2025腹腔鏡下全子宮切除術(shù)解剖要點(diǎn)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（LTH）的精細(xì)解剖涉及到腹壁、內(nèi)生殖器、韌帶、血管、間隙、陷窩等處的解剖。了解各部位、各操作點(diǎn)的組織層次是非常必要的。本文將對內(nèi)生殖器解剖及鄰近器官解剖依次做相關(guān)介紹分享（文末附手術(shù)視頻）。1子宮為腹膜間位器官，腹腔鏡下首先看到子宮底部，將子宮上舉后可清晰顯露子宮闊韌帶前后葉，在闊韌帶后葉底部可見呈「八」字樣分布的雙側(cè)骶韌帶，子宮直腸窩即為位于雙側(cè)骶韌帶之間的子宮直腸腹膜最低點(diǎn)，在腹腔鏡下，子宮直腸窩相對較淺，容易暴露。2卵巢和輸卵管雙側(cè)卵巢和輸卵管位于子宮角處，鏡下見輸卵管間質(zhì)部幾乎與卵巢固有韌帶位于同一平面。附件血液供應(yīng)來源于卵巢動脈及子宮動脈上行支，子宮動脈上行支與卵巢動脈之間有交通支。腹腔鏡全子宮切除術(shù)中，切除輸卵管時緊貼輸卵管保留其下方血管，可避免血供減少或瘀血的發(fā)生，影響卵巢功能。3子宮血管1）子宮動脈（uterineartery）起自髂內(nèi)動脈前干，在離宮旁約1.5～2.0cm處跨越輸尿管上方進(jìn)入子宮峽部，在進(jìn)入子宮漿肌層前或后分為縱行的上、下行支。下行支主要供應(yīng)宮頸和陰道上部

，而上行支主要供應(yīng)宮體及宮底部，其終末部分在宮角處分為子宮底支（分布于子宮底部）、卵巢支（與卵巢動脈末梢吻合）及輸卵管支（分布于輸卵管）。雙側(cè)的子宮血管主要通過橫向行走的分支供應(yīng)子宮并在子宮中線部分形成吻合。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)時，應(yīng)充分考慮子宮血管的分支走向及其與相鄰臟器血管的交通和吻合，尤其在處理宮旁時，建議離子宮側(cè)方≥3cm

離斷，避免傷及子宮側(cè)壁血管，從而減少出血。2）子宮靜脈（Uterineveins）伴隨同名動脈走行，起自內(nèi)膜中的小靜脈，匯成肌層中較大的靜脈屬支，合成子宮靜脈離開子宮，注入髂內(nèi)靜脈。4子宮骶韌帶子宮骶韌帶(uterosacralligament，USL)亦稱骶韌帶、骶子宮韌帶，是指盆腔后外側(cè)腹膜增厚形成的一對結(jié)構(gòu)，起自宮頸及陰道上段的側(cè)后方，向后繞至直腸外側(cè)，止于第2、3骶錐前面的筋膜，分隔陰道直腸間隙與直腸側(cè)間隙。韌帶內(nèi)側(cè)為直腸，外上方為輸尿管。子宮骶韌帶由內(nèi)層（淺層）和外層（深層）兩部分構(gòu)成，內(nèi)層主要是纖維結(jié)締組織，外層包含腹下神經(jīng)，并經(jīng)骶韌帶到達(dá)盆腔內(nèi)臟器官?？傞L12～14cm，分為宮頸段（2～3cm），中間段（5cm），骶段（5～6cm）。5主韌帶主韌帶（cardinalligament）是位于兩側(cè)闊韌帶基底部下方由結(jié)締組織構(gòu)成的支持結(jié)構(gòu)，主韌帶也被稱為子宮旁組織（parametrium），子宮頸旁組織（paracervix），宮頸橫韌帶（transversecervixligament）馬肯羅特氏韌帶（Mackenrodtligament）。大體上，主韌帶呈三棱柱形，似「攔水壩狀」扇形輻射連接于宮頸與盆壁之間。其由上方脈管部和下方神經(jīng)結(jié)締組織部構(gòu)成，脈管部由子宮動脈、靜脈（子宮淺、深靜脈）構(gòu)成，與主韌帶平行；輸尿管距宮頸旁2～3cm處，在子宮動脈和子宮深靜脈之間自上而下縱向穿過；來自于T12～L5的下腹下神經(jīng)在主韌帶基底部與來自S2～S4的副交感神經(jīng)交叉匯合形成盆叢構(gòu)成結(jié)締組織部，腹下神經(jīng)與副交感神經(jīng)混合形成下腹下叢，向前向內(nèi)分別分出膀胱支和子宮支。主韌帶遠(yuǎn)端連接在宮頸的側(cè)面構(gòu)成宮頸周圍筋膜環(huán)，并在宮頸后側(cè)與骶韌帶融合形成子宮主骶韌帶復(fù)合體（cardinal-uterosacralconfluence，CUSC）。子宮切除時，貼著宮頸切斷主骶韌帶復(fù)合體即可。廣泛手術(shù)才會充分暴露主韌帶。6子宮闊韌帶子宮闊韌帶（broadligamentofuterus）由子宮前后面的腹膜自子宮側(cè)緣向兩側(cè)延伸至盆側(cè)壁和盆底的雙層腹膜構(gòu)成，位于子宮兩側(cè)，呈冠狀位，分為前葉和后葉，可限制子宮向兩側(cè)傾倒。子宮闊韌帶近似四邊形，其上緣游離，包裹輸卵管；下緣附著于盆底，并移行于盆底的腹膜；外側(cè)緣的上部游離，移行為卵巢懸韌帶（suspensoryligamentofovary），又稱骨盆漏斗韌帶（infundibulopelvicligament），內(nèi)有卵巢血管、淋巴管及神經(jīng)等；外側(cè)緣的下部，向兩側(cè)延伸至盆側(cè)壁，并與盆壁腹膜相移行。闊韌帶的前葉覆蓋子宮圓韌帶，后葉覆蓋卵巢和卵巢固有韌帶。闊韌帶前后葉間除上緣有輸卵管外，還有卵巢、卵巢冠、囊狀附件、卵巢旁體、卵巢固有韌帶、子宮圓韌帶、結(jié)締組織及子宮動靜脈、淋巴管和神經(jīng)等。7子宮圓韌帶子宮圓韌帶（roundligamentofuterus）是由平滑肌和結(jié)締組織構(gòu)成的一對圓索狀韌帶，長12～14cm，起于子宮體前面的上外側(cè)，子宮角的下方，在闊韌帶前葉的覆蓋下向前外側(cè)彎行，依次越過膀胱血管、閉孔血管和神經(jīng)、臍動脈索以及髂外血管等結(jié)構(gòu)的上方，繞過腹壁下動脈起始部外側(cè)，由腹環(huán)進(jìn)入腹股溝管，出皮下環(huán)后分散為纖維束，止于陰阜和大陰唇皮下。是維持子宮前傾位的主要結(jié)構(gòu)。腹腔鏡全子宮切除術(shù)中，選擇子宮圓韌帶、骨盆漏斗韌帶及髂外血管圍成的三角形無血管區(qū)切除圓韌帶。8骨盆漏斗韌帶骨盆漏斗韌帶（infundibulopelvicligament）是子宮闊韌帶外緣上部的腹膜皺襞，內(nèi)有出入卵巢的血管、淋巴管和神經(jīng)通過。卵巢系膜底部，即腹膜后有輸尿管走行。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)處理此韌帶時常常打開此處后腹膜，充分暴露韌帶后再電凝，以避免損傷輸尿管。9膀胱宮頸韌帶膀胱宮頸韌帶（vesicocervicalligament，VCL）又叫膀胱宮頸陰道韌帶、膀胱子宮韌帶、膀胱陰道韌帶、恥骨膀胱宮頸筋膜、膀胱肉柱、膀胱柱等。連接于膀胱后側(cè)壁、尿道后壁和宮頸前側(cè)壁、陰道前側(cè)壁之間，內(nèi)有輸尿管走行，以輸尿管為界，分為腹側(cè)的前葉和背側(cè)的后葉，又稱淺層和深層。淺層覆蓋在輸尿管宮頸段的表面；深層位于其下方，內(nèi)有血管（膀胱中靜脈和膀胱下靜脈）和神經(jīng)（盆叢的膀胱支和陰道支）。膀胱宮頸韌帶在跨過主韌帶后移行為膀胱陰道韌帶。膀胱宮頸韌帶有加強(qiáng)盆底肌肉及對陰道前壁和膀胱的支持作用。同時限制子宮后傾和后屈。全子宮切除一般只切開淺層。10膀胱宮頸間隙膀胱宮頸間隙（uterivesicalspace）位于膀胱底和宮頸之間，上界為膀胱子宮腹膜反折，下界為陰道中上隔（陰道前穹窿水平），兩側(cè)為膀胱宮頸陰道韌帶。就是臨床經(jīng)常稱謂的膀胱反折腹膜，一般情況下，該處腹膜非常松弛，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)常利用此間隙解剖特點(diǎn)來分離膀胱。11直腸陰道間隙直腸陰道間隙（rectovaginalspace）位于子宮直腸陷凹的下方。頂為子宮直腸陷凹的腹膜，下界為肛提肌纖維，前壁為陰道后筋膜，后壁為直腸前筋膜。兩側(cè)壁為宮骶韌帶和直腸側(cè)韌帶。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)如遇直腸深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（deepinfiltrationendometriosis，DIE）或子宮直腸陷凹粘連的情況下，應(yīng)充分分離此間隙，避免損傷直腸。間隙與窩的區(qū)別：間隙指腹膜外組織在腹膜平面與盆隔之間形成的一些潛在的空間，其中含脂肪組織，少血管神經(jīng)，易分離，如膀胱側(cè)間隙，直腸側(cè)間隙；窩是指腹盆腔內(nèi)器官與器官之間、器官與盆壁之間的腹膜反折處，如道格拉斯窩。間隙和窩在解剖學(xué)上是兩個意義不同的名稱，簡單的講，腹膜上為窩，腹膜下為間隙。12鄰近器官（1）輸尿管（Ureter）由腎盂發(fā)出后沿腰大肌內(nèi)側(cè)緣下行，腹腔段位于卵巢動靜脈外側(cè)，與卵巢動靜脈伴行，輸尿管跨過髂總動靜脈后向后，在髂內(nèi)動脈外上方沿盆壁下行至子宮主韌帶表面，在距離子宮頸外側(cè)2～3cm處穿過子宮動脈，進(jìn)入輸尿管隧道。在前穹窿的兩側(cè)進(jìn)入膀胱。輸尿管的血供分為三級，從腎盂到膀胱，沿路的各個血管到輸尿管的營養(yǎng)支為一級血供；輸尿管外鞘上分布的網(wǎng)狀血管是二級血供；輸尿管管壁內(nèi)分布的是三級血供。對于輸尿管來說，一級血供的血管可以切斷，但是二級和三級的血供不可以損傷，所以如果輸尿管的顏色發(fā)生改變，出現(xiàn)缺血的紫色就意味著二級或三級血供受到損傷，需要術(shù)中及時處理。

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)在處理骨盆漏斗韌帶、子宮動脈、子宮骶骨韌帶以及分離盆腔粘連和處理意外出血時容易損傷輸尿管；以及伴有內(nèi)異癥、大子宮、既往盆腔和/或腹腔手術(shù)史等病理情況，可能造成輸尿管解剖位置的變異，或影響視野的暴露，從而增加輸尿管損傷的機(jī)會。尤其是內(nèi)異癥患者，往往合并輸尿管和子宮骶骨韌帶中線異位的情況。（2）膀胱（Bladder）系腹膜后位器官，位于尺骨后方，子宮頸前方，兩側(cè)止于雙側(cè)臍韌帶內(nèi)側(cè)，膀胱頂部上緣在膀胱空虛時位于恥骨聯(lián)合下方，但隨著膀胱充盈程度的改變沿臍正中韌帶向臍部上移，膀胱頸部陰道前壁，距離尿道外口4～5cm，輸尿管膀胱入口位于陰道前穹窿兩側(cè)。尿道開口與兩側(cè)輸尿管入口之間的區(qū)域稱為膀胱三角，三角的尖向下為尿道內(nèi)口，三角底的兩側(cè)為輸尿管口，兩口相距約2.5cm。膀胱與恥骨聯(lián)合之間的間隙稱Retzius間隙。在腹腔鏡下首先看到的是膀胱底部，其上緣位于膀胱子宮反折腹膜以下。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中，若膀胱三角損傷，在進(jìn)行修補(bǔ)時，一定要事先探明輸尿管和尿道開口的位置，避免影響其通暢性。（3）直腸（Rectum）上接乙狀結(jié)腸，下連肛管（Analcanal），從左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)至肛門，全長約15～20cm。前為子宮及陰道，后為骶骨。（4）闌尾（Appendix）上端連接盲腸，長約7～9cm，通常位于右髂窩內(nèi)。有的下端可達(dá)右側(cè)輸卵