放射科三級(jí)醫(yī)院評(píng)審解讀

2022-06-26

總論

&與放射科有關(guān)共5條12款

力需準(zhǔn)備的與條款相關(guān)的資料

Q檢查項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)

&需注意問題

自4.18.1醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MR1、超聲、核素成像等）

部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服

務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。

4.18.1.1

管醫(yī)院影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放

射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服

務(wù)滿足I儕床需要。

匕C1.醫(yī)院影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診

療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》。

紇￡放射診療許可證3d醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》

”C2.提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要。

一開展的檢查項(xiàng)目清單、數(shù)量與金額

-C3.X線攝影、超聲檢查提供24小時(shí)X7天的急診（包括床邊急診）檢

查服務(wù)。

RIS數(shù)據(jù)，醫(yī)學(xué)影像檢音醫(yī)囑開具、登記、檢杏與報(bào)告時(shí)間）

曰［B］符合C,并

已1.有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完

成檢查并出具報(bào)告，能遵循執(zhí)行。

曰2.CT、MR提供24X7天的急診檢查服務(wù)。

.有完善的系統(tǒng)。

口3PACS

:檢查PACS系統(tǒng)是否能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持

曰［A］符合'B',并

&1.各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)惟一編碼管理

曰2.PACS系統(tǒng)運(yùn)行良好，圖象清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至

少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲(chǔ)功能。

口現(xiàn)場(chǎng)查看

$4.18.1.2

門根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。

【C】

仔1.醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。

e2.各級(jí)各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。

科室人員基本情況

診療項(xiàng)目

收治范圍

崗位職員

醫(yī)師資格證書復(fù)印件

大型儀器上面證書復(fù)印件（醫(yī)生、技術(shù)員）

護(hù)上資格證書和執(zhí)業(yè)證書旦印件

放射防護(hù)培訓(xùn)合格證

放射工作人員證

&［B］符合“C”，并

B1.根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，由具備副

高以上專業(yè)技術(shù)職稱人員負(fù)責(zé)。

自2.各專業(yè)組齊全、設(shè)置合理，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理

辦3.科主任具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格。

科室的專業(yè)組分組情況（按系統(tǒng)分組），組長(zhǎng)的專業(yè)技術(shù)職稱

B［A］符合“B”，并

B1.科主任為主任醫(yī)師，具有較強(qiáng)的學(xué)術(shù)影響力。

&2.具有3名以上的中青年學(xué)術(shù)帶頭人，具各副高級(jí)以上專業(yè)技

術(shù)職稱。

”4.18.1.3

B科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊

急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。

”科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品

器材。

&[B]符合“C”,并

B1.科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)I，

具備緊急搶救的能力。

&2.有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。

&[A]符合“B”,并

&1.科室指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有

可及性和質(zhì)量保證。

付2.患者發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開展緊急搶救，并對(duì)搶

救過程有記錄和討論。

&4.18.2

?建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職員，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，

保護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖象質(zhì)量評(píng)價(jià)。

4.18.2.1

建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。

B【C】

&1.建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。

紀(jì)2.有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。

門3.有質(zhì)量控制指標(biāo)。

術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容。

&［A］符合“B”，并有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影

像圖象質(zhì)量。

曰4.18.3提供規(guī)范的去學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病

例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。

&4.18.3.1

憶醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度和流程。

￡7【C】

白1.科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。

匕2.影像報(bào)告有具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。

n3.有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。

o4.每份報(bào)告書有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)二急診報(bào)告精確

到“分”。

已5.診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。

匕［B］符合C,并

&1.科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)

措施。

曰2.PACS系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)

量監(jiān)管支持。

M【A】符合'B”,并

白主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室

服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。

匕4.18.3.2

售有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會(huì)。

￡

1［C］

片L有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。

已2.有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。

3.疑難病例分析與讀片會(huì)由科主任或者副主任醫(yī)師以上人員

|&

主

持。

已［B］符合并

片有重點(diǎn)病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會(huì)的完整資料。

曰［A］符合2”，并

&通過重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量,

疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室80%人員。

4.18.4

仁，有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及

工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄°

4.18.4.1

&有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)

影像科通過環(huán)境評(píng)估。

-1.有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。

匕2.有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施。

&3.有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。

&4.在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。

電5.醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估。

曰［B］符合C,并

已1.有定期放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告并對(duì)超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或者

場(chǎng)所及時(shí)處理的完整資料。

曰2.有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。

匕3?有醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估的環(huán)評(píng)報(bào)告。

匕4.有專人負(fù)責(zé)安全管理工作。

n5.有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施。

紇［A］符合B',并

已有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查,

并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。

匕4.18.4.2

已有受檢者和工作人員防護(hù)措施。

C

&1.有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需

要。

口1.有受檢者的防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽

防護(hù)。

紇3.影像科人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。

曰4.影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查。

n［B］符合“C,并

白1.影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對(duì)健康的影響，指導(dǎo)受

檢者進(jìn)行防護(hù)。

”2.有對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培

訓(xùn)。

匕3.有專人負(fù)責(zé)對(duì)放射劑量計(jì)進(jìn)行采集、發(fā)放和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋、

登記工作。

&4.有員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)原因的改進(jìn)措

施。

B[A]符合“B”,并

&1.有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或者資料

22.有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。

”3.無放射安全（不良）事件。

仔4.18.4.3

&制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

&fC]

售1.有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。

&2.有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。

B3.各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、

本科室和本人職責(zé)。

B[B]符合“C”，并

對(duì)于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練。

&[A]符合“B”，并（不全符合）

常有演練或者安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。

4.18.5

&科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)

隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全

指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制

活動(dòng)，并有記錄。

&[C]

1.有科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組。

u2.有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。

&3.有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。

亡4.有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。

5.有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。

二6.有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程。

&tB］符合“C”,并

&1.根據(jù)工作方案，開展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施，有

完整工作資料。

B2.有大型影像設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計(jì)與分析，大型X線設(shè)備檢查

陽性率250%,CT、MRI檢查陽性率260%。

售3.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率2

90%o

［A］符合'B'，并

已1.科室質(zhì)量與安全管理小組能運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與

安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

”2.質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。（基本

符合）

資料盒（8個(gè)）

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放射科檔案建設(shè)目錄

曰A科室管理

A-1依法執(zhí)業(yè)

LJ

吃A.2職責(zé)和發(fā)展目標(biāo)

曰A-3人力資源管理

nA4裝備管理

A-1依法執(zhí)業(yè)

曰醫(yī)師資格證書復(fù)印件

&大型儀器上崗證書復(fù)印件

白（醫(yī)生、技術(shù)員）護(hù)士資格證書和執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件

匕放射防護(hù)培訓(xùn)合格證

匕放射工作人員證

A?2職責(zé)和發(fā)展目標(biāo)

曰1.診療項(xiàng)目

匕2.收治范圍

曰3.崗位職責(zé)

曰4.科室‘十二五”發(fā)展規(guī)劃

厘5.年度計(jì)劃

曰6.年度總結(jié)

A?3人力資源管理

匕1.科室人員基本情況（架構(gòu)圖、人員基本信息圖）

紇2排班^

A-4

裝備管理

&1.醫(yī)療設(shè)備清單及維護(hù)檢修校正負(fù)責(zé)人

2.設(shè)備保養(yǎng)維護(hù)檢修使用制度

-3.大型醫(yī)療設(shè)備監(jiān)測(cè)計(jì)劃

口4.大型醫(yī)療設(shè)備操作規(guī)程

曰5.儀器設(shè)備使用和管理制度

6.大型醫(yī)療設(shè)備驗(yàn)收?qǐng)?bào)告

n7.放射診療場(chǎng)所和設(shè)備放射檢測(cè)記錄

匕8.大型醫(yī)療設(shè)備維修檢查記錄

9.大型醫(yī)療設(shè)備開機(jī)及使用記錄（設(shè)備運(yùn)行完好率95%）

10.衛(wèi)生裝備（醫(yī)療器械）不良獷件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度及記錄

11.大型醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制記錄（放射治療設(shè)備）

B特殊檢查優(yōu)先制度

已急危重患者優(yōu)先檢查制度

匕軍人、老年人檢查優(yōu)先制度

C制度規(guī)章

白c-i法律法規(guī)

曰C-2醫(yī)務(wù)規(guī)章

己C-3科室行政管理制度

紇C4醫(yī)療管理制度

gG5技術(shù)規(guī)范

曰C碎習(xí)記錄

C1法律法規(guī)

R法律法規(guī)匯編

g放射診療管理規(guī)定

放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范

C2醫(yī)務(wù)規(guī)章

曰醫(yī)務(wù)制度匯編

曰醫(yī)務(wù)制度匯編副本

經(jīng)醫(yī)師手冊(cè)、三生手冊(cè)、醫(yī)保規(guī)章制度

C?3科室行政管理制度19

e，放射科T作制度

放射科科務(wù)會(huì)制度

放射科交接班制度

”放射科祗日期會(huì)制度

D放射科政治學(xué)習(xí)制度

Q放射科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核IW度

”放射科外出超能及短期考察學(xué)習(xí)制

D放射科進(jìn)修人員管現(xiàn)制慢

C放射科工作登記制度

O放射科統(tǒng)計(jì)制度

亡放射科請(qǐng)粗制僮

O放射科體檢制憤

空放射科休假機(jī)度

力放射科衛(wèi)生制度

口進(jìn)修實(shí)習(xí)人員管理制應(yīng)

口放副科檢杳室管理制發(fā)

「放射科安全保I!管理制度

a“蟲&全管押創(chuàng)應(yīng)

D放射科會(huì)診制度

C＜醫(yī)療管理制度26

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WWMtkHffMitC?5技術(shù)規(guī)范

已普放診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度、流程、出報(bào)告時(shí)間。

C-6學(xué)習(xí)記錄

紇院周會(huì)記錄本

^記錄本

曰黨支部記錄本

曰思想政治記錄本

；-政治學(xué)習(xí)筆記

口業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記

D醫(yī)療工作

已D1醫(yī)療質(zhì)量

口?2醫(yī)療技術(shù)

曰1＞3醫(yī)療安全

匕D4應(yīng)急預(yù)案

D-1醫(yī)療質(zhì)量

&?.質(zhì)量安全管理團(tuán)隊(duì)

o①醫(yī)療質(zhì)量管控制度②質(zhì)量管理與安全團(tuán)隊(duì)人員組成

③質(zhì)a管理與安全團(tuán)隊(duì)活動(dòng)記錄

圖象偵里:評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、陽性率

e?

&（有大型影像設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計(jì)與分析，大型X線設(shè)備檢查陽性率250.大型X線設(shè)備檢查陽性

率250%）

3.圖象質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)記錄及改進(jìn)措施（每季度）

&4.科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。科室診斷報(bào)告質(zhì)控記錄？

紇5.有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程。醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、

檢查、處置規(guī)范和流程

6.疑難病例分析讀片記錄（每周）

&7.重點(diǎn)病例的影像隨訪和反饋工1錄2醫(yī)療技術(shù)

已開展醫(yī)療技術(shù)統(tǒng)計(jì)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防

范

1.醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和防范制度

曰2.醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

曰3.醫(yī)療技術(shù)傷害處置預(yù)案

D?3醫(yī)療安全

匕醫(yī)療不良事件上報(bào)記錄

電危機(jī)值上報(bào)登記記錄（放射科工作人員體檢記錄

已放射科工作人員健康防護(hù)檔案

R個(gè)人劑量?jī)x監(jiān)測(cè)記錄（復(fù)印）

已放射防護(hù)用品登記及檢測(cè)記錄

紇個(gè)人劑量計(jì)佩戴及使用登記記錄

D4應(yīng)急預(yù)案

匕1火災(zāi)應(yīng)急處理

口2停電應(yīng)急處理

&3停水應(yīng)急處理

曰4突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理

曰5各種危重癥搶救預(yù)案

E教學(xué)工作

力1.繼續(xù)教育

售2.實(shí)習(xí)帶教

繼續(xù)教育

公外出培訓(xùn)情況

已繼續(xù)教育情況

曰職'業(yè)防護(hù)培訓(xùn)方案

匕職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)記錄

衿放射防護(hù)培訓(xùn)記錄

實(shí)習(xí)帶教

&實(shí)習(xí)人員出科培訓(xùn)計(jì)劃、材料?、試題、分?jǐn)?shù)

紇進(jìn)修人員名單、培訓(xùn)計(jì)劃、材料、試題、分?jǐn)?shù)

F科研工作

已F1科研論文

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