演講人：日期:支氣管哮喘急性發(fā)作救治要點(diǎn)CATALOGUE目錄01急性發(fā)作識(shí)別與評(píng)估02緊急干預(yù)措施03藥物治療方案04病情監(jiān)測與調(diào)整05重癥管理流程06出院與長期預(yù)防01急性發(fā)作識(shí)別與評(píng)估癥狀快速識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)突發(fā)性呼吸困難患者常表現(xiàn)為突然加重的呼吸急促、胸悶，呼氣相延長，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。伴隨癥狀部分患者伴有咳嗽、咳白色黏痰，夜間或凌晨癥狀加重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)紺、大汗淋漓、意識(shí)模糊等缺氧表現(xiàn)。特征性哮鳴音聽診雙肺可聞及廣泛哮鳴音，以呼氣相為主，但極重度發(fā)作時(shí)可能因氣道嚴(yán)重阻塞導(dǎo)致“寂靜肺”（哮鳴音消失）。嚴(yán)重程度分級(jí)方法輕度發(fā)作步行或輕微活動(dòng)時(shí)氣促，可平臥，說話成句，血氧飽和度（SpO?）≥95%，呼氣峰流速（PEF）占預(yù)計(jì)值≥80%。中度發(fā)作稍活動(dòng)即氣促，喜坐位，說話斷斷續(xù)續(xù)，SpO?90%~94%，PEF50%~79%預(yù)計(jì)值。重度發(fā)作靜息狀態(tài)下呼吸困難，端坐呼吸，單字說話，SpO?＜90%，PEF＜50%預(yù)計(jì)值，伴心率＞120次/分或奇脈。危重發(fā)作出現(xiàn)嗜睡、昏迷、呼吸微弱、發(fā)紺、血壓下降等呼吸衰竭表現(xiàn)，需立即氣管插管機(jī)械通氣。風(fēng)險(xiǎn)因素排查要點(diǎn)觸發(fā)因素暴露史詳細(xì)詢問近期接觸過敏原（如塵螨、花粉、寵物皮屑）、冷空氣、煙霧、藥物（如阿司匹林、β受體阻滯劑）等誘因。02040301合并癥評(píng)估排查是否合并慢性鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、焦慮抑郁等疾病，這些因素可能加重哮喘控制難度。既往發(fā)作特征了解患者既往急性發(fā)作頻率、住院史、ICU入住史及有無氣管插管史，評(píng)估未來發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。用藥依從性核查患者長期控制藥物（如吸入性糖皮質(zhì)激素）的使用情況，不規(guī)律用藥是急性發(fā)作的常見原因。02緊急干預(yù)措施氧療應(yīng)用規(guī)范目標(biāo)氧飽和度設(shè)定維持患者血氧飽和度在94%-98%范圍內(nèi)，避免過度氧療導(dǎo)致二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于慢性阻塞性肺疾病合并哮喘患者需謹(jǐn)慎調(diào)整氧流量。氧療設(shè)備選擇輕中度發(fā)作可采用鼻導(dǎo)管給氧（流量2-6L/min），重度發(fā)作需使用儲(chǔ)氧面罩或高流量氧療系統(tǒng)，確保氧濃度穩(wěn)定且能滿足患者通氣需求。動(dòng)態(tài)監(jiān)測與調(diào)整持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛎}搏血氧儀數(shù)據(jù)，根據(jù)患者呼吸頻率、意識(shí)狀態(tài)及血?dú)饨Y(jié)果實(shí)時(shí)調(diào)整氧療方案。體位與通氣支持半臥位優(yōu)化通氣協(xié)助患者取半臥位（床頭抬高30°-45°），減少膈肌受壓，改善肺通氣效率并降低呼吸肌疲勞風(fēng)險(xiǎn)。030201無創(chuàng)通氣指征對(duì)于常規(guī)氧療無效的中重度患者，盡早應(yīng)用雙水平正壓通氣（BiPAP），參數(shù)初始設(shè)置為IPAP8-12cmH?O、EPAP4-6cmH?O，逐步調(diào)整至目標(biāo)潮氣量。氣道清理技術(shù)指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練，必要時(shí)聯(lián)合胸部物理治療或振動(dòng)排痰儀，減少黏液栓阻塞氣道的風(fēng)險(xiǎn)。初始藥物快速響應(yīng)03抗膽堿能藥物協(xié)同聯(lián)合異丙托溴銨霧化（0.5mg/次）增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張效果，尤其適用于對(duì)β?激動(dòng)劑反應(yīng)不佳或合并慢性支氣管炎的患者。02糖皮質(zhì)激素早期介入靜脈注射甲強(qiáng)龍40-80mg或口服潑尼松龍0.5-1mg/kg，抑制氣道炎癥反應(yīng)鏈，需在發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)完成首劑給藥以阻斷病情進(jìn)展。01短效β?受體激動(dòng)劑（SABA）優(yōu)先立即給予沙丁胺醇霧化吸入（2.5-5mg/次），每20分鐘重復(fù)1次，連續(xù)3劑為初始負(fù)荷劑量，后續(xù)根據(jù)癥狀按需給藥。03藥物治療方案沙丁胺醇或特布他林作為一線藥物，通過霧化吸入或定量氣霧劑快速緩解支氣管痙攣，每20分鐘可重復(fù)給藥1次，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)需連續(xù)使用。支氣管擴(kuò)張劑使用原則短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）優(yōu)先異丙托溴銨與SABA聯(lián)用可增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張效果，尤其適用于重度發(fā)作或?qū)ABA反應(yīng)不佳者，需注意口干、心悸等副作用監(jiān)測?？鼓憠A能藥物聯(lián)合應(yīng)用霧化吸入適用于重癥患者，輕中度發(fā)作可選用氣霧劑；兒童及老年人需根據(jù)體重和耐受性調(diào)整劑量，避免過量導(dǎo)致震顫或低鉀血癥。給藥途徑與劑量調(diào)整皮質(zhì)類固醇應(yīng)用策略早期足量全身給藥急性中重度發(fā)作需立即靜脈或口服潑尼松龍（0.5-1mg/kg/d），療程5-7天，無需逐步減量；吸入型激素（ICS）不能替代全身用藥。霧化激素的輔助作用布地奈德混懸液霧化可用于減少氣道炎癥，但需與支氣管擴(kuò)張劑同步使用，適用于無法耐受全身激素的合并糖尿病患者。長期控制與階梯治療發(fā)作控制后應(yīng)過渡至維持期ICS治療，根據(jù)哮喘控制水平調(diào)整劑量，避免長期依賴全身激素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松或腎上腺抑制。孟魯司特鈉適用于過敏性或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的輔助治療，可減少夜間癥狀，但不可作為急性發(fā)作的搶救藥物。白三烯受體拮抗劑（LTRA）氨茶堿靜脈滴注僅用于對(duì)其他治療無效的重癥患者，需監(jiān)測血藥濃度（10-20μg/ml），警惕心律失?；虺榇さ榷拘苑磻?yīng)。茶堿類藥物謹(jǐn)慎使用硫酸鎂靜脈注射（2g緩慢輸注）可通過松弛支氣管平滑肌緩解頑固性發(fā)作，尤其適用于合并低鎂血癥或妊娠期哮喘患者。鎂劑的應(yīng)急價(jià)值輔助藥物選擇指南04病情監(jiān)測與調(diào)整呼吸頻率與節(jié)律監(jiān)測哮喘急性發(fā)作常伴隨交感神經(jīng)興奮，需密切監(jiān)測心率增快和血壓波動(dòng)，警惕心律失?；蜓h(huán)衰竭風(fēng)險(xiǎn)。心率與血壓追蹤意識(shí)狀態(tài)評(píng)估觀察患者煩躁、嗜睡或昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，判斷是否因嚴(yán)重缺氧或高碳酸血癥導(dǎo)致腦功能受損。通過實(shí)時(shí)觀察胸廓起伏、聽診呼吸音及血氧飽和度檢測，評(píng)估是否存在呼吸窘迫或低氧血癥，及時(shí)調(diào)整氧療方案。生命體征持續(xù)監(jiān)測肺功能動(dòng)態(tài)評(píng)估峰流速（PEF）測定每日多次測量PEF值并與個(gè)人最佳值對(duì)比，量化氣道阻塞程度變化，指導(dǎo)支氣管擴(kuò)張劑使用頻率。肺部影像學(xué)復(fù)查對(duì)疑似氣胸、縱隔氣腫或感染并發(fā)癥者，及時(shí)行胸部X線或CT檢查，排除結(jié)構(gòu)性病變干擾治療效果。血?dú)夥治鰴z測通過動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）、二氧化碳分壓（PaCO?）等指標(biāo)，識(shí)別呼吸衰竭早期征象，決定是否需無創(chuàng)通氣或插管。治療反應(yīng)優(yōu)化步驟010203階梯式藥物調(diào)整根據(jù)癥狀緩解程度逐步升級(jí)吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）劑量或聯(lián)合長效β?受體激動(dòng)劑（LABA），控制氣道炎癥反應(yīng)。靜脈通路管理建立靜脈通道后，按需給予鎂劑、氨茶堿等靜脈藥物，同時(shí)監(jiān)測血藥濃度以防毒性反應(yīng)。機(jī)械通氣策略對(duì)頑固性低氧血癥患者，采用保護(hù)性肺通氣模式，設(shè)置低潮氣量及適當(dāng)PEEP，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。05重癥管理流程嚴(yán)重呼吸衰竭呼吸肌疲勞當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，經(jīng)高流量氧療或無創(chuàng)通氣仍無法糾正時(shí)，需考慮有創(chuàng)機(jī)械通氣支持。若患者出現(xiàn)明顯的呼吸肌疲勞征象，如呼吸頻率下降、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)等，提示需要機(jī)械通氣以減輕呼吸負(fù)荷。機(jī)械通氣適應(yīng)征意識(shí)障礙患者因嚴(yán)重缺氧或二氧化碳潴留導(dǎo)致意識(shí)水平下降，無法維持氣道保護(hù)能力時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定當(dāng)哮喘急性發(fā)作合并休克或嚴(yán)重心律失常，需機(jī)械通氣輔助以改善氧合和減少呼吸做功對(duì)循環(huán)的影響。出現(xiàn)頸胸部皮下氣腫、Hamman征陽性時(shí)，應(yīng)降低氣道壓，必要時(shí)行縱隔引流，密切監(jiān)測循環(huán)功能。縱隔氣腫持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，備好除顫儀和抗心律失常藥物。惡性心律失常01020304突發(fā)胸痛、呼吸困難加重伴患側(cè)呼吸音消失，需立即行胸腔閉式引流術(shù)，同時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)避免氣壓傷。氣胸放置胃管減壓，調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，監(jiān)測腹內(nèi)壓以防腹腔間隔室綜合征。急性胃擴(kuò)張并發(fā)癥緊急處理多學(xué)科協(xié)作機(jī)制呼吸治療師指導(dǎo)體位引流和呼吸肌訓(xùn)練，物理治療師預(yù)防ICU獲得性肌無力，營養(yǎng)師制定個(gè)體化營養(yǎng)支持方案?？祻?fù)早期介入根據(jù)肝腎功能調(diào)整抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物劑量，監(jiān)測藥物相互作用并提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)。臨床藥師介入困難氣道管理、深度鎮(zhèn)靜方案制定及術(shù)后鎮(zhèn)痛需麻醉科參與，確保氣道安全性和舒適化醫(yī)療。麻醉科會(huì)診由呼吸科醫(yī)師主導(dǎo)制定通氣策略，重癥團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)循環(huán)支持和器官功能維護(hù)，每日聯(lián)合查房調(diào)整治療方案。呼吸與重癥團(tuán)隊(duì)06出院與長期預(yù)防出院標(biāo)準(zhǔn)明確化患者需達(dá)到咳嗽、喘息、胸悶等癥狀基本消失或顯著減輕，夜間無頻繁發(fā)作，日常活動(dòng)不受限。癥狀穩(wěn)定控制呼氣峰流速（PEF）或第一秒用力呼氣容積（FEV1）恢復(fù)至個(gè)人最佳值的80%以上，且波動(dòng)幅度小于20%。排除需住院處理的并發(fā)癥（如呼吸衰竭、氣胸等），且血氧飽和度持續(xù)維持在92%以上（未吸氧狀態(tài)下）。肺功能指標(biāo)達(dá)標(biāo)患者能夠正確掌握吸入裝置使用方法，并穩(wěn)定使用控制藥物（如ICS/LABA）至少24小時(shí)無急性加重。藥物使用規(guī)范01020403無并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)2014患者教育核心內(nèi)容04010203疾病認(rèn)知與自我監(jiān)測詳細(xì)講解哮喘發(fā)病機(jī)制、常見誘因（如過敏原、冷空氣），指導(dǎo)患者使用峰流速儀監(jiān)測病情，識(shí)別急性發(fā)作先兆癥狀（如夜間憋醒、活動(dòng)后氣促）。藥物分類與依從性明確區(qū)分控制藥物（需長期使用）和緩解藥物（按需使用），強(qiáng)調(diào)規(guī)律用藥的重要性，避免因癥狀緩解自行停藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)。環(huán)境控制與觸發(fā)因素規(guī)避制定個(gè)性化環(huán)境管理方案，如定期清洗床品防螨、避免接觸寵物皮屑、使用空氣凈化器減少室內(nèi)PM2.5暴露。應(yīng)急處理流程培訓(xùn)患者掌握急性發(fā)作時(shí)的自救措施，如正確使用SABA（短效β2受體激動(dòng)劑）、何時(shí)需緊急就醫(yī)（如說話困難、嘴唇發(fā)紺）。復(fù)發(fā)預(yù)防行動(dòng)計(jì)劃根據(jù)癥狀和PEF值制定紅/黃/綠三區(qū)管理計(jì)劃，明確黃區(qū)（PEF下降至60-80%）時(shí)需增加控制藥物劑量或短期口服激素。階梯式治