小腦出血護理個案一、案例背景與評估（一）基本資料患者男性，68歲，于2025年8月15日10:00因“突發(fā)頭痛伴眩暈、嘔吐2小時”急診入院?；颊呒覍俅V，患者晨起后無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)枕部劇烈脹痛，呈持續(xù)性，伴視物旋轉(zhuǎn)感，隨即出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共3次，量約500ml，無咖啡樣物質(zhì)。發(fā)病后患者意識清楚，但精神萎靡，行走不穩(wěn)，向右側(cè)偏斜，遂由家屬急送我院急診?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓180/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制情況不詳；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：突發(fā)左側(cè)枕部頭痛伴眩暈、嘔吐2小時，行走不穩(wěn)。現(xiàn)病史：患者2小時前無明顯誘因突發(fā)左側(cè)枕部持續(xù)性脹痛，程度劇烈，VAS疼痛評分8分，伴視物旋轉(zhuǎn)，不敢睜眼，惡心后嘔吐胃內(nèi)容物3次，非噴射性。家屬扶其行走時發(fā)現(xiàn)患者步態(tài)蹣跚，向右側(cè)傾倒，無肢體抽搐、意識障礙、言語不利及二便失禁。急診查頭顱CT示：小腦半球左側(cè)見類圓形高密度影，大小約2.5-×2.0-，邊界清，周圍可見低密度水腫帶，第四腦室受壓變形，幕上腦室系統(tǒng)輕度擴張。急診以“小腦出血”收入神經(jīng)外科病房。（三）既往史與個人史既往史：高血壓病史10年，長期口服硝苯地平緩釋片，血壓控制欠佳；否認(rèn)糖尿病、高脂血癥、冠心病等病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個人史：吸煙30年，每日約20支，未戒煙；飲酒20年，每日飲白酒約100ml，入院前1天仍有飲酒?；橛罚阂鸦椋渑技白优w健。家族史：父親有高血壓病史，母親體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。（四）體格檢查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP170/95mmHg，SpO?96%（自然空氣下）。意識清楚，GCS評分15分（睜眼4分，語言5分，運動6分），精神萎靡，急性病容。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼球活動自如，無眼震。鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射存在。頸軟，無抵抗，Kernig征、Brudzinski征陰性。左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。指鼻試驗：左側(cè)穩(wěn)準(zhǔn)，右側(cè)欠穩(wěn)準(zhǔn)；跟膝脛試驗：右側(cè)不能完成。Romberg征陽性（閉目難立，向右側(cè)傾倒）。生理反射存在，病理反射未引出。皮膚黏膜完整，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺腹查體未見明顯異常。（五）輔助檢查1.頭顱CT（2025-08-15急診）：小腦半球左側(cè)見2.5-×2.0-高密度影，CT值約65Hu，周圍伴低密度水腫帶，寬度約0.8-，第四腦室受壓變形，幕上腦室系統(tǒng)輕度擴張，腦溝腦回清晰。2.血常規(guī)（2025-08-15急診）：WBC9.5×10?/L，N72%，Hb135g/L，PLT220×10?/L。3.凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05，F(xiàn)IB2.8g/L。4.生化檢查：GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr88μmol/L，Na?1xmmol/L，K?3.8mmol/L，Cl?102mmol/L，AST25U/L，ALT30U/L，TC5.2mmol/L，LDL-C3.4mmol/L。5.心電圖：竇性心律，心率88次/分，大致正常心電圖。（六）入院診斷1.小腦出血（左側(cè)，約5ml）2.高血壓病3級（很高危組）3.第四腦室受壓4.輕度梗阻性腦積水二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.急性意識障礙的風(fēng)險：與腦出血加重、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.頭痛：與小腦出血刺激腦膜、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。3.有受傷的風(fēng)險：與眩暈、共濟失調(diào)導(dǎo)致行走不穩(wěn)有關(guān)。4.體液不足的風(fēng)險：與嘔吐、進食減少有關(guān)。5.焦慮：與對疾病預(yù)后擔(dān)憂、環(huán)境陌生有關(guān)。6.知識缺乏：與對小腦出血疾病知識、康復(fù)護理了解不足有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：腦疝、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓形成。（二）護理目標(biāo)1.患者住院期間意識保持清楚，GCS評分維持15分，無顱內(nèi)壓增高加重表現(xiàn)。2.患者頭痛癥狀逐漸緩解，VAS疼痛評分降至3分以下。3.患者住院期間無跌倒、墜床等意外傷害發(fā)生。4.患者體液平衡維持正常，尿量每日1500-2000ml，電解質(zhì)在正常范圍。5.患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療護理。6.患者及家屬掌握小腦出血相關(guān)疾病知識及康復(fù)護理要點。7.患者住院期間無腦疝、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理計劃要點1.病情監(jiān)測：密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化，每1-2小時監(jiān)測一次，重點關(guān)注血壓波動及顱內(nèi)壓增高跡象。2.體位與休息：絕對臥床休息，抬高床頭15-30°，減少頭部活動，避免顱內(nèi)壓波動。3.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓、止痛藥物，評估疼痛緩解情況。4.安全防護：加床檔，專人陪護，協(xié)助患者完成日常生活活動，防止跌倒受傷。5.營養(yǎng)與體液管理：記錄出入量，遵醫(yī)囑補液，評估嘔吐情況，逐漸恢復(fù)飲食。6.心理護理：與患者及家屬溝通，講解疾病知識，緩解焦慮情緒。7.并發(fā)癥預(yù)防：加強呼吸道護理、皮膚護理、肢體活動，遵醫(yī)囑使用預(yù)防血栓藥物。8.康復(fù)指導(dǎo)：病情穩(wěn)定后指導(dǎo)患者進行平衡功能訓(xùn)練、肢體功能鍛煉。三、護理過程與干預(yù)措施（一）急性期護理（入院后1-3天）1.病情監(jiān)測與顱內(nèi)壓管理：患者入院后立即置于神經(jīng)外科監(jiān)護病房，給予多功能監(jiān)護儀監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?。每1小時觀察意識狀態(tài)，采用GCS評分記錄；每2小時觀察瞳孔大小、形狀及對光反射，記錄瞳孔變化。入院時BP170/95mmHg，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油微泵泵入，初始劑量5μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整，目標(biāo)血壓控制在140-150/80-90mmHg。每小時監(jiān)測血壓，記錄泵入劑量及血壓變化，避免血壓驟降導(dǎo)致腦灌注不足?；颊哳^痛明顯，VAS評分8分，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125ml快速靜滴q8h，呋塞米20mg靜推qd，降低顱內(nèi)壓。用藥后觀察患者頭痛緩解情況，記錄尿量，監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)。入院后24小時復(fù)查頭顱CT示：小腦出血灶無明顯增大，水腫帶較前無明顯變化，第四腦室受壓稍減輕。2.體位與休息護理：保持病房安靜，光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%?；颊呓^對臥床休息，抬高床頭30°，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。協(xié)助患者翻身時動作輕柔，避免頭部劇烈轉(zhuǎn)動，采用軸線翻身法，每2小時翻身一次，記錄翻身時間及皮膚情況。告知患者及家屬絕對臥床的重要性，禁止自行坐起或下床活動，家屬24小時陪護。3.嘔吐護理：患者入院后仍有惡心感，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg肌注，用藥后30分鐘惡心癥狀緩解，未再嘔吐。觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量，記錄嘔吐次數(shù)。保持口腔清潔，嘔吐后協(xié)助患者漱口，每日口腔護理2次，預(yù)防口腔感染。指導(dǎo)患者深呼吸，避免劇烈咳嗽，減少嘔吐誘因。4.安全防護：患者存在共濟失調(diào)，Romberg征陽性，行走不穩(wěn)，立即加床檔，使用床檔保護套，防止肢體ka壓。將呼叫器置于患者左手邊（患者右側(cè)共濟失調(diào)明顯），方便患者呼叫。病房內(nèi)物品擺放整齊，清除地面障礙物，保持地面干燥，防止滑倒。協(xié)助患者進食、飲水、洗漱、如廁等日常生活活動，全程陪伴，避免患者自行活動。向家屬強調(diào)安全防護的重要性，告知跌倒風(fēng)險及預(yù)防措施。5.營養(yǎng)與體液管理：入院后4小時患者無嘔吐，遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉，每次50-100ml，少量多餐。記錄24小時出入量，入院當(dāng)天入量1800ml（其中補液1000ml），出量1500ml（尿量1300ml，嘔吐物200ml）。監(jiān)測電解質(zhì)示Na?137mmol/L，K?3.7mmol/L，Cl?Xmmol/L，電解質(zhì)正常。鼓勵患者少量多次飲水，保證液體攝入。（二）穩(wěn)定期護理（入院后4-7天）1.病情觀察：患者意識持續(xù)清楚，GCS評分15分，頭痛癥狀明顯緩解，VAS評分降至3分。血壓控制穩(wěn)定，硝酸甘油逐漸減量至2μg/min，BP維持在145/85mmHg左右。停用甘露醇，改為口服呋塞米20mgqd。每2小時監(jiān)測生命體征，每4小時觀察意識瞳孔。入院后第5天復(fù)查血常規(guī)、生化示：WBC7.8×10?/L，N65%，Hb130g/L，GLU5.4mmol/L，Na?139mmol/L，K?3.9mmol/L，肝腎功能正常。2.飲食護理：患者食欲逐漸恢復(fù)，由流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蛋羹等，每日5-6餐，每餐150-200ml。告知患者低鹽低脂飲食，避免辛辣刺激食物，戒煙戒酒。評估患者進食情況，有無嗆咳，指導(dǎo)患者細嚼慢咽，進食時采取半坐臥位，防止嗆咳誤吸。3.心理護理：患者因疾病導(dǎo)致生活不能自理，擔(dān)心預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、入睡困難。責(zé)任護士每日與患者溝通30分鐘，耐心傾聽患者主訴，講解小腦出血的恢復(fù)過程及成功案例，增強患者信心。向患者介紹病房環(huán)境及同病房病友，鼓勵患者與他人交流。指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽輕音樂，幫助患者入睡。家屬給予患者心理支持，多陪伴、安慰患者，患者焦慮情緒逐漸緩解，能主動與護士溝通病情。4.康復(fù)訓(xùn)練：入院后第4天，患者病情穩(wěn)定，開始進行早期康復(fù)訓(xùn)練。（1）平衡功能訓(xùn)練：協(xié)助患者坐于床邊，雙腿下垂，保持坐姿平衡，每次5-10分鐘，每日2次。逐漸過渡到坐于椅子上，雙手交叉放于胸前，維持平衡，每次10-15分鐘。（2）肢體功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行雙側(cè)肢體主動活動，如握拳、伸指、屈伸肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，每個動作重復(fù)10-15次，每日3次。重點訓(xùn)練右側(cè)肢體，協(xié)助患者進行右側(cè)肢體被動活動，防止關(guān)節(jié)僵硬。（3）體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：協(xié)助患者由臥位向坐位轉(zhuǎn)移，先搖高床頭至45°，維持5分鐘，再搖高至90°，患者無頭暈、不適后，協(xié)助坐起，每次坐起時間逐漸延長。訓(xùn)練過程中密切觀察患者面色、意識，如有不適立即停止。5.并發(fā)癥預(yù)防：（1）肺部感染預(yù)防：指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，每2小時協(xié)助翻身、拍背，促進痰液排出。每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，保持病房空氣流通。（2）深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進行踝泵運動，每小時10-15次，促進下肢血液循環(huán)。協(xié)助患者穿防血栓彈力襪，每日檢查下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況，測量下肢腿圍，記錄數(shù)據(jù)。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射qd，預(yù)防血栓形成。（3）皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，每2小時翻身一次，按摩骨隆突處，如骶尾部、肩胛部、足跟部，使用氣墊床，預(yù)防壓瘡。（三）恢復(fù)期護理（入院后8-14天）1.病情觀察：患者意識清楚，無頭痛、眩暈、嘔吐癥狀，血壓穩(wěn)定，停用硝酸甘油，改為口服硝苯地平緩釋片20mgbid，BP維持在135/80mmHg左右。復(fù)查頭顱CT示：小腦出血灶密度降低，水腫帶基本消失，第四腦室形態(tài)恢復(fù)正常，幕上腦室擴張消失。患者共濟失調(diào)癥狀明顯改善，指鼻試驗右側(cè)穩(wěn)準(zhǔn)，跟膝脛試驗可完成，Romberg征陰性。2.康復(fù)訓(xùn)練強化：（1）平衡功能訓(xùn)練：患者可獨立坐穩(wěn)后，指導(dǎo)患者進行站立平衡訓(xùn)練，先由護士協(xié)助站立，雙手扶患者腰部，患者雙腳分開與肩同寬，維持站立平衡，每次10-15分鐘，每日2次。逐漸過渡到無協(xié)助站立，雙手自然下垂，維持平衡，每次15-20分鐘。（2）步態(tài)訓(xùn)練：協(xié)助患者使用助行器行走，護士在患者右側(cè)保護，指導(dǎo)患者先邁左腿，再邁右腿，步伐緩慢均勻，每次行走20-30米，每日2次。逐漸減少對助行器的依賴，過渡到獨立行走。（3）日常生活能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行穿衣、進食、洗漱等日常生活活動訓(xùn)練，鼓勵患者獨立完成，護士在旁觀察指導(dǎo)，糾正不正確的動作。如指導(dǎo)患者使用筷子進食，練習(xí)扣紐扣、系鞋帶等精細動作。3.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。高血壓藥物硝苯地平緩釋片需按時服用，不可自行增減劑量或停藥，告知患者監(jiān)測血壓的方法，每日早晚各測一次血壓，記錄血壓變化。告知患者如出現(xiàn)頭暈、頭痛、面部潮紅等不良反應(yīng)，及時告知醫(yī)護人員。4.出院指導(dǎo)準(zhǔn)備：評估患者及家屬對疾病知識的掌握情況，制定個性化出院指導(dǎo)計劃。指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)堅持低鹽低脂飲食，戒煙戒酒，保持規(guī)律作息，避免勞累和情緒激動。告知患者康復(fù)訓(xùn)練的重要性，堅持進行平衡功能訓(xùn)練和肢體功能鍛煉，逐漸增加活動量，避免劇烈運動。指導(dǎo)患者定期復(fù)查，出院后1周、1個月、3個月復(fù)查頭顱CT及血壓，如有頭痛、眩暈、肢體無力等不適，立即就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情監(jiān)測及時到位：入院后嚴(yán)格執(zhí)行每1-2小時監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征，重點關(guān)注血壓控制，采用硝酸甘油微泵精準(zhǔn)調(diào)控血壓，避免血壓波動過大導(dǎo)致腦出血加重或腦灌注不足。及時復(fù)查頭顱CT，動態(tài)觀察出血灶及水腫變化，為治療方案調(diào)整提供依據(jù)，患者未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高加重及腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。2.安全防護措施得當(dāng)：針對患者共濟失調(diào)、行走不穩(wěn)的情況，及時加床檔，清除病房安全隱患，專人陪護，協(xié)助日常生活活動，全程做好安全防護，患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害，保障了患者安全。3.早期康復(fù)訓(xùn)練有序開展：在患者病情穩(wěn)定后，盡早啟動康復(fù)訓(xùn)練，從平衡功能、肢體功能到日常生活能力訓(xùn)練，循序漸進，個性化制定訓(xùn)練計劃，患者共濟失調(diào)癥狀明顯改善，日常生活能力逐漸恢復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量。（二）護理不足1.疼痛評估與干預(yù)不夠細致：患者入院初期頭痛劇烈，雖然遵醫(yī)囑給予了脫水降顱壓和止痛藥物，但在疼痛評估方面，僅采用VAS評分，未結(jié)合患者的面部表情、肢體動作等綜合評估疼痛程度，對疼痛緩解后的持續(xù)觀察不夠密切，偶爾出現(xiàn)患者疼痛評分波動時未及時調(diào)整干預(yù)措施。2.心理護理深度不足：雖然對患者進行了心理溝通和情緒疏導(dǎo)，但溝通內(nèi)容多*局限于疾病知識講解和簡單的心理安慰，未深入了解患者的內(nèi)心需求和焦慮根源，如患者擔(dān)心康復(fù)后能否恢復(fù)正常生活、給家人帶來負(fù)擔(dān)等，心理干預(yù)措施不夠個性化，患者焦慮情緒緩解速度較慢。3.家屬健康教育不夠全面：在患者住院期間，對家屬的健康教育重點放在了病情觀察和安全防護上，對患者出院后的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、長期血壓管理、飲食護理等方面的培訓(xùn)不夠系統(tǒng)全面，家屬對部分康復(fù)訓(xùn)練動作掌握不夠準(zhǔn)確，對高血壓藥物長期服