小腿后部肌群肌肉損傷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，公司職員，身高175-，體重78kg，BMI25.4kg/m2?；颊咂綍r有規(guī)律運動習慣，每周堅持3-4次慢跑，每次約40分鐘，運動史5年。2025年9月15日因“右側小腿后部疼痛、腫脹3小時”就診于我院急診科，門診以“右側小腿后部肌群損傷（Ⅱ級）”收入骨科康復病房。患者否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術史、外傷史及藥物過敏史，吸煙史20年，每日約10支，偶爾飲酒，家族中無遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者緣于2025年9月15日早晨6:30在公園慢跑時，突感右側小腿后部“撕裂樣”疼痛，隨即停止運動，坐下休息后疼痛未緩解，伴*局部腫脹，行走時疼痛加劇，無法正常負重。家屬陪同前往我院急診科，查體見右側小腿腓腸肌中段腫脹明顯，壓痛陽性，可觸及肌緊張，踝關節(jié)跖屈、背伸活動受限。急診行右側小腿超聲檢查提示：右側腓腸肌內側頭肌纖維部分撕裂，肌間可見少量液性暗區(qū)，深度約0.8-，范圍約3.5-×2.0-。急診給予冷敷、彈力繃帶加壓包扎后，為進一步康復治療收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲正常，睡眠因疼痛略有影響，二便正常，體重無明顯變化。（三）體格檢查1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，神志清楚，精神可，查體合作。2.?？茩z查：右側小腿后部腓腸肌中段可見輕度腫脹，皮膚顏色略發(fā)紅，皮溫較對側稍高（對側36.5℃，患側37.2℃）。觸診腓腸肌內側頭壓痛明顯，壓痛范圍約4-×3-，可觸及肌腹緊張，未觸及明顯包塊或凹陷。踝關節(jié)活動度：跖屈健側45°，患側25°；背伸健側20°，患側10°。直腿抬高試驗陰性，“4”字試驗陰性，足背動脈搏動良好，末梢血運正常，感覺無異常。（四）輔助檢查1.超聲檢查（2025-09-15，急診）：右側小腿腓腸肌內側頭肌纖維連續(xù)性部分中斷，*局部可見不規(guī)則低回聲區(qū)，范圍約3.5-×2.0-，肌間可見液性暗區(qū)，深度約0.8-，CDFI示*局部血流信號略增多。提示右側腓腸肌內側頭Ⅱ級損傷。2.血常規(guī)（2025-09-15，急診）：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例32%，血紅蛋白145g/L，血小板230×10?/L，各項指標均在正常范圍。3.血生化檢查（2025-09-15，急診）：肌酸激酶（CK）280U/L（正常參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（正常參考值0-24U/L），乳酸脫氫酶（LDH）180U/L（正常參考值109-245U/L），肝腎功能、電解質均正常。4.右側小腿X線片（2025-09-15，急診）：右側脛腓骨未見骨折征象，關節(jié)間隙正常。（五）疼痛評估采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，患者靜息時VAS評分為3分，行走時VAS評分為7分，按壓患處時VAS評分為8分。疼痛性質為持續(xù)性脹痛，活動后加重，休息后略有緩解，夜間翻身時疼痛明顯，影響睡眠質量。（六）心理社會評估患者平時積極樂觀，重視身體健康，因突然受傷導致無法正常工作和運動，出現(xiàn)焦慮情緒，擔心損傷恢復不佳影響后續(xù)運動能力?；颊呒覍僦С侄雀撸苋膛阃疹?，但對肌肉損傷的護理知識了解較少，存在過度保護患者的情況，擔心患者活動導致病情加重?；颊咚诠竟ぷ鲏毫m中，領導及同事表示理解，允許其居家辦公至病情穩(wěn)定。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與小腿后部肌群纖維撕裂、*局部炎癥反應有關。2.肢體活動障礙：與疼痛、肌肉損傷導致踝關節(jié)活動受限有關。3.焦慮：與擔心損傷恢復效果及影響工作、運動有關。4.知識缺乏：與患者及家屬對小腿肌肉損傷的康復護理知識不了解有關。5.有皮膚完整性受損的風險：與彈力繃帶加壓包扎、*局部腫脹有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1-3天）（1）患者疼痛得到有效緩解，靜息時VAS評分降至≤2分，行走時VAS評分降至≤4分。（2）*局部腫脹減輕，患側小腿周徑較入院時減少≥1-，皮溫恢復至與對側相近。（3）患者掌握正確的休息體位及冷敷方法，未發(fā)生皮膚損傷。（4）患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情。2.中期目標（入院4-14天）（1）患者疼痛基本消失，靜息時VAS評分≤1分，日?；顒訒r無明顯疼痛。（2）踝關節(jié)活動度明顯改善，跖屈達35°以上，背伸達15°以上，可借助手杖短距離行走。（3）患者及家屬掌握肌肉損傷康復訓練方法及注意事項，能獨立完成簡單的訓練動作。（4）肌酸激酶水平恢復至正常范圍。3.長期目標（入院15-28天，出院時）（1）患者小腿腫脹完全消退，肌肉力量恢復至健側80%以上，踝關節(jié)活動度基本恢復正常（跖屈40°-45°，背伸18°-20°）。（2）能獨立完成日常活動，如上下樓梯、散步（30分鐘）等，無明顯不適。（3）患者焦慮情緒完全緩解，對康復充滿信心，掌握出院后自我護理及康復訓練計劃。（4）無護理并發(fā)癥發(fā)生，順利出院并定期隨訪。（三）護理措施規(guī)劃1.疼痛管理：急性期（48小時內）給予冷敷，48小時后改為熱敷，配合藥物鎮(zhèn)痛及物理治療，密切觀察疼痛變化。2.腫脹管理：抬高患肢，合理使用彈力繃帶加壓包扎，觀察患肢血運及皮膚情況。3.康復訓練：根據(jù)損傷恢復階段，循序漸進制定康復訓練計劃，包括被動活動、主動活動、肌力訓練等。4.心理護理：加強與患者溝通，給予心理支持，介紹成功康復案例，緩解焦慮情緒。5.健康教育：向患者及家屬講解肌肉損傷的病因、恢復過程、護理要點及康復訓練方法。6.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征、患肢腫脹、疼痛、活動度、血運及感覺情況，定期復查相關指標。三、護理過程與干預措施（一）入院當天（2025-09-15）1.病情交接與評估：接到患者后，與急診科護士進行病情交接，了解患者受傷經過、急診處理措施及檢查結果。再次評估患者生命體征、患肢腫脹、疼痛及活動情況，記錄右側小腿腓腸肌中段周徑為38-（健側35-），VAS評分靜息時3分，行走時7分。2.體位護理：協(xié)助患者取舒適臥位，抬高患肢，使患肢高于心臟水平20-30-，墊軟枕支撐，避免患肢受壓，促進靜脈回流，減輕腫脹。告知患者避免長時間下垂患肢，臥床休息時可適當活動足趾，促進血液循環(huán)。3.冷敷護理：遵醫(yī)囑給予患肢冷敷，使用一次性冰袋，用毛巾包裹后敷于患處，每次20-30分鐘，間隔1-2小時一次。冷敷過程中密切觀察皮膚情況，防止凍傷，詢問患者感受，如出現(xiàn)皮膚蒼白、麻木等不適及時停止。4.彈力繃帶護理：檢查急診給予的彈力繃帶包扎情況，松緊度以能伸入一指為宜，觀察足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色及感覺情況，確保末梢血運良好。告知患者如出現(xiàn)患肢麻木、發(fā)涼、疼痛加劇等情況及時告知護士。5.疼痛護理：遵醫(yī)囑給予口服塞來昔布膠囊200mg，每日一次，餐后服用。用藥后30分鐘評估患者疼痛情況，VAS評分降至2分。向患者解釋疼痛產生的原因及緩解方法，指導患者采用深呼吸、聽輕音樂等分散注意力的方法減輕疼痛。6.心理護理：與患者進行親切溝通，耐心傾聽其主訴及擔憂，向患者介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及護士，告知其目前損傷程度為Ⅱ級，經過規(guī)范治療和康復護理后預后良好，展示類似患者康復案例，緩解其焦慮情緒。鼓勵家屬給予患者情感支持，同時指導家屬避免過度保護，配合醫(yī)護人員進行護理。7.健康教育：向患者及家屬發(fā)放肌肉損傷護理手冊，講解急性期護理要點，包括休息、冷敷、加壓包扎、抬高患肢（RICE原則），告知避免過早活動及負重的重要性。（二）入院第2-3天（2025-09-16至2025-09-17）1.病情觀察：每日測量患肢周徑，9月16日右側小腿周徑為37-，較入院時減少1-，皮溫36.8℃，與對側一致；9月17日周徑為36.5-，皮溫正常。VAS評分靜息時1-2分，行走時4-5分。復查血常規(guī)及血生化，肌酸激酶降至210U/L，其余指標正常。患肢皮膚完整，無紅腫、破損，足背動脈搏動良好，感覺正常。2.冷熱敷過渡：9月16日上午（受傷后48小時）停止冷敷，改為熱敷，使用熱水袋（溫度50-60℃）包裹毛巾后敷于患處，每次20-30分鐘，每日3次。熱敷過程中觀察皮膚情況，防止燙傷。3.藥物護理：繼續(xù)遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服，每日一次。觀察藥物不良反應，患者未出現(xiàn)胃腸道不適、皮疹等情況。4.康復訓練指導：指導患者進行足趾主動屈伸訓練，每次10-15分鐘，每日3次，促進下肢血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。訓練過程中強調動作輕柔緩慢，避免用力過度加重損傷。5.健康教育強化：向患者及家屬講解損傷恢復的病理生理過程，告知目前處于炎癥消退期，腫脹和疼痛會逐漸減輕，鼓勵患者堅持正確的護理措施。指導家屬協(xié)助患者進行日常活動，如協(xié)助患者翻身、如廁時給予支撐，避免患肢過度負重。（三）入院第4-7天（2025-09-18至2025-09-22）1.病情觀察：患肢周徑持續(xù)減少，9月22日右側小腿周徑為35.5-，接近健側水平。VAS評分靜息時0-1分，日?；顒訒r無明顯疼痛。踝關節(jié)活動度略有改善，跖屈達30°，背伸達12°。復查肌酸激酶降至135U/L，恢復正常范圍。2.物理治療干預：遵醫(yī)囑給予患肢超聲波治療，頻率1MHz，強度0.8W/-2，每次15分鐘，每日1次，促進*局部血液循環(huán)，加速肌纖維修復。治療前向患者解釋治療目的、方法及注意事項，治療過程中觀察患者反應，患者無明顯不適。3.康復訓練進階：在足趾訓練基礎上，增加踝關節(jié)被動活動訓練，由護士協(xié)助進行踝關節(jié)跖屈、背伸活動，每次每個方向活動10-15次，每日2次，活動范圍以患者無明顯疼痛為宜。指導患者進行直腿抬高訓練，仰臥位，膝關節(jié)伸直，緩慢抬高患肢至30°，保持5秒后緩慢放下，每次10組，每日2次，增強gu四頭肌肌力，為后續(xù)行走做準備。4.疼痛管理調整：患者疼痛明顯緩解，9月20日起遵醫(yī)囑停用塞來昔布膠囊，改為必要時服用。告知患者如出現(xiàn)疼痛加劇及時告知醫(yī)護人員。5.心理狀態(tài)評估：與患者溝通發(fā)現(xiàn)其焦慮情緒明顯緩解，能主動詢問康復訓練進度，對恢復充滿信心。鼓勵患者參與康復訓練計劃的制定，增強其主動性。（四）入院第8-14天（2025-09-23至2025-09-30）1.病情觀察：患肢腫脹完全消退，周徑與健側一致（35-）。踝關節(jié)活動度顯著改善，跖屈達38°，背伸達16°?；颊呖山柚终榷叹嚯x行走（約50米），無明顯疼痛。9月28日復查右側小腿超聲提示：右側腓腸肌內側頭肌纖維撕裂處可見纖維組織增生，肌間液性暗區(qū)基本消失，提示損傷正在愈合。2.物理治療調整：繼續(xù)超聲波治療，強度調整為1.0W/-2，每次15分鐘，每日1次。同時增加低頻脈沖電治療，采用雙向方波，頻率50Hz，強度以患者感覺舒適為宜，每次20分鐘，每日1次，促進肌肉收縮功能恢復。3.康復訓練強化：（1）踝關節(jié)主動活動訓練：指導患者自主進行踝關節(jié)跖屈、背伸、內翻、外翻活動，每個方向每次15-20次，每日3次，逐漸增加活動范圍。（2）踮腳尖訓練：患者站立位，雙手扶墻，緩慢踮起腳尖，使足跟離開地面，保持3-5秒后緩慢放下，每次10-15組，每日2次，逐漸增加難度，可先從雙足踮腳尖開始，過渡到單足（健側）踮腳尖，最后嘗試患側單足踮腳尖（需在保護下進行）。（3）平衡訓練：患者站立位，雙手扶墻，逐漸松開一只手，保持平衡10-15秒，再松開另一只手，保持平衡5-10秒，每次5-10組，每日2次，增強下肢平衡能力。（4）行走訓練：指導患者借助手杖行走，逐漸增加行走距離和速度，從每日100米逐漸增加至300米，行走時注意姿勢正確，避免跛行。4.健康教育：向患者講解康復訓練過程中可能出現(xiàn)的肌肉酸痛屬正?，F(xiàn)象，告知其如何區(qū)分訓練后的正常酸痛與損傷加重的疼痛。指導患者選擇合適的鞋子，避免穿高跟鞋或過緊的鞋子，行走時注意路面平整，防止滑倒。（五）入院第15-28天（2025-10-01至2025-10-12）1.病情觀察：患者小腿后部肌肉無腫脹、壓痛，踝關節(jié)活動度基本恢復正常，跖屈42°，背伸19°。肌肉力量明顯恢復，可單足站立10秒以上，獨立行走500米無明顯不適，上下樓梯自如。VAS評分持續(xù)為0分。2.物理治療收尾：10月5日起停止超聲波及低頻脈沖電治療，改為*局部按摩，每日1次，每次15分鐘，促進肌肉放松，改善肌肉柔韌性。3.康復訓練鞏固：（1）肌力訓練：增加踮腳尖訓練強度，每次20組，每日2次，可在踮起腳尖后進行左右移動，增強肌肉控制能力。進行弓步壓腿訓練，患側在前，緩慢下蹲至膝關節(jié)呈90°，保持5秒后站起，每次10組，每日2次，拉伸小腿肌肉，增強下肢肌力。（2）耐力訓練：指導患者進行慢走訓練，每日30分鐘，速度約4km/h，逐漸過渡到快走，速度約5km/h，增強下肢耐力。（3）運動模擬訓練：指導患者進行慢跑前的熱身動作，如高抬腿、后踢腿等，每個動作10-15次，每日1次，為恢復慢跑運動做準備，但告知患者目前仍需避免劇烈運動。4.出院準備：（1）出院評估：對患者進行全面評估，包括疼痛、腫脹、踝關節(jié)活動度、肌肉力量、行走能力等，均達到出院標準。（2）出院指導：制定詳細的出院后康復訓練計劃，包括每日訓練內容、次數(shù)、強度及注意事項；告知患者出院后1個月內避免劇烈運動（如快跑、跳躍、球類運動等），逐漸恢復運動強度，運動前做好熱身，運動后進行拉伸；指導患者自我觀察病情，如出現(xiàn)患肢再次腫脹、疼痛或活動受限，及時就診；告知患者定期復查時間（出院后2周、1個月）。（3）心理支持：鼓勵患者出院后保持積極心態(tài)，堅持康復訓練，告知其完全恢復運動能力需要一定時間，避免急于求成。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：嚴格遵循RICE原則，急性期及時給予冷敷，48小時后按時過渡到熱敷，配合藥物鎮(zhèn)痛及物理治療，有效緩解患者疼痛。通過VAS評分動態(tài)監(jiān)測疼痛變化，根據(jù)評分調整護理措施，使患者疼痛在短時間內得到明顯控制，提高了患者的舒適度和配合度。2.康復訓練循序漸進：根據(jù)患者損傷恢復的不同階段，制定了科學合理的康復訓練計劃，從早期的足趾活動、被動活動，到中期的主動活動、肌力訓練，再到后期的平衡訓練、耐力訓練，訓練強度和難度逐漸增加，符合肌肉損傷的愈合規(guī)律，避免了過早活動導致?lián)p傷加重或延遲活動引起肌肉萎縮。3.心理護理貫穿全程：患者入院時存在明顯焦慮情緒，護理過程中通過溝通交流、介紹康復案例、鼓勵參與訓練計劃制定等方式，及時緩解患者焦慮，增強其康復信心，為患者積極配合治療和護理奠定了良好的心理基礎。4.健康教育全面細致：針對患者及家屬對肌肉損傷護理知識的缺乏，采用發(fā)放手冊、口頭講解、示范操作等多種方式進行健康教育，內容涵蓋急性期護理、康復訓練、出院后注意事項等，確?；颊呒凹覍僬莆障嚓P知識，提高了自我護理能力。（二）護理不足1.康復訓練個性化不足：雖然康復訓練計劃遵循了循序漸進的原則，但在訓練過程中，對患者個體差異的考慮不夠充分。例如，患者在進行踮腳尖訓練時，初期出現(xiàn)明顯疲勞感，但未及時調整訓練組數(shù)和間隔時間，導致患者訓練積極性略有下降。2.對家屬的指導深度不夠：雖然對家屬進行了健康教育，但主要集中在護理要點和協(xié)助患者活動方面，對家屬在康復訓練中的x和指導作用強調不足。部分家屬在患者進行訓練時，未能及時發(fā)現(xiàn)患者動作不規(guī)范的情況，影響了訓練效果。3.出院隨訪計劃不夠完善：雖然告知了患者復查時間，但未建立詳細的出院隨