腎內(nèi)科急性腎小球腎炎護(hù)理指南培訓(xùn)演講人：日期:目錄/CONTENTS2診斷標(biāo)準(zhǔn)3護(hù)理干預(yù)措施4并發(fā)癥管理5患者健康教育6培訓(xùn)實(shí)施要點(diǎn)1疾病概述疾病概述PART01定義與病理機(jī)制免疫復(fù)合物沉積急性腎小球腎炎主要由鏈球菌感染后免疫復(fù)合物沉積于腎小球基底膜，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)屏障損傷。病理類型光鏡下可見(jiàn)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，電鏡下可見(jiàn)上皮下“駝峰樣”電子致密物沉積，免疫熒光顯示IgG和C3顆粒樣沉積。繼發(fā)性因素除感染外，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜等自身免疫性疾病亦可導(dǎo)致類似病理改變，需結(jié)合臨床鑒別診斷。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)典型三聯(lián)征患者常表現(xiàn)為血尿（肉眼或鏡下）、蛋白尿（輕至中度）及水腫（晨起眼瞼或雙下肢明顯），部分伴高血壓。腎功能異常乏力、食欲減退、腰酸等全身癥狀常見(jiàn)，兒童患者可能伴發(fā)熱或呼吸道感染史。約50%病例出現(xiàn)一過(guò)性血肌酐升高，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，嚴(yán)重者可進(jìn)展為急性腎損傷。非特異性癥狀流行病學(xué)資料年齡與性別分布多見(jiàn)于5-14歲兒童，男性發(fā)病率略高于女性；成人發(fā)病多與慢性病或免疫缺陷相關(guān)。地域差異發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率較高，與衛(wèi)生條件差、鏈球菌感染未及時(shí)控制有關(guān)。季節(jié)性趨勢(shì)發(fā)病高峰與鏈球菌感染季節(jié)一致，溫帶地區(qū)常見(jiàn)于冬春季，熱帶地區(qū)雨季高發(fā)。診斷標(biāo)準(zhǔn)PART02實(shí)驗(yàn)室檢查要點(diǎn)尿液分析重點(diǎn)關(guān)注尿蛋白定量（24小時(shí)尿蛋白＞3.5g提示腎病綜合征）、尿沉渣鏡檢（紅細(xì)胞管型為特征性表現(xiàn)）及尿比重變化，需結(jié)合尿蛋白電泳區(qū)分選擇性/非選擇性蛋白尿。01血液生化檢測(cè)包括血清肌酐、尿素氮評(píng)估腎功能，同時(shí)檢測(cè)血清補(bǔ)體C3（急性期顯著降低）、抗鏈球菌溶血素O（ASO）滴度（感染后腎炎升高），以及電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）的篩查。免疫學(xué)檢查通過(guò)抗核抗體（ANA）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）排除自身免疫性疾病，必要時(shí)進(jìn)行腎小球基底膜抗體檢測(cè)以鑒別急進(jìn)性腎炎。腎活檢指征對(duì)不明原因腎功能急劇惡化、持續(xù)低補(bǔ)體血癥或懷疑新月體腎炎者，需行光鏡（毛細(xì)血管內(nèi)皮增生）、免疫熒光（IgG/C3顆粒沉積）及電鏡（上皮下駝峰狀沉積物）檢查。020304為首選影像學(xué)手段，觀察雙腎大小（急性期腎臟常增大）、皮質(zhì)回聲增強(qiáng)及排除梗阻性腎病，同時(shí)評(píng)估腎血流阻力指數(shù)（RI＞0.7提示腎灌注異常）。腎臟超聲檢查影像學(xué)評(píng)估方法針對(duì)合并肺水腫或感染癥狀患者，排查肺部滲出影及心臟擴(kuò)大情況，尤其對(duì)容量負(fù)荷過(guò)重者需評(píng)估肺充血程度。胸部X線/CT通過(guò)99mTc-DTPA動(dòng)態(tài)顯像評(píng)估分腎功能及腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR），對(duì)鑒別急性腎小管壞死有參考價(jià)值。放射性核素腎圖僅限懷疑血管炎或腎動(dòng)脈栓塞時(shí)進(jìn)行，需注意造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)先選擇二氧化碳或釓造影劑。血管造影病史采集與體格檢查鑒別診斷路徑診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)多學(xué)科協(xié)作機(jī)制詳細(xì)詢問(wèn)前驅(qū)感染史（如咽炎/皮膚感染后1-3周發(fā)病），評(píng)估高血壓（＞90%患者存在）、水腫（晨起眼瞼水腫為典型表現(xiàn)）及尿量變化，聽(tīng)診肺底濕啰音提示容量超負(fù)荷。通過(guò)補(bǔ)體水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（PSGN的C3多在8周內(nèi)恢復(fù)）區(qū)分鏈球菌感染后腎炎與其他類型，結(jié)合ANCA、抗GBM抗體結(jié)果排除血管炎或Goodpasture綜合征。依據(jù)2012年KDIGO指南，需滿足血尿（變形紅細(xì)胞為主）、蛋白尿（通常＜3.5g/d）、腎功能短期內(nèi)下降（血肌酐升高≥50%）三聯(lián)征，并排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡等繼發(fā)因素。對(duì)快速進(jìn)展性腎炎（RPGN）需立即啟動(dòng)腎內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科及重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診，確定血漿置換或免疫抑制治療時(shí)機(jī)。臨床診斷流程護(hù)理干預(yù)措施PART03體液平衡管理利尿劑應(yīng)用護(hù)理靜脈注射呋塞米時(shí)需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其血鉀），觀察有無(wú)耳毒性癥狀，記錄利尿后尿量變化及水腫消退情況。限制鈉水?dāng)z入根據(jù)水腫程度制定個(gè)性化限鈉方案（每日≤3g），控制液體攝入量為前一日尿量加500ml，避免加重心臟負(fù)荷。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)出入量每小時(shí)記錄尿量及性質(zhì)，結(jié)合體重變化評(píng)估體液潴留情況，必要時(shí)使用中心靜脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)補(bǔ)液。藥物治療護(hù)理環(huán)磷酰胺輸注前后需水化（2000ml/m2），監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)；糖皮質(zhì)激素給藥需分次服用并觀察消化道出血傾向。免疫抑制劑用藥監(jiān)護(hù)ACEI類藥物使用前評(píng)估腎功能（Scr＞265μmol/L慎用），服藥后2小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，警惕高鉀血癥及血管性水腫。降壓藥物管理針對(duì)鏈球菌感染選擇青霉素時(shí)，需皮試后規(guī)范輸注，觀察過(guò)敏反應(yīng)，確保足療程（10-14天）治療?？股鼐珳?zhǔn)使用高血壓危象處理絕對(duì)臥床休息，堿化尿液（碳酸氫鈉靜滴維持尿pH＞6.5），使用膀胱沖洗防止血塊堵塞。肉眼血尿護(hù)理蛋白質(zhì)攝入調(diào)控急性期給予0.8g/kg/d優(yōu)質(zhì)蛋白，恢復(fù)期逐步增至1g/kg/d，同步補(bǔ)充α-酮酸減少氮質(zhì)血癥。立即建立雙靜脈通路，硝普鈉泵入時(shí)避光使用，每5分鐘監(jiān)測(cè)血壓，目標(biāo)為1-2小時(shí)內(nèi)降低不超過(guò)25%。癥狀緩解策略并發(fā)癥管理PART04高血壓控制方法藥物干預(yù)策略根據(jù)患者血壓分級(jí)及合并癥情況，選用ACEI/ARB類降壓藥為主，必要時(shí)聯(lián)合鈣通道阻滯劑或利尿劑，需密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能變化。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)采用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估晝夜節(jié)律，調(diào)整給藥時(shí)間，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑以維持血壓平穩(wěn)。限鹽與容量管理嚴(yán)格限制每日鈉鹽攝入量低于5g，控制液體入量，尤其對(duì)水腫患者需記錄24小時(shí)出入量，避免血容量負(fù)荷過(guò)重。感染預(yù)防措施環(huán)境消毒與隔離病房每日紫外線消毒，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，對(duì)免疫力低下患者實(shí)施保護(hù)性隔離措施。導(dǎo)管相關(guān)感染防控中心靜脈導(dǎo)管置入時(shí)遵循無(wú)菌操作，定期更換敷料，出現(xiàn)局部紅腫或發(fā)熱時(shí)立即送檢導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。疫苗接種建議評(píng)估患者免疫狀態(tài)后，針對(duì)性接種肺炎球菌疫苗及流感疫苗，避免活疫苗使用。腎功能監(jiān)測(cè)規(guī)范實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤每日監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），結(jié)合尿常規(guī)觀察蛋白尿及血尿動(dòng)態(tài)變化。影像學(xué)評(píng)估超聲檢查排除梗阻性腎病，必要時(shí)行腎動(dòng)脈造影評(píng)估腎灌注情況，避免使用腎毒性造影劑。容量狀態(tài)評(píng)估通過(guò)中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)或床旁超聲測(cè)量下腔靜脈寬度，指導(dǎo)液體治療策略調(diào)整?；颊呓】到逃齈ART05自我護(hù)理技巧監(jiān)測(cè)生命體征與癥狀指導(dǎo)患者每日定時(shí)測(cè)量血壓、體溫及尿量變化，記錄水腫程度和尿液性狀（如泡沫尿、血尿），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。預(yù)防感染措施強(qiáng)調(diào)個(gè)人衛(wèi)生管理，包括勤洗手、避免去人群密集場(chǎng)所，必要時(shí)佩戴口罩；保持皮膚清潔干燥以降低皮膚感染風(fēng)險(xiǎn)。合理休息與活動(dòng)急性期需絕對(duì)臥床休息以減少腎臟負(fù)擔(dān)，恢復(fù)期可逐步增加低強(qiáng)度活動(dòng)（如散步），避免劇烈運(yùn)動(dòng)誘發(fā)病情反復(fù)。飲食調(diào)整指導(dǎo)每日鈉鹽攝入控制在2-3克以內(nèi)，避免腌制食品；蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主（如雞蛋、瘦肉），總量按0.6-0.8克/公斤體重計(jì)算。低鹽低蛋白飲食根據(jù)尿量及水腫情況調(diào)整飲水量，通常以前一日尿量加500毫升為宜；嚴(yán)重少尿或無(wú)尿時(shí)需嚴(yán)格限水。水分管理避免香蕉、橙子、堅(jiān)果等高鉀食物，減少奶制品、內(nèi)臟等高磷食物攝入，防止電解質(zhì)紊亂。限制高鉀高磷食物安排患者出院后每周復(fù)查尿常規(guī)、血肌酐和尿素氮，每月監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿蛋白定量，評(píng)估腎功能恢復(fù)情況。定期實(shí)驗(yàn)室檢查確?；颊甙磿r(shí)服用降壓藥、利尿劑等，記錄用藥不良反應(yīng)；避免自行停藥或更改劑量。藥物調(diào)整與依從性監(jiān)督聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科、心血管科對(duì)合并高血壓或營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行聯(lián)合隨訪，制定個(gè)性化干預(yù)方案。多學(xué)科協(xié)作隨訪隨訪計(jì)劃實(shí)施培訓(xùn)實(shí)施要點(diǎn)PART06病理機(jī)制與臨床表現(xiàn)系統(tǒng)闡述實(shí)驗(yàn)室檢查（如尿常規(guī)、血肌酐、抗鏈球菌溶血素O滴度）的判讀要點(diǎn)，以及根據(jù)腎功能損傷程度進(jìn)行疾病分級(jí)的依據(jù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)與分級(jí)治療原則與禁忌癥明確限制鈉鹽攝入、控制液體平衡的核心治療策略，并強(qiáng)調(diào)糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑的適用條件及潛在風(fēng)險(xiǎn)。詳細(xì)解析急性腎小球腎炎的免疫介導(dǎo)機(jī)制，包括補(bǔ)體激活、炎癥因子釋放等病理過(guò)程，以及典型癥狀如血尿、蛋白尿、水腫和高血壓的臨床關(guān)聯(lián)性。指南內(nèi)容解讀實(shí)操技能培訓(xùn)通過(guò)模擬案例訓(xùn)練護(hù)士精準(zhǔn)計(jì)算每日出入量、評(píng)估水腫程度，并掌握利尿劑給藥的劑量調(diào)整技巧。體液管理技術(shù)實(shí)操演練動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備的規(guī)范使用，培訓(xùn)非藥物降壓措施（如體位調(diào)節(jié)）及緊急高血壓危象的處理流程。血壓監(jiān)測(cè)與干預(yù)演示無(wú)菌導(dǎo)尿術(shù)、靜脈穿刺等高風(fēng)險(xiǎn)操作的感染控制標(biāo)準(zhǔn)，包括手衛(wèi)生、防護(hù)裝備穿戴及醫(yī)療廢物處置規(guī)范。感染防控