重癥醫(yī)學科(ICU)機械通氣護理規(guī)范演講人：日期:06撤機與拔管管理目錄01通氣前準備02人工氣道建立與管理03通氣參數(shù)設置與監(jiān)測04機械通氣并發(fā)癥預防05患者護理重點01通氣前準備患者評估與適應癥確認需評估患者呼吸頻率、血氧飽和度、血氣分析結果及意識狀態(tài)，明確是否存在低氧血癥、高碳酸血癥或呼吸肌疲勞等機械通氣適應癥。全面生命體征監(jiān)測檢查患者氣道通暢性，評估是否存在氣道梗阻、分泌物潴留或誤吸風險，同時記錄既往氣管插管史或氣道手術史。氣道評估與風險評估通過監(jiān)測血壓、心率及中心靜脈壓等指標，判斷患者能否耐受正壓通氣可能導致的胸腔內(nèi)壓變化。血流動力學穩(wěn)定性分析設備功能檢查與連接呼吸機功能測試確認呼吸機氣源、電源連接正常，進行自檢程序，檢查通氣模式（如容量控制、壓力控制）、報警閾值（如氣道高壓、低潮氣量）及濕化裝置運行狀態(tài)。管路系統(tǒng)完整性驗證檢查呼吸機管路是否密閉無破損，確保呼氣閥、過濾器及濕化罐安裝正確，避免漏氣或冷凝水積聚導致通氣效率下降。備用設備與電源準備備妥簡易呼吸球囊、便攜式呼吸機及應急電源，以應對突發(fā)設備故障或停電情況。提前準備咪達唑侖、丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物及芬太尼等鎮(zhèn)痛劑，以減輕患者插管過程中的應激反應，確保人機同步性。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物配置備好羅庫溴銨等肌松劑用于緊急插管，同時準備腎上腺素、阿托品等搶救藥品以應對插管相關的心血管不良反應。肌松劑與急救藥品備用確保喉鏡、氣管導管、導絲、吸引裝置及氣管切開包等物品齊全，并檢查喉鏡電池亮度及導管氣囊完整性。氣道管理工具清點急救藥品與物品準備02人工氣道建立與管理術前評估與準備全面評估患者口腔、咽喉及頸部解剖結構，檢查喉鏡、氣管導管、氣囊完整性等設備，確保負壓吸引裝置處于備用狀態(tài)。體位與氧合管理協(xié)助患者取仰臥位，頭頸部適度后仰，預給氧提高血氧飽和度，插管過程中持續(xù)監(jiān)測心率、血壓及氧合指標。導管置入與固定確認導管通過聲門后置入合適深度，聽診雙肺呼吸音對稱，使用專用固定器或膠布妥善固定導管，避免移位或滑脫。術后確認與記錄通過呼氣末二氧化碳監(jiān)測確認導管位置，拍攝胸片進一步驗證，詳細記錄插管時間、導管型號及操作者信息。氣管插管配合流程氣囊壓力監(jiān)測規(guī)范壓力監(jiān)測頻率氣囊上滯留物清除壓力異常處理每4-6小時使用專用測壓表監(jiān)測氣囊壓力，在調(diào)整體位、吸痰或轉(zhuǎn)運后需立即復測，確保壓力穩(wěn)定在25-30cmH?O范圍內(nèi)。若壓力低于20cmH?O需排查漏氣或?qū)Ч芤莆?，高?5cmH?O需警惕氣管黏膜缺血風險，及時調(diào)整并記錄異常原因及干預措施。定期采用聲門下吸引技術清除氣囊上方分泌物，降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率，操作時注意無菌原則。氣道濕化操作標準濕化器選擇與參數(shù)設置根據(jù)患者通氣模式選擇主動或被動濕化裝置，調(diào)節(jié)濕化液溫度至34-37℃，濕度維持在100%以模擬生理氣道環(huán)境。濕化液管理與更換使用無菌蒸餾水或生理鹽水，每24小時更換濕化罐及管路，避免細菌定植，觀察管路內(nèi)冷凝水并及時傾倒。濕化效果評估通過痰液黏稠度分級（Ⅰ-Ⅲ級）、氣道阻力變化及患者耐受性綜合評估濕化效果，調(diào)整濕化方案并記錄反饋數(shù)據(jù)。并發(fā)癥預防警惕濕化過度導致肺水腫或濕化不足引發(fā)痰痂堵塞，定期聽診肺部啰音并監(jiān)測血氣分析結果。03通氣參數(shù)設置與監(jiān)測適用于無自主呼吸或呼吸微弱患者，需設定潮氣量（6-8ml/kg）、呼吸頻率（12-20次/分）及吸呼比（1:1.5-2.0），確保肺泡有效通氣。呼吸模式與初始參數(shù)設定容量控制通氣（VCV）模式選擇針對肺順應性差或氣道壓高風險患者，設置吸氣壓力（10-20cmH?O）和呼氣末正壓（PEEP5-10cmH?O），減少氣壓傷風險。壓力控制通氣（PCV）模式應用結合自主呼吸與機械通氣，設定基礎頻率（8-12次/分）和壓力支持（5-15cmH?O），促進呼吸肌功能恢復。同步間歇指令通氣（SIMV）參數(shù)調(diào)整上限不超過35-40cmH?O，監(jiān)測氣道梗阻、痰栓或肺順應性下降等異常情況，及時排查原因并處理。氣道高壓報警設置下限設置為預測值的70%-80%，警惕管道脫落、漏氣或患者自主呼吸減弱，避免通氣不足導致高碳酸血癥。低分鐘通氣量報警管理根據(jù)患者氧合目標設定（通?！?%-10%），防止氧中毒或低氧事件，動態(tài)調(diào)整PEEP與FiO?比值。氧濃度（FiO?）報警范圍報警參數(shù)閾值管理動脈血氧分壓（PaO?）監(jiān)測目標值維持60-100mmHg，結合氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）評估肺換氣功能，調(diào)整PEEP及FiO?優(yōu)化氧供。動脈二氧化碳分壓（PaCO?）調(diào)控目標范圍35-45mmHg，通過調(diào)整呼吸頻率或潮氣量糾正呼吸性酸/堿中毒，避免腦血流異常波動。酸堿平衡與電解質(zhì)分析綜合pH值、HCO??及乳酸水平，判斷代謝性紊亂類型，指導通氣策略與液體管理方案。血氣分析動態(tài)評估04機械通氣并發(fā)癥預防VAP防控措施執(zhí)行醫(yī)護人員需在接觸患者前后執(zhí)行規(guī)范手消毒，氣管插管、吸痰等操作需遵循無菌原則，降低病原體定植風險。嚴格手衛(wèi)生與無菌操作維持患者半臥位可減少胃內(nèi)容物反流及誤吸，有效降低呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率。每日至少兩次使用氯己定溶液進行口腔清潔，呼吸回路每周更換并監(jiān)測污染情況。床頭抬高30-45度定期清除氣囊上方積聚的分泌物，避免細菌滋生并下行至下呼吸道。聲門下分泌物引流01020403口腔護理與呼吸回路管理氣壓傷風險監(jiān)測通過呼吸機參數(shù)實時觀察，確保平臺壓≤30cmH?O，峰壓≤40cmH?O，避免肺泡過度膨脹。動態(tài)監(jiān)測氣道峰壓與平臺壓定期行胸部X線或超聲檢查，識別氣胸、縱隔氣腫等早期征象，同時關注皮下捻發(fā)音等臨床表現(xiàn)。影像學評估與體征觀察根據(jù)患者體重設定6-8ml/kg潮氣量，結合PEEP調(diào)節(jié)，減少容積傷與氣壓傷風險。低潮氣量策略實施010302優(yōu)化鎮(zhèn)靜深度以減少人機對抗，必要時聯(lián)合肌松劑降低胸腔內(nèi)壓波動。鎮(zhèn)靜與肌松藥物合理使用04人機對抗處理預案排查疼痛、缺氧、氣道痙攣等因素，同步調(diào)整觸發(fā)靈敏度、流速或通氣模式（如切換為壓力支持通氣）。病因分析與參數(shù)調(diào)整根據(jù)RASS評分階梯式給予右美托咪定、丙泊酚等藥物，確保患者舒適性與通氣同步性。通過淺快呼吸指數(shù)（RSBI）或膈肌超聲評估脫機潛力，避免因呼吸肌疲勞導致無效觸發(fā)。若持續(xù)嚴重對抗且危及生命，備好手動復蘇球囊及緊急插管設備，實施過渡性支持。呼吸肌功能評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛階梯化管理緊急脫機與人工通氣準備05患者護理重點鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估管理個體化評估方案需根據(jù)患者疼痛程度、意識狀態(tài)及機械通氣耐受性，采用標準化評估工具（如RASS、CPOT量表）動態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度，避免過度抑制或治療不足。每日喚醒計劃實施在血流動力學穩(wěn)定前提下，每日暫停鎮(zhèn)靜藥物以評估神經(jīng)功能狀態(tài)，縮短機械通氣時間并降低譫妄發(fā)生率。多模式聯(lián)合用藥策略結合阿片類鎮(zhèn)痛藥（如瑞芬太尼）與非藥物干預（如音樂療法），在保證通氣同步性的同時減少藥物蓄積風險。動態(tài)體位循環(huán)計劃每2小時交替實施30°半臥位、側(cè)臥位及坐位訓練，促進分泌物引流并改善通氣/血流比。俯臥位通氣標準化操作針對ARDS患者制定翻身頻率、體位維持時長及壓力區(qū)保護方案，需由5人團隊協(xié)作完成，重點預防氣管導管移位和壓瘡。階梯式肺復張技術采用控制性膨脹法（如PEEP遞增法）聯(lián)合高頻振蕩通氣，動態(tài)監(jiān)測跨肺壓和氧合指數(shù)，避免氣壓傷。體位管理與肺復張營養(yǎng)支持策略實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)啟動在血流動力學穩(wěn)定后24小時內(nèi)經(jīng)鼻腸管啟動低劑量喂養(yǎng)（10-20ml/h），采用胃殘余量監(jiān)測聯(lián)合促胃腸動力藥預防誤吸。精準熱量蛋白質(zhì)配比代謝并發(fā)癥防控體系通過間接測熱法確定實際能量消耗，按1.2-1.5g/kg/d蛋白質(zhì)及20-30kcal/kg/d非蛋白熱量配置專用ICU營養(yǎng)制劑。建立血糖波動預警機制（目標范圍6-8mmol/L），同步監(jiān)測血磷、血鎂水平，預防再喂養(yǎng)綜合征。06撤機與拔管管理撤機指征評估標準呼吸功能改善患者需具備穩(wěn)定的自主呼吸能力，血氣分析顯示氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≥200mmHg，且二氧化碳分壓（PaCO?）在正常范圍內(nèi)，無明顯呼吸性酸中毒表現(xiàn)。01循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定患者血流動力學指標平穩(wěn)，無需大劑量血管活性藥物維持，心率、血壓處于目標范圍內(nèi)，無嚴重心律失?；蛐募∪毖憩F(xiàn)。02神經(jīng)功能評估患者意識清醒或可喚醒，具備咳嗽反射和自主排痰能力，格拉斯哥昏迷評分（GCS）≥8分，無嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。03感染控制與代謝平衡原發(fā)感染得到有效控制，體溫正常，白細胞計數(shù)趨于穩(wěn)定；同時電解質(zhì)、血糖等代謝指標無明顯異常，無嚴重酸堿失衡。04自主呼吸試驗流程試驗前準備調(diào)整呼吸機模式為低水平壓力支持（PSV5-8cmH?O）或T管試驗，持續(xù)監(jiān)測患者生命體征、血氧飽和度及呼吸頻率，確保試驗環(huán)境安全。01試驗實施與觀察試驗時長通常為30-120分鐘，密切觀察患者是否出現(xiàn)呼吸窘迫（如呼吸頻率＞35次/分、SpO?＜90%、心率增快＞20%基線值）或血流動力學不穩(wěn)定（如血壓波動＞20%基線值）。試驗終止標準若患者出現(xiàn)上述異常表現(xiàn)，需立即終止試驗并恢復機械通氣；若試驗期間生命體征平穩(wěn)，可判定為撤機成功并進入拔管評估階段。多學科協(xié)作試驗結果需由醫(yī)生、呼吸治療師及護士共同評估，結合患者整體病情制定個體化撤機方案。020304拔管后24小時內(nèi)需高頻次評估患者氣道通暢度，鼓勵有效咳嗽和深呼吸訓練，必要時使用霧化吸入或氣道濕化治療預防喉頭