急診科肺栓塞護(hù)理管理指南演講人：日期:06康復(fù)與健康教育目錄01早期識(shí)別與評(píng)估02急救干預(yù)措施03?？谱o(hù)理操作規(guī)范04多學(xué)科協(xié)作機(jī)制05病情監(jiān)測(cè)與預(yù)警01早期識(shí)別與評(píng)估臨床癥狀快速辨識(shí)呼吸困難與胸痛患者常表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難、胸痛（尤其是吸氣時(shí)加重），可能伴隨咳嗽或咯血，需高度警惕肺栓塞可能。低氧血癥與心動(dòng)過速暈厥或休克表現(xiàn)監(jiān)測(cè)血氧飽和度持續(xù)低于90%，心率增快（>100次/分），結(jié)合患者病史（如長(zhǎng)期臥床或近期手術(shù)史）可輔助判斷。部分重癥患者可能出現(xiàn)暈厥、血壓驟降或意識(shí)障礙，提示大面積肺栓塞導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表應(yīng)用Wells評(píng)分系統(tǒng)通過評(píng)估患者臨床癥狀、深靜脈血栓史、惡性腫瘤等危險(xiǎn)因素，量化肺栓塞概率（低、中、高），指導(dǎo)進(jìn)一步檢查決策。PERC規(guī)則用于低風(fēng)險(xiǎn)患者排除診斷，若符合所有條件（如無心動(dòng)過速、無單側(cè)下肢腫脹等），可避免不必要的影像學(xué)檢查。Geneva評(píng)分修訂版結(jié)合年齡、心率、動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)，為非典型癥狀患者提供標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。對(duì)中低風(fēng)險(xiǎn)患者優(yōu)先進(jìn)行D-二聚體篩查，若結(jié)果陰性可基本排除急性肺栓塞，陽性則需進(jìn)一步影像學(xué)確認(rèn)。D-二聚體檢測(cè)CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）床旁超聲檢查作為確診金標(biāo)準(zhǔn)，需確?；颊呱w征穩(wěn)定后快速完成，影像顯示肺動(dòng)脈充盈缺損即可明確診斷。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，緊急行心臟超聲評(píng)估右心室功能，同時(shí)排查下肢深靜脈血栓以輔助診斷。緊急診斷流程啟動(dòng)02急救干預(yù)措施高流量氧療應(yīng)用若患者出現(xiàn)呼吸衰竭早期表現(xiàn)（如呼吸頻率＞30次/分），可采用無創(chuàng)正壓通氣（NIV）降低呼吸肌負(fù)荷，避免氣管插管。無創(chuàng)通氣支持氣管插管指征對(duì)意識(shí)障礙、嚴(yán)重低氧血癥或呼吸肌疲勞患者，需緊急氣管插管并連接機(jī)械通氣，設(shè)置低潮氣量（6-8ml/kg）以減少肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于低氧血癥患者，需立即給予高濃度氧氣吸入（如面罩給氧），目標(biāo)維持血氧飽和度≥90%，同時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲆栽u(píng)估氧合改善情況。氧療與呼吸支持管理容量復(fù)蘇管理對(duì)低血壓患者，首選晶體液（如生理鹽水）進(jìn)行小劑量快速輸注（500ml/15min），避免過量導(dǎo)致右心負(fù)荷加重。血管活性藥物使用若容量復(fù)蘇無效，需靜脈泵注去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）以維持平均動(dòng)脈壓＞65mmHg，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)用藥。右心功能評(píng)估通過床旁超聲（如TTE）動(dòng)態(tài)評(píng)估右心室收縮功能及三尖瓣反流程度，及時(shí)調(diào)整治療方案。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定策略抗凝治療即刻實(shí)施低分子肝素首選新型口服抗凝藥過渡普通肝素靜脈輸注確診后立即皮下注射低分子肝素（如依諾肝素1mg/kgq12h），需根據(jù)體重調(diào)整劑量，腎功能不全者需減量或改用普通肝素。對(duì)高?；颊呋蛐杈o急手術(shù)者，采用普通肝素靜脈負(fù)荷量（80U/kg）后維持輸注（18U/kg/h），每6小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT調(diào)整劑量。病情穩(wěn)定后48小時(shí)內(nèi)可切換為利伐沙班（15mgbid×21天后20mgqd），需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)及肝腎功能。03?？谱o(hù)理操作規(guī)范生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度及呼吸頻率，重點(diǎn)關(guān)注有無低血壓、心動(dòng)過速等休克前兆，每15分鐘記錄一次直至病情穩(wěn)定。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與觀察檢查牙齦、鼻腔、穿刺點(diǎn)及皮膚黏膜有無滲血，監(jiān)測(cè)尿液、嘔吐物及糞便顏色，警惕顱內(nèi)出血（如突發(fā)頭痛、意識(shí)改變）。藥物輸注精準(zhǔn)管理嚴(yán)格按醫(yī)囑調(diào)整溶栓藥物滴速，使用專用靜脈通路避免與其他藥物混合，監(jiān)測(cè)APTT值維持目標(biāo)范圍（通常1.5-2.5倍基線值）。過敏反應(yīng)應(yīng)急準(zhǔn)備備齊腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等搶救藥物，觀察有無蕁麻疹、喉頭水腫等過敏表現(xiàn)，尤其對(duì)鏈激酶等生物源性溶栓劑需加強(qiáng)篩查。溶栓治療監(jiān)護(hù)要點(diǎn)避免非必要?jiǎng)屿o脈穿刺，采血后延長(zhǎng)按壓時(shí)間至10分鐘以上，優(yōu)先選擇上肢淺表靜脈并減少反復(fù)穿刺。溶栓后24小時(shí)內(nèi)暫停肝素類用藥，后續(xù)抗凝治療需根據(jù)INR或抗Xa因子活性逐步過渡，聯(lián)合使用PPI預(yù)防消化道出血。指導(dǎo)使用軟毛牙刷、電動(dòng)剃須刀，禁止劇烈咳嗽或用力排便，出現(xiàn)頭暈、嘔血等癥狀立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。定期檢測(cè)血紅蛋白、血小板及凝血功能，血紅蛋白下降>20g/L或血小板<50×10?/L時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診。出血并發(fā)癥預(yù)防措施侵入性操作最小化抗凝藥物協(xié)同管理患者及家屬宣教實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)預(yù)警臥床與活動(dòng)安全指導(dǎo)床旁配置防滑墊及緊急呼叫鈴，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用輪椅約束帶，夜間開啟地?zé)舨⒁瞥h(huán)境障礙物。跌倒高風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)穿戴梯度壓力襪，每日測(cè)量腿圍差值，指導(dǎo)患者每小時(shí)足背屈伸10次，禁忌按摩腫脹肢體。下肢深靜脈血栓預(yù)防血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，按“床上踝泵運(yùn)動(dòng)→床邊坐立→輔助步行”階梯式訓(xùn)練，同步監(jiān)測(cè)SpO?及呼吸困難評(píng)分。漸進(jìn)性活動(dòng)方案確診后絕對(duì)臥床24-48小時(shí)，抬高床頭30°以改善通氣，翻身時(shí)避免下肢過度屈曲以防血栓脫落。急性期制動(dòng)策略04多學(xué)科協(xié)作機(jī)制快速響應(yīng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作多角色協(xié)同運(yùn)作組建由急診醫(yī)師、呼吸科醫(yī)師、影像科醫(yī)師、護(hù)士及藥劑師組成的快速響應(yīng)團(tuán)隊(duì)，明確各成員職責(zé)分工，確?；颊邚某踉\到治療的無縫銜接。標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估流程團(tuán)隊(duì)需遵循統(tǒng)一的肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（如Wells評(píng)分或Geneva評(píng)分），快速識(shí)別高危患者，并啟動(dòng)相應(yīng)級(jí)別的救治預(yù)案。實(shí)時(shí)信息共享通過電子病歷系統(tǒng)或院內(nèi)通訊工具實(shí)時(shí)同步患者生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及影像學(xué)報(bào)告，避免信息滯后導(dǎo)致的決策延誤。影像檢查緊急通道優(yōu)先檢查權(quán)限為疑似肺栓塞患者開通CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）或核素肺通氣/灌注掃描的綠色通道，確保檢查在30分鐘內(nèi)完成并出具初步報(bào)告。設(shè)備與人員保障影像科需預(yù)留一臺(tái)CT設(shè)備專供急診使用，并安排經(jīng)驗(yàn)豐富的技師和診斷醫(yī)師24小時(shí)待命，縮短檢查與報(bào)告等待時(shí)間。床旁超聲輔助對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，優(yōu)先進(jìn)行床旁超聲（如心臟超聲或下肢深靜脈超聲）檢查，快速評(píng)估血栓來源及右心功能。危重患者交接流程應(yīng)急預(yù)案聯(lián)動(dòng)交接過程中如出現(xiàn)病情惡化（如突發(fā)心臟驟停），立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)并同步通知重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）做好接收準(zhǔn)備。專人負(fù)責(zé)制指定高年資護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士負(fù)責(zé)危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)與交接，全程監(jiān)測(cè)患者生命體征，并提前通知接收科室準(zhǔn)備搶救設(shè)備。結(jié)構(gòu)化交接清單制定包含關(guān)鍵信息（如抗凝用藥時(shí)間、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、循環(huán)支持需求等）的標(biāo)準(zhǔn)化交接表格，確?？缈剖一蚩绨啻谓唤訒r(shí)無遺漏。05病情監(jiān)測(cè)與預(yù)警實(shí)時(shí)追蹤患者心率、心律、血壓及血氧變化，尤其關(guān)注有無竇性心動(dòng)過速、低血壓或頑固性低氧血癥等肺栓塞典型表現(xiàn)。生命體征動(dòng)態(tài)追蹤持續(xù)心電監(jiān)護(hù)與氧飽和度監(jiān)測(cè)記錄患者呼吸頻率是否增快（＞20次/分）、是否存在呼吸困難或淺快呼吸，評(píng)估有無呼吸衰竭早期征象。呼吸頻率與深度觀察監(jiān)測(cè)體溫異常升高（提示感染或血栓性炎癥反應(yīng)），同時(shí)觀察患者意識(shí)清晰度，警惕腦缺氧導(dǎo)致的嗜睡或煩躁。體溫與意識(shí)狀態(tài)評(píng)估抗凝效果實(shí)驗(yàn)室評(píng)估定期監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）及抗Xa因子活性，確保肝素或華法林等抗凝藥物處于治療窗內(nèi)。凝血功能指標(biāo)檢測(cè)結(jié)合臨床癥狀，分析D-二聚體水平是否持續(xù)升高，輔助判斷血栓進(jìn)展或溶解狀態(tài)。D-二聚體動(dòng)態(tài)變化預(yù)防抗凝藥物導(dǎo)致的血小板減少癥（HIT），同時(shí)評(píng)估肝腎功能異常對(duì)抗凝代謝的影響。血小板計(jì)數(shù)與肝腎功能監(jiān)測(cè)再栓塞預(yù)警指標(biāo)突發(fā)性血流動(dòng)力學(xué)惡化如血壓驟降、心率增快伴頸靜脈怒張，需高度懷疑大面積再栓塞可能，立即啟動(dòng)搶救流程。新發(fā)胸痛或咯血患者出現(xiàn)胸痛加重、咯新鮮血痰，提示可能發(fā)生肺梗死或新血栓形成。下肢癥狀進(jìn)展單側(cè)肢體腫脹、疼痛加劇或皮溫升高，提示深靜脈血栓擴(kuò)展，再栓塞風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。06康復(fù)與健康教育出院用藥依從性管理詳細(xì)向患者及家屬解釋抗凝藥物（如華法林、利伐沙班）的作用機(jī)制、劑量、服藥時(shí)間及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)漏服或過量服用的風(fēng)險(xiǎn)，并提供書面用藥清單?？鼓幬镆?guī)范化指導(dǎo)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)用藥記錄與提醒工具教育患者識(shí)別出血傾向（如牙齦出血、皮下瘀斑、黑便等）及血栓復(fù)發(fā)癥狀（如呼吸困難、胸痛），并建立24小時(shí)咨詢熱線以便及時(shí)反饋異常情況。推薦患者使用智能藥盒或手機(jī)應(yīng)用程序記錄服藥情況，必要時(shí)由家屬協(xié)助監(jiān)督，確保長(zhǎng)期治療方案的持續(xù)性。隨訪計(jì)劃制定03心理與社會(huì)支持隨訪中納入心理狀態(tài)評(píng)估，針對(duì)焦慮或抑郁傾向患者轉(zhuǎn)介心理咨詢，同時(shí)協(xié)調(diào)社工資源解決患者經(jīng)濟(jì)或家庭護(hù)理困難。02遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)與居家護(hù)理對(duì)行動(dòng)不便患者推廣遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度檢測(cè)設(shè)備的使用，結(jié)合社區(qū)護(hù)士上門服務(wù)，減少往返醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。01多學(xué)科協(xié)作隨訪聯(lián)合呼吸科、心血管科及藥劑科制定個(gè)性化隨訪周期，初期每1-2周評(píng)估凝血功能（INR值）及臨床癥狀，穩(wěn)定后逐步延長(zhǎng)間隔至3-6個(gè)月。長(zhǎng)期預(yù)防措施宣教應(yīng)急處理流程培訓(xùn)模擬突發(fā)胸痛或咯血場(chǎng)