2025年病歷書寫規(guī)范、值班與交接班制度考核試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題）1.關(guān)于入院記錄完成時(shí)限，正確的是（）A.患者入院后6小時(shí)內(nèi)B.患者入院后12小時(shí)內(nèi)C.患者入院后24小時(shí)內(nèi)D.患者入院后48小時(shí)內(nèi)2.首次病程記錄中“診療計(jì)劃”部分不包括（）A.擬采取的檢查項(xiàng)目B.具體用藥方案C.患者家屬經(jīng)濟(jì)狀況評(píng)估D.護(hù)理級(jí)別及注意事項(xiàng)3.搶救記錄需在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記（）A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)4.電子病歷系統(tǒng)需具備的功能不包括（）A.身份識(shí)別與權(quán)限管理B.防篡改與追溯功能C.自動(dòng)提供完整診斷結(jié)論D.關(guān)鍵操作時(shí)間戳記錄5.值班醫(yī)師遇本科室無(wú)法處理的急危患者時(shí)，應(yīng)首先（）A.聯(lián)系上級(jí)醫(yī)師會(huì)診B.直接轉(zhuǎn)院C.通知醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)D.等待交接班處理6.住院患者病程記錄中，日常病程記錄的間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)病情決定，一般情況下至少（）A.每日1次B.每2日1次C.每3日1次D.每5日1次7.交接班時(shí)，需重點(diǎn)交接的“危急值”不包括（）A.血鉀7.2mmol/LB.血糖2.8mmol/LC.白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×10?/LD.心肌肌鈣蛋白I0.5ng/mL8.手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)完成（）A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)9.值班期間發(fā)現(xiàn)患者病情變化，經(jīng)處理后需記錄的內(nèi)容不包括（）A.患者生命體征變化時(shí)間B.具體處理措施及效果C.家屬在場(chǎng)與否的主觀評(píng)價(jià)D.向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)的時(shí)間及意見(jiàn)10.關(guān)于病歷修改規(guī)范，錯(cuò)誤的是（）A.上級(jí)醫(yī)師修改應(yīng)注明修改時(shí)間并簽名B.電子病歷修改需保留原內(nèi)容及修改痕跡C.實(shí)習(xí)醫(yī)師可獨(dú)立修改住院醫(yī)師書寫的病歷D.錯(cuò)字應(yīng)劃雙線，保持原記錄清晰可辨11.交接班時(shí)，“三清”原則指（）A.病情清、治療清、物品清B.時(shí)間清、地點(diǎn)清、人物清C.檢查清、用藥清、護(hù)理清D.主訴清、現(xiàn)病史清、既往史清12.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后幾小時(shí)內(nèi)完成（）A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)13.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)的診療范圍不包括（）A.新入院患者的初步評(píng)估與處理B.急危患者的搶救與記錄C.非本科室會(huì)診請(qǐng)求的直接拒絕D.夜間常規(guī)檢查申請(qǐng)的審核14.現(xiàn)病史書寫中，錯(cuò)誤的是（）A.按時(shí)間順序描述癥狀演變B.記錄已在外院接受的治療及效果C.遺漏重要陰性癥狀（如胸痛患者未提呼吸困難）D.說(shuō)明與鑒別診斷相關(guān)的陽(yáng)性/陰性資料15.關(guān)于交接班記錄，正確的是（）A.僅需口頭交接，無(wú)需書面記錄B.書面記錄由交班醫(yī)師單獨(dú)完成C.需記錄患者當(dāng)前病情、診療進(jìn)展及注意事項(xiàng)D.術(shù)后患者僅需交接手術(shù)名稱，無(wú)需記錄術(shù)中情況16.首次病程記錄中“鑒別診斷”的核心是（）A.列出所有可能疾病B.針對(duì)主訴分析可能性及依據(jù)C.引用教科書原文D.忽略不典型癥狀17.值班期間接到“危急值”報(bào)告，正確的處理流程是（）A.先記錄，后處理，再反饋B.立即處理，后記錄，無(wú)需反饋C.先反饋給護(hù)士，由護(hù)士處理D.記錄時(shí)間、數(shù)值、處理措施及效果18.新生兒病歷中，“出生史”需記錄的內(nèi)容不包括（）A.胎次、產(chǎn)次B.出生體重、Apgar評(píng)分C.母親孕期并發(fā)癥D.新生兒姓名的寓意19.電子病歷歸檔后，調(diào)閱需（）A.經(jīng)科室主任批準(zhǔn)B.無(wú)需審批直接調(diào)閱C.由醫(yī)務(wù)科登記備案D.患者本人持身份證調(diào)取20.交接班時(shí)，對(duì)“潛在風(fēng)險(xiǎn)患者”的界定不包括（）A.意識(shí)障礙但生命體征平穩(wěn)者B.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者C.正在使用高濃度血管活性藥物者D.血糖控制穩(wěn)定的糖尿病患者二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)C.上級(jí)醫(yī)師修改后無(wú)需簽名D.電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》2.值班醫(yī)師的職責(zé)包括（）A.堅(jiān)守崗位，不得擅自離崗B.接收新入院患者并完成初步處理C.處理本科室急?；颊邠尵菵.拒絕非緊急情況下的會(huì)診請(qǐng)求3.需在24小時(shí)內(nèi)完成的病歷文件有（）A.入院記錄B.死亡記錄C.轉(zhuǎn)出記錄D.搶救記錄4.交接班時(shí)需重點(diǎn)交接的內(nèi)容包括（）A.當(dāng)日手術(shù)患者的術(shù)中情況及術(shù)后生命體征B.正在進(jìn)行的特殊治療（如血液透析）C.患者家屬的情緒狀態(tài)及溝通要點(diǎn)D.明日擬行檢查/手術(shù)的準(zhǔn)備情況5.首次病程記錄的“診斷依據(jù)”應(yīng)包括（）A.主訴、現(xiàn)病史中的陽(yáng)性癥狀B.體格檢查的陽(yáng)性體征C.輔助檢查的關(guān)鍵結(jié)果D.患者的社會(huì)關(guān)系6.關(guān)于病歷修改，正確的做法是（）A.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名B.電子病歷修改應(yīng)保留原內(nèi)容及修改人信息C.錯(cuò)字用修正液覆蓋后重新書寫D.上級(jí)醫(yī)師修改時(shí)需注明修改日期7.值班期間遇突發(fā)公共事件，正確的處理措施是（）A.立即啟動(dòng)醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案B.自行決定患者轉(zhuǎn)運(yùn)方向C.向上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)務(wù)科報(bào)告D.組織本科室人員參與搶救8.現(xiàn)病史中需記錄的“診療經(jīng)過(guò)”包括（）A.在外院接受的檢查項(xiàng)目及結(jié)果B.使用的藥物名稱、劑量及效果C.患者對(duì)治療的主觀感受D.未遵醫(yī)囑的具體情況9.交接班記錄的書寫要求包括（）A.內(nèi)容簡(jiǎn)潔，重點(diǎn)突出B.避免主觀評(píng)價(jià)性語(yǔ)言C.僅記錄異常情況，正?；颊邿o(wú)需描述D.由交班醫(yī)師和接班醫(yī)師共同確認(rèn)簽名10.電子病歷系統(tǒng)需滿足的安全要求有（）A.防止篡改、偽造B.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)C.患者隱私保護(hù)D.自動(dòng)提供所有診斷結(jié)論三、判斷題（每題1分，共10題）1.實(shí)習(xí)醫(yī)師可獨(dú)立書寫入院記錄，但需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名。（）2.值班醫(yī)師因用餐需短暫離開(kāi)病房時(shí)，可口頭委托護(hù)士代為照看患者。（）3.搶救記錄中需詳細(xì)記錄搶救時(shí)間、措施、用藥及患者反應(yīng)。（）4.交接班時(shí)，僅需交接病情不穩(wěn)定患者，病情穩(wěn)定者無(wú)需提及。（）5.電子病歷打印后，無(wú)需手寫簽名，電子簽名即可生效。（）6.首次病程記錄中“初步診斷”可僅寫病名，無(wú)需分主次。（）7.值班期間發(fā)現(xiàn)患者跌倒，應(yīng)立即處理并記錄，無(wú)需報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。（）8.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成。（）9.病歷中“主訴”應(yīng)使用患者原話，避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。（）10.交接班時(shí)，對(duì)使用約束帶的患者需交接約束部位、時(shí)間及皮膚情況。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述入院記錄與首次病程記錄的主要區(qū)別。2.值班醫(yī)師遇本科室無(wú)法處理的急?；颊邥r(shí)，應(yīng)遵循哪些處理流程？3.交接班時(shí)“五不接”原則的具體內(nèi)容是什么？4.電子病歷修改的“三查三對(duì)”要求包括哪些？5.現(xiàn)病史書寫中“時(shí)間順序”的具體體現(xiàn)有哪些？五、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院。值班醫(yī)師李某接診后，未及時(shí)書寫首次病程記錄，次日晨補(bǔ)記時(shí)將胸痛時(shí)間改為“3小時(shí)”，并自行修改了上級(jí)醫(yī)師的查房記錄。問(wèn)題：指出李某在病歷書寫中的違規(guī)行為，并說(shuō)明正確做法。案例2：護(hù)士夜間交班時(shí)告知值班醫(yī)師王某，7床患者（術(shù)后第1天）引流管引流量較前增多，但未說(shuō)明具體數(shù)值。王某未查看患者，僅在交班本上記錄“引流管情況正常”。次日晨，患者因腹腔內(nèi)出血搶救無(wú)效死亡。問(wèn)題：分析王某在值班與交接班過(guò)程中的過(guò)錯(cuò)，并提出改進(jìn)措施。答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.C3.C4.C5.A6.A7.C8.D9.C10.C11.A12.C13.C14.C15.C16.B17.D18.D19.C20.D二、多項(xiàng)選擇題1.ABD2.ABC3.ABC4.ABD5.ABC6.ABD7.ACD8.ABD9.ABD10.ABC三、判斷題1.×（需經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名）2.×（不得擅自離崗，需委托同資質(zhì)醫(yī)師）3.√4.×（所有患者均需交接）5.×（需手寫簽名或符合電子簽名法）6.×（需分主次）7.×（需立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師）8.√9.√10.√四、簡(jiǎn)答題1.區(qū)別：入院記錄為全面記錄患者病史、檢查等信息的綜合性文件，需在24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄為對(duì)患者病情的分析、診斷及處理計(jì)劃，需在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，重點(diǎn)體現(xiàn)診療思路。2.流程：立即評(píng)估患者病情→聯(lián)系本科室上級(jí)醫(yī)師→若仍無(wú)法處理，報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班→協(xié)調(diào)相關(guān)科室會(huì)診→必要時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院（需評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)并取得家屬同意）→全程記錄處理過(guò)程及溝通內(nèi)容。3.“五不接”：患者病情不清不接；治療措施未落實(shí)不接；物品藥品數(shù)量不符不接；護(hù)理記錄不全不接；儀器設(shè)備故障未處理不接。4.“三查三對(duì)”：查修改人資質(zhì)、查修改時(shí)間、查修改內(nèi)容；對(duì)原記錄內(nèi)容、對(duì)修改依據(jù)、對(duì)患者身份。5.體現(xiàn)：按癥狀出現(xiàn)的先后順序描述（如“發(fā)熱3天→咳嗽2天→胸痛1天”）；記錄病情變化的時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如“今日上午10時(shí)疼痛加重”）；說(shuō)明診療措施與癥狀變化的時(shí)間關(guān)系（如“用藥后30分鐘疼痛緩解”）。五、案例分析題案例1違規(guī)行為：①首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成；②修改胸痛時(shí)間屬虛構(gòu)病史；③擅自修改上級(jí)醫(yī)師查房記錄。正確做