小腸疝伴壞疽的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，72歲，因“右側(cè)腹gu溝區(qū)可復(fù)性包塊5年，突發(fā)疼痛伴嘔吐8小時(shí)”于2025年6月15日急診入院?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid），血糖控制情況尚可，空腹血糖波動(dòng)在6.5-7.8mmol/L；有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期服用硝苯地平控釋片（30mgqd），血壓控制在130-145/80-90mmHg；否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹gu溝區(qū)出現(xiàn)一大小約3-×4-包塊，站立、行走或腹壓增加時(shí)出現(xiàn)，平臥后可自行回納，無明顯疼痛、腹脹等不適，未予正規(guī)診治。8小時(shí)前患者排便時(shí)用力后，右側(cè)腹gu溝區(qū)包塊突然增大至約5-×6-，無法回納，伴劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，向會(huì)陰部放射，同時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共嘔吐3次，總量約500ml，無咖啡樣物質(zhì)及膽汁。發(fā)病以來，患者未進(jìn)食水，無排便排氣，精神萎靡，煩躁不安，尿量較前減少。（三）體格檢查T38.2℃，P112次/分，R24次/分，BP125/85mmHg，SpO?95%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神差，急性病容，被動(dòng)體位。皮膚黏膜干燥，彈性稍差，未見黃染及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，右側(cè)腹gu溝區(qū)可觸及一5-×6-包塊，質(zhì)硬，壓痛明顯，不能回納，邊界不清，包塊上方壓痛陽性，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。肛門直腸指檢未觸及異常，指套退出無血染。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，淋巴細(xì)胞百分比8.5%，血紅蛋白132g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）85mg/L；降鈣素原（PCT）1.2ng/ml；血糖10.5mmol/L；血電解質(zhì)：血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L；腎功能：尿素氮8.5mmol/L，肌酐112μmol/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素18μmol/L；淀粉酶55U/L。2.影像學(xué)檢查：腹部立位平片：提示腸管擴(kuò)張，可見多個(gè)氣液平面，右側(cè)腹gu溝區(qū)可見軟組織密度包塊影，考慮疝內(nèi)容物嵌頓可能。腹部彩超：右側(cè)腹gu溝區(qū)探及一混合回聲包塊，大小約5.2-×5.8-，內(nèi)可見腸管回聲，腸壁增厚，層次欠清，腸管內(nèi)可見液性暗區(qū)，彩色多普勒血流顯像（CDFI）示包塊內(nèi)腸管血流信號(hào)明顯減少。（五）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患者目前存在急性疼痛，NRS疼痛評(píng)分8分；有體液不足風(fēng)險(xiǎn)，因嘔吐、禁食水導(dǎo)致液體攝入不足，皮膚彈性稍差，尿量減少；存在感染風(fēng)險(xiǎn)，體溫升高，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高，CRP、PCT升高；腸道功能紊亂，無排便排氣，腸鳴音減弱；血糖、血壓控制受病情影響出現(xiàn)波動(dòng)。2.心理社會(huì)評(píng)估：患者因突發(fā)劇烈疼痛、病情危急，出現(xiàn)煩躁不安、焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后；家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足，表現(xiàn)出緊張和擔(dān)憂，希望得到及時(shí)有效的治療和護(hù)理。3.日常生活能力評(píng)估：患者目前因疼痛和病情限制，日常生活完全依賴他人協(xié)助，如進(jìn)食、翻身、如廁等。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛與疝內(nèi)容物嵌頓、腸管缺血壞死有關(guān)。2.體液不足與嘔吐、禁食水、腸液丟失有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與腸管壞疽、手術(shù)創(chuàng)傷、糖尿病基礎(chǔ)疾病有關(guān)。4.腸道功能紊亂與腸管嵌頓、缺血導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)減弱有關(guān)。5.焦慮與病情危急、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與對(duì)小腸疝伴壞疽疾病知識(shí)、手術(shù)前后注意事項(xiàng)不了解有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長期臥床、消瘦、出汗增多有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院24小時(shí)內(nèi)）：患者疼痛得到緩解，NRS疼痛評(píng)分降至4分以下。體液不足得到糾正，皮膚彈性恢復(fù)，尿量維持在30ml/h以上，電解質(zhì)紊亂糾正。生命體征相對(duì)穩(wěn)定，體溫控制在38℃以下，感染指標(biāo)得到初步控制。患者焦慮情緒有所緩解，能配合各項(xiàng)檢查和治療。2.中期目標(biāo)（手術(shù)至術(shù)后3天）：手術(shù)順利完成，術(shù)后疼痛得到有效控制，NRS疼痛評(píng)分維持在3分以下。術(shù)后未發(fā)生感染、出血、腸瘺等并發(fā)癥，切口愈合良好。腸道功能逐漸恢復(fù)，術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)肛門排氣，開始進(jìn)食流質(zhì)飲食。血糖、血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，血糖波動(dòng)在7.0-10.0mmol/L，血壓控制在130-150/80-90mmHg。3.長期目標(biāo)（術(shù)后4天至出院）：患者腸道功能完全恢復(fù)，能正常進(jìn)食半流質(zhì)及軟食，無腹脹、腹痛、嘔吐等不適。切口甲級(jí)愈合，無紅腫、滲液?；颊呒凹覍僬莆占膊∠嚓P(guān)知識(shí)及術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)，能獨(dú)立進(jìn)行自我護(hù)理。患者日常生活能力恢復(fù)，能下床活動(dòng)，無并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)：給予患者心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SpO?變化，每30分鐘記錄一次。觀察患者意識(shí)狀態(tài)、腹痛性質(zhì)及程度變化，注意有無腹脹、嘔吐加重情況。監(jiān)測(cè)尿量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，觀察尿液顏色及性狀。發(fā)現(xiàn)患者心率加快至120次/分，血壓降至115/75mmHg，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑加快補(bǔ)液速度。2.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度，采用NRS評(píng)分法每小時(shí)評(píng)估一次。遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射，用藥后30分鐘再次評(píng)估疼痛評(píng)分，降至5分。同時(shí)給予舒適體位，避免按壓疝塊，指導(dǎo)患者深呼吸、放松技巧，分散注意力，緩解疼痛。3.體液不足糾正：迅速建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于輸注藥物。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml快速靜滴，隨后給予平衡鹽溶液500ml+10%氯化鉀注射液10ml靜滴，糾正電解質(zhì)紊亂。根據(jù)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案，確保每小時(shí)尿量維持在30ml以上。監(jiān)測(cè)血糖變化，因患者血糖10.5mmol/L，遵醫(yī)囑給予胰島素6U皮下注射，定期復(fù)查血糖。4.感染預(yù)防：遵醫(yī)囑術(shù)前給予頭孢曲松鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜滴，預(yù)防感染。保持患者皮膚清潔，更換干凈病號(hào)服，協(xié)助患者漱口，保持口腔衛(wèi)生。5.腸道準(zhǔn)備：因患者病情危急，需緊急手術(shù)，術(shù)前僅給予留置胃管，行胃腸減壓，抽出胃內(nèi)容物約300ml，減輕胃腸道張力，防止術(shù)中嘔吐及誤吸。告知患者及家屬胃腸減壓的目的和重要性，指導(dǎo)患者配合。6.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心解釋病情的嚴(yán)重性、手術(shù)的必要性及手術(shù)過程，介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，緩解患者及家屬的焦慮情緒。傾聽患者的訴求，給予心理支持，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。7.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、凝血功能等；備皮范圍為下腹部至?xí)幉俊㈦p側(cè)腹gu溝區(qū)及大腿上1/3；更換手術(shù)衣，留置導(dǎo)尿管，妥善固定；遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如苯巴比妥鈉0.1g肌注。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測(cè)：患者術(shù)后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SpO?，每15-30分鐘記錄一次，待生命體征平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄一次。術(shù)后2小時(shí)患者體溫升至38.5℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫，頭部冰袋冷敷，30分鐘后復(fù)測(cè)體溫降至38.0℃。2.切口護(hù)理：觀察切口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。術(shù)后6小時(shí)觀察到切口敷料有少量淡紅色滲液，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予更換敷料，加壓包扎。指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作，防止切口裂開。每日觀察切口有無紅腫、硬結(jié)，觸診切口周圍有無壓痛，遵醫(yī)囑術(shù)后第1天、第3天更換切口敷料。3.引流管護(hù)理：患者術(shù)后留置腹腔引流管一根，妥善固定引流管，標(biāo)明引流管名稱及留置時(shí)間，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，每小時(shí)記錄一次。術(shù)后當(dāng)天引流液為暗紅色血性液體，量約100ml；術(shù)后第1天引流液轉(zhuǎn)為淡紅色，量約50ml；術(shù)后第2天引流液量約20ml，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。拔管后觀察切口有無滲液、紅腫。4.胃腸減壓護(hù)理：保持胃管通暢，定時(shí)擠壓胃管，防止堵塞。觀察胃液的顏色、性質(zhì)及量，記錄每日胃液引流量。術(shù)后第1天胃液為墨綠色，量約200ml；術(shù)后第2天胃液顏色變淺，量約150ml?；颊咝g(shù)后48小時(shí)肛門排氣，遵醫(yī)囑拔除胃管，指導(dǎo)患者開始少量飲水。5.飲食護(hù)理：術(shù)后禁食水，待肛門排氣后開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，每次50-100ml，每日5-6次。觀察患者進(jìn)食后有無腹脹、腹痛、嘔吐等不適。術(shù)后第3天改為半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹等；術(shù)后第5天過渡到軟食，如面條、饅頭等，避免辛辣、油膩、生冷食物，少量多餐，循序漸進(jìn)。6.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)翻身一次，預(yù)防壓瘡。術(shù)后第1天協(xié)助患者在床上坐起，活動(dòng)四肢；術(shù)后第2天在護(hù)士協(xié)助下下床站立，沿床邊緩慢行走；術(shù)后第3天逐漸增加活動(dòng)量，如在病房內(nèi)行走。指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)切口，避免劇烈活動(dòng)。7.疼痛護(hù)理：術(shù)后采用NRS評(píng)分法每2小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，患者術(shù)后疼痛評(píng)分4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，用藥后1小時(shí)疼痛評(píng)分降至2分。鼓勵(lì)患者表達(dá)疼痛感受，避免因害怕疼痛而不敢活動(dòng)。8.血糖、血壓管理：術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，每日監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量?；颊咝g(shù)后空腹血糖波動(dòng)在7.2-8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在9.0-11.0mmol/L，遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素劑量，將血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。監(jiān)測(cè)血壓，每日測(cè)量4次，血壓控制在135-145/80-85mmHg，繼續(xù)服用硝苯地平控釋片。9.并發(fā)癥預(yù)防：感染：遵醫(yī)囑術(shù)后繼續(xù)給予頭孢曲松鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜滴，每日一次，共3天。監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)、CRP等感染指標(biāo)，術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72%，CRP25mg/L，感染指標(biāo)明顯下降。腸瘺：觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱，切口有無糞臭味滲液，腹腔引流液有無異常。術(shù)后患者未出現(xiàn)上述癥狀，腸道功能恢復(fù)良好。深靜脈血栓形成：鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，定時(shí)按摩下肢肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)。觀察下肢有無腫脹、疼痛，測(cè)量雙下肢腿圍，術(shù)后雙下肢腿圍無明顯差異，未發(fā)生深靜脈血栓。10.心理護(hù)理與健康宣教：術(shù)后及時(shí)告知患者手術(shù)情況，給予安慰和鼓勵(lì)。向患者及家屬講解術(shù)后注意事項(xiàng)，如飲食、活動(dòng)、切口護(hù)理等。發(fā)放疾病健康宣教手冊(cè)，耐心解答患者及家屬的疑問，指導(dǎo)患者正確服用降糖、降壓藥物，定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓。告知患者出院后避免重體力勞動(dòng)，保持大便通暢，防止疝復(fù)發(fā)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前急救措施及時(shí)到位：患者入院時(shí)病情危急，迅速建立靜脈通路，快速補(bǔ)液糾正體液不足，及時(shí)給予鎮(zhèn)痛、抗感染治療，為手術(shù)爭取了寶貴時(shí)間。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情波動(dòng)并報(bào)告醫(yī)生，確保患者術(shù)前生命體征相對(duì)穩(wěn)定。2.術(shù)后多維度護(hù)理全面：術(shù)后從生命體征監(jiān)測(cè)、切口護(hù)理、引流管護(hù)理到飲食、活動(dòng)、并發(fā)癥預(yù)防等方面進(jìn)行全面護(hù)理，尤其注重血糖、血壓的管理，針對(duì)患者的基礎(chǔ)疾病制定個(gè)性化護(hù)理方案，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。3.心理護(hù)理貫穿全程：患者及家屬因病情危急出現(xiàn)焦慮情緒，護(hù)理人員在術(shù)前、術(shù)后及時(shí)與患者及家屬溝通，給予心理支持和健康宣教，緩解了其焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.術(shù)后疼痛管理不夠精準(zhǔn)：術(shù)后雖然給予了鎮(zhèn)痛藥物，但在疼痛評(píng)估的頻率和鎮(zhèn)痛方案的調(diào)整上還可以進(jìn)一步優(yōu)化。例如，患者術(shù)后4小時(shí)疼痛評(píng)分再次升至3分，未及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，導(dǎo)致患者短時(shí)間內(nèi)疼痛不適。2.健康宣教深度不足：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康宣教，但在內(nèi)容的深度和廣度上還有待加強(qiáng)。例如，對(duì)于患者出院后如何具體保持大便通暢、避免腹壓增加的細(xì)節(jié)指導(dǎo)不夠詳細(xì)，患者及家屬對(duì)疝復(fù)發(fā)的預(yù)防措施理解不夠透徹。3.術(shù)后早期活動(dòng)指導(dǎo)不夠個(gè)性化：術(shù)后雖然鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，但對(duì)于患者的耐受程度評(píng)估不夠精準(zhǔn)，活動(dòng)計(jì)劃的制定缺乏個(gè)性化。例如，術(shù)后第2天協(xié)助患者下床活動(dòng)時(shí)，患者出現(xiàn)頭暈、乏力，未能及時(shí)調(diào)整活動(dòng)量。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化術(shù)后疼痛管理方案：采用更頻繁的疼痛評(píng)估頻率，如術(shù)后1小時(shí)內(nèi)每30分鐘評(píng)估一次，疼痛平穩(wěn)后每2小時(shí)評(píng)估一次。根據(jù)疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，對(duì)于NRS評(píng)分≥4分的患者，及時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物或調(diào)整藥物劑量，確保患者疼痛得到有效控制。同時(shí)，結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛方法，如音樂療法、放松訓(xùn)練等，提高鎮(zhèn)痛效果。2.深化健康宣教內(nèi)容：制定詳細(xì)的健康宣教計(jì)劃，分階段、分內(nèi)容對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教。術(shù)前重點(diǎn)講解手術(shù)過程、術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)；術(shù)后重點(diǎn)講解飲食、活動(dòng)、切口護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等；出院前詳細(xì)講解出院后用藥、飲食、活動(dòng)、復(fù)查時(shí)間及疝復(fù)發(fā)的預(yù)防措施，如多吃富含膳食纖維的食物、養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣、避免提重物、咳嗽時(shí)用手按壓切口等。采用提問、示范等方式，確保患者及家屬掌握宣教內(nèi)容。3