演講人：日期:急診科創(chuàng)傷性休克急救教程指南目錄CATALOGUE01概述與定義02快速評估原則03初始急救措施04藥物治療策略05監(jiān)測與支持治療06特殊情況與總結(jié)PART01概述與定義創(chuàng)傷性休克基本概念創(chuàng)傷性休克是由于嚴重創(chuàng)傷導(dǎo)致有效循環(huán)血容量急劇減少，組織灌注不足，進而引發(fā)細胞缺氧、代謝紊亂及多器官功能障礙的臨床綜合征。核心表現(xiàn)為低血壓、心動過速、意識改變及尿量減少。病理生理機制典型表現(xiàn)為低心輸出量、高外周血管阻力及中心靜脈壓降低，需通過血流動力學(xué)監(jiān)測（如超聲、有創(chuàng)動脈壓）精準評估。血流動力學(xué)特征早期代償期通過交感神經(jīng)興奮維持血壓，晚期失代償期則出現(xiàn)乳酸酸中毒、凝血功能障礙，甚至不可逆器官損傷。代償期與失代償期常見病因與分類失血性休克多見于開放性骨折、內(nèi)臟破裂或大血管損傷，需緊急止血（壓迫、手術(shù)）及容量復(fù)蘇。02040301心源性休克胸部創(chuàng)傷引發(fā)心臟壓塞或心肌挫傷，需心包穿刺或正性肌力藥物干預(yù)。神經(jīng)源性休克脊髓損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)張力喪失，表現(xiàn)為低血壓伴心動過緩，需血管活性藥物支持。感染性休克（繼發(fā)）開放性創(chuàng)傷后細菌感染引發(fā)膿毒癥，需早期抗生素及集束化治療。急診科急救重要性黃金一小時原則創(chuàng)傷后首小時內(nèi)的快速評估與干預(yù)可顯著降低死亡率，包括氣道管理、出血控制及液體復(fù)蘇。多學(xué)科協(xié)作急診科需聯(lián)動外科、麻醉科及影像科，通過創(chuàng)傷團隊（TraumaTeam）實現(xiàn)高效救治流程。損傷控制策略對嚴重創(chuàng)傷患者優(yōu)先實施損害控制手術(shù)（DCS），如臨時血管栓塞或腹腔填塞，而非一期修復(fù)。數(shù)據(jù)驅(qū)動決策利用創(chuàng)傷評分（如ISS、RTS）量化傷情，指導(dǎo)資源分配與轉(zhuǎn)運決策。PART02快速評估原則氣道評估與維持（Airway）神經(jīng)系統(tǒng)篩查（Disability）暴露與環(huán)境控制（Exposure）循環(huán)狀態(tài)判斷（Circulation）呼吸功能檢查（Breathing）ABCDE初步評估方法優(yōu)先檢查患者氣道是否通暢，清除口腔異物或分泌物，必要時使用口咽通氣道或氣管插管，確保氧氣供應(yīng)。觀察胸廓起伏、聽診呼吸音，評估是否存在氣胸、血胸或連枷胸，必要時給予輔助通氣或胸腔穿刺減壓。檢查脈搏強弱、皮膚黏膜顏色及毛細血管再充盈時間，快速建立靜脈通路，補充晶體液或血液制品以維持有效循環(huán)血量。通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估意識狀態(tài)，排查顱內(nèi)壓增高或脊髓損傷，及時處理瞳孔異?；蛑w活動障礙。徹底檢查全身有無隱蔽性損傷，同時注意保暖，避免低體溫加重休克。心動過速（>120次/分）或心律失?？赡芊从逞萘坎蛔慊蛐募∪毖?，需結(jié)合心電圖進一步鑒別。心率與心律分析呼吸急促（>30次/分）或SpO?<90%提示呼吸衰竭可能，需立即給予氧療或機械通氣支持。呼吸頻率與氧飽和度01020304重點關(guān)注收縮壓和脈壓差變化，若收縮壓持續(xù)低于90mmHg或脈壓差縮小，提示休克進展需緊急干預(yù)。血壓動態(tài)監(jiān)測每小時尿量<0.5ml/kg提示腎灌注不足，是休克嚴重程度的重要指標，需調(diào)整液體復(fù)蘇策略。尿量觀察生命體征監(jiān)測關(guān)鍵休克指數(shù)計算標準休克指數(shù)=心率/收縮壓，正常值范圍為0.5-0.7，若指數(shù)>1.0提示失血量超過30%，需啟動大量輸血方案。休克指數(shù)定義適用于創(chuàng)傷后快速評估失血性休克，尤其對無明顯外出血的腹腔或骨盆損傷患者具有早期預(yù)警價值。休克指數(shù)受年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕海┯绊?，需結(jié)合其他指標（如乳酸水平）綜合判斷病情。臨床應(yīng)用場景連續(xù)監(jiān)測休克指數(shù)變化可評估復(fù)蘇效果，若指數(shù)持續(xù)升高需考慮手術(shù)止血或血管介入治療。動態(tài)追蹤意義01020403局限性說明PART03初始急救措施止血與傷口控制技術(shù)針對四肢大動脈出血且壓迫無效時，在近心端肢體使用專業(yè)止血帶，記錄使用時間并避免長時間使用導(dǎo)致組織缺血壞死。止血帶應(yīng)用傷口清創(chuàng)與縫合特殊部位止血技巧使用無菌紗布或清潔布料對出血部位施加持續(xù)壓力，必要時輔以繃帶加壓包扎，適用于大多數(shù)開放性傷口止血。清除傷口內(nèi)異物及失活組織，減少感染風(fēng)險，必要時進行分層縫合以閉合創(chuàng)面，促進愈合。如頭部、頸部或軀干出血需結(jié)合解剖特點，采用填塞、血管鉗夾閉或介入栓塞等針對性措施。直接壓迫止血法優(yōu)先選擇肘前靜脈、貴要靜脈等粗直血管，使用大口徑留置針（16-18G）確?？焖傺a液，必要時行雙側(cè)靜脈通路。在休克嚴重或外周穿刺失敗時，通過鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓并輸注血管活性藥物。兒童或成人外周循環(huán)衰竭時，采用脛骨近端或肱骨骨內(nèi)穿刺，建立緊急輸液通道，適用于搶救初期。首選平衡鹽溶液或生理鹽水，避免過量晶體液導(dǎo)致稀釋性凝血病，必要時聯(lián)合膠體液或血制品輸注。靜脈通路快速建立外周靜脈穿刺中心靜脈置管骨內(nèi)輸液技術(shù)液體選擇與輸注策略高流量氧療通過非再呼吸面罩或高流量鼻導(dǎo)管提供FiO?≥60%的氧濃度，糾正低氧血癥，維持SpO?＞94%。氣道保護與插管對意識障礙或呼吸衰竭患者行氣管插管，采用快速序貫誘導(dǎo)（RSI）技術(shù)，避免誤吸并確保通氣效率。機械通氣參數(shù)調(diào)整設(shè)置潮氣量6-8mL/kg（理想體重）、PEEP5-10cmH?O，限制平臺壓＜30cmH?O，防止呼吸機相關(guān)肺損傷。血氣監(jiān)測與酸堿平衡動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析，糾正代謝性酸中毒（pH＜7.2時考慮碳酸氫鈉），優(yōu)化組織氧供需平衡。氧氣支持與呼吸管理PART04藥物治療策略液體復(fù)蘇原則與選擇首選平衡鹽溶液或生理鹽水進行初始復(fù)蘇，因其快速擴容效果明確且成本較低，適用于大多數(shù)創(chuàng)傷性休克患者。需避免過量使用導(dǎo)致稀釋性凝血功能障礙。晶體液優(yōu)先原則膠體液補充指征限制性液體策略對于嚴重低蛋白血癥或需快速提升膠體滲透壓的患者，可謹慎使用羥乙基淀粉或白蛋白，但需監(jiān)測腎功能及凝血指標。在活動性出血未控制前，采用“允許性低血壓”策略（收縮壓維持80-90mmHg），避免過度復(fù)蘇加重出血或血液稀釋。血管活性藥物應(yīng)用去甲腎上腺素作為一線血管加壓藥，通過激動α受體收縮外周血管，提升平均動脈壓，適用于分布性休克合并低外周血管阻力患者。腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用在難治性休克中，可聯(lián)合腎上腺素以增強心肌收縮力，但需警惕其β受體激動導(dǎo)致的心肌氧耗增加。多巴胺的爭議性地位低劑量可能改善腎血流，但高劑量易致心律失常，目前已逐漸被去甲腎上腺素替代。輸血指征與成分管理紅細胞輸注閾值血紅蛋白<7g/dL時啟動輸注（活動性出血或冠心病患者可放寬至<9g/dL），目標為維持組織氧供而非單純糾正貧血。血漿與血小板補充纖維蛋白原<1.5g/L或TEG提示低凝狀態(tài)時，需補充冷沉淀或濃縮凝血因子復(fù)合物以糾正凝血功能障礙。大出血時按1:1:1比例輸注紅細胞、新鮮冰凍血漿和血小板，以預(yù)防稀釋性凝血病。血栓彈力圖（TEG）可指導(dǎo)個體化輸血。冷沉淀與凝血因子PART05監(jiān)測與支持治療血流動力學(xué)監(jiān)測方法微循環(huán)評估利用旁流暗視野成像（SDF）或正交偏振光譜成像（OPS）技術(shù)，直接觀察微循環(huán)血流狀態(tài)，早期發(fā)現(xiàn)隱匿性組織低灌注。動脈血壓監(jiān)測通過有創(chuàng)或無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測技術(shù)，實時評估患者血壓變化，指導(dǎo)液體復(fù)蘇和血管活性藥物使用，確保組織灌注壓力達標。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測通過中心靜脈導(dǎo)管測量CVP，結(jié)合其他指標判斷血容量狀態(tài)及心臟前負荷，為補液治療提供精準依據(jù)。心輸出量監(jiān)測采用肺動脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）或脈搏輪廓分析技術(shù)（PiCCO），動態(tài)監(jiān)測心輸出量、外周血管阻力等參數(shù)，優(yōu)化循環(huán)支持策略。實驗室指標評估要點血氣分析與乳酸水平通過動脈血氣分析評估酸堿平衡、氧合狀態(tài)及乳酸水平，乳酸>2mmol/L提示組織低灌注，需緊急干預(yù)。血紅蛋白與凝血功能動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白水平指導(dǎo)輸血，同時關(guān)注凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及纖維蛋白原，預(yù)防創(chuàng)傷性凝血病。電解質(zhì)與腎功能密切監(jiān)測血鉀、鈉、鈣及肌酐、尿素氮水平，糾正電解質(zhì)紊亂，評估腎臟灌注及急性腎損傷風(fēng)險。炎癥標志物C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥標志物升高提示感染或全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），需針對性抗感染治療。并發(fā)癥預(yù)防策略急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）預(yù)防01采用保護性通氣策略（低潮氣量、適度PEEP），避免高氧血癥，早期識別并處理肺水腫風(fēng)險。深靜脈血栓（DVT）防控02對無禁忌癥患者使用低分子肝素或機械加壓裝置，結(jié)合早期活動，降低血栓栓塞事件發(fā)生率。應(yīng)激性潰瘍prophylaxis03對高危患者（如機械通氣、凝血功能障礙）應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，減少消化道出血風(fēng)險。多器官功能障礙（MODS）預(yù)警04通過序貫器官衰竭評分（SOFA）動態(tài)評估器官功能，早期干預(yù)感染、缺氧等誘發(fā)因素，阻斷MODS進展。PART06特殊情況與總結(jié)兒童血容量相對較小且代償能力有限，需優(yōu)先控制出血并快速補液，同時注意保暖和情緒安撫，避免因恐懼加重休克。兒童與老年人差異處理兒童生理特點與干預(yù)重點老年患者常合并心血管或腎功能不全，補液速度需精確調(diào)控，避免肺水腫；同時評估藥物相互作用，如抗凝劑可能加重出血風(fēng)險。老年人基礎(chǔ)疾病管理兒童需關(guān)注尿量及毛細血管充盈時間，老年人則需密切監(jiān)測中心靜脈壓和血氣分析，以調(diào)整治療方案。監(jiān)測指標差異化常見錯誤避免指南忽視創(chuàng)傷合并癥僅關(guān)注顯性出血而忽略氣胸、心包填塞等隱匿損傷，需結(jié)合影像學(xué)全面排查。過量或不足補液未根據(jù)患者體重和失血量計算補液量，可能引發(fā)心衰或無法糾正低血容量；建議使用