標：CRP45mg/L，ESR40mm/h，持續(xù)下降。營養(yǎng)支持方面，患者食欲逐漸恢復，給予高熱量、高蛋白飲食，如每日早餐：雞蛋2個、牛奶250ml、饅頭1個；午餐：瘦肉100g、米飯100g、新鮮蔬菜200g；晚餐：魚100g、面條100g、蔬菜150g。每日加餐水果100g，如蘋果、香蕉等。3月25日復查血紅蛋白95g/L，血清白蛋白35g/L，營養(yǎng)指標較前改善。健康教育方面，向患者及家屬詳細講解激素和免疫抑制劑的長期用藥注意事項，告知患者不可自行增減藥物劑量或停藥，定期復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖、血壓等指標。指導患者注意個人衛(wèi)生，預防感染，避免去人群密集的場所，注意保暖，避免受涼。教會患者監(jiān)測血壓、血糖的方法，記錄血壓、血糖變化。3月28日，患者出現(xiàn)輕微乏力，無其他不適，復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，血小板計數(shù)230×10?/L，無骨髓抑制表現(xiàn)。肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，血肌酐290μmol/L，血尿素氮13.5mmol/L，指標持續(xù)好轉。雙下肢水腫完全消退，活動耐力有所提高，可在病房內(nèi)緩慢行走30分鐘。（三）出院前護理（4月1日-4月5日）患者病情穩(wěn)定，無咳嗽、咯血，無水腫，食欲良好，精神狀態(tài)佳。復查各項指標：血常規(guī)：血紅蛋白105g/L，白細胞計數(shù)6.8×10?/L，血小板計數(shù)220×10?/L；腎功能：血肌酐260μmol/L，血尿素氮11.8mmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿紅細胞（±）；CRP20mg/L，ESR25mm/h；血糖、血壓控制穩(wěn)定。醫(yī)生決定于4月5日出院，出院后繼續(xù)口服甲潑尼龍片60mgqd，硝苯地平緩釋片30mgbid，奧美拉唑腸溶膠囊20mgqd，定期復查。出院前護理：詳細告知患者出院后的用藥方案，包括藥物名稱、劑量、用法、服藥時間及注意事項，制作用藥指導ka交給患者。指導患者合理飲食，繼續(xù)堅持低鹽、高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。告知患者適當休息，避免勞累，可進行適當?shù)幕顒?，如散步、太極拳等，逐漸增加活動量。強調(diào)定期復查的重要性，告知患者出院后每周復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質，每月復查尿常規(guī)、CRP、ESR，每3個月復查胸部CT、腎臟超聲，每4周回院行環(huán)磷酰胺沖擊治療。指導患者觀察病情變化，如出現(xiàn)咳嗽、咯血、水腫、發(fā)熱、乏力、食欲減退等癥狀，應及時就醫(yī)。對患者及家屬進行出院前健康教育效果評價，患者及家屬能夠正確復述用藥方法、飲食注意事項、活動要求及復查時間，掌握病情監(jiān)測方法?；颊咔榫w穩(wěn)定，對疾病預后充滿信心，表示會嚴格遵醫(yī)囑治療和護理。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在患者入院初期，密切觀察咯血的顏色、量、性質及頻率，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準確的依據(jù)。同時，加強對腎功能、炎癥指標等的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)腎功能改善情況和炎癥反應的控制情況。2.出血風險防范到位：針對患者肺出血的情況，采取了有效的止血措施，同時避免誘發(fā)出血的因素，如劇烈咳嗽、用力排便等。備好急救物品，做好應急處理準備，確?；颊咴诔霈F(xiàn)大量咯血時能夠及時得到救治。3.藥物護理規(guī)范：在激素和免疫抑制劑治療過程中，嚴格按照醫(yī)囑給藥，指導患者正確服用藥物，密切觀察藥物副作用。對于甲潑尼龍沖擊治療和環(huán)磷酰胺輸注，做好用藥前評估、用藥中監(jiān)測和用藥后觀察，確保用藥安全有效。4.心理護理有效：患者因病情反復出現(xiàn)焦慮情緒，護士通過與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰，向患者講解疾病知識和治療方案，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。5.健康教育個性化：根據(jù)患者的病情和需求，制定了個性化的健康教育計劃，向患者及家屬講解疾病相關知識、用藥注意事項、飲食和活動要求等，采用多種教育方式，如口頭講解、書面資料、示范操作等，提高了健康教育的效果。（二）護理不足1.對激素副作用的預見性護理不足：在患者使用甲潑尼龍治療過程中，雖然監(jiān)測了血壓、血糖等指標，但對于激素可能導致的骨質疏松、電解質紊亂等長期副作用的宣教和預防措施不夠完善，如未及時指導患者補充鈣劑和維生素D。2.營養(yǎng)評估不夠全面：在患者營養(yǎng)護理過程中，主要監(jiān)測了血紅蛋白、血清白蛋白等指標，但對于患者的微量元素、維生素等營養(yǎng)狀況的評估不夠全面，未能根據(jù)患者的具體情況制定更精準的營養(yǎng)支持方案。3.出院后延續(xù)性護理計劃不夠詳細：雖然告知了患者出院后的復查時間和注意事項，但對于患者出院后的家庭護理指導、心理支持等延續(xù)性護理措施不夠具體，缺乏定期隨訪和跟蹤評估的機制。4.多學科協(xié)作不夠緊密：在患者治療過程中，主要與腎內(nèi)科醫(yī)生溝通協(xié)作，但與呼