急性胰腺炎診療指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02病因與分類03診斷標(biāo)準(zhǔn)04治療原則05并發(fā)癥管理06預(yù)后與隨訪01疾病概述01疾病概述PART定義與流行病學(xué)特征定義急性胰腺炎是由胰酶異常激活導(dǎo)致胰腺組織自身消化、水腫、出血或壞死的炎癥性疾病，臨床以突發(fā)上腹痛、血清淀粉酶/脂肪酶升高為特征。全球發(fā)病率年發(fā)病率約為13-45/10萬，重癥急性胰腺炎（SAP）占20%-30%，病死率高達(dá)10%-30%，與酗酒、膽石癥等高危因素密切相關(guān)。地域差異西方國家以酒精性胰腺炎為主，亞洲國家膽源性胰腺炎占比超過50%，女性發(fā)病率略高于男性。危險(xiǎn)因素膽道結(jié)石（40%）、酒精濫用（30%）、高甘油三酯血癥（5%-10%）、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后并發(fā)癥等。胰蛋白酶原在胰腺內(nèi)被異常激活，觸發(fā)級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致其他消化酶（如磷脂酶A2、彈性蛋白酶）活化，引發(fā)胰腺自消化。受損胰腺釋放TNF-α、IL-6等促炎因子，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），嚴(yán)重者可致多器官功能障礙（MODS）。胰腺毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致血液濃縮、微血栓形成，進(jìn)一步加重缺血和壞死。壞死胰腺組織易繼發(fā)細(xì)菌感染（如大腸埃希菌、克雷伯菌），增加膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)。病理生理機(jī)制簡述胰酶異常激活炎癥介質(zhì)釋放微循環(huán)障礙繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)臨床表現(xiàn)類型輕癥急性胰腺炎（MAP）01占70%-80%，表現(xiàn)為局限性胰腺水腫，無器官衰竭或局部并發(fā)癥，病程自限，1-2周內(nèi)恢復(fù)。中度重癥急性胰腺炎（MSAP）02伴短暫器官衰竭（<48小時(shí)）或局部并發(fā)癥（如胰腺假性囊腫、胰周積液），需干預(yù)治療。重癥急性胰腺炎（SAP）03持續(xù)性器官衰竭（>48小時(shí)）或廣泛壞死，常合并休克、呼吸衰竭、急性腎損傷，病死率高。特殊類型04高脂血癥性胰腺炎（血清TG>11.3mmol/L）、妊娠期胰腺炎（妊娠晚期高發(fā)，易誤診為子癇前期）。02病因與分類PART長期酗酒可刺激胰液分泌增多并改變胰液成分，誘發(fā)胰管蛋白栓形成，最終導(dǎo)致胰腺腺泡細(xì)胞損傷和炎癥反應(yīng)。酒精性因素血清甘油三酯水平＞11.3mmol/L時(shí)，脂質(zhì)微?？芍苯訐p傷胰腺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)游離脂肪酸引發(fā)胰腺微循環(huán)障礙。高脂血癥常見病因分析膽結(jié)石、膽道感染或膽管梗阻導(dǎo)致胰液排出受阻，胰管內(nèi)壓力升高引發(fā)胰腺自身消化，占急性胰腺炎病因的40%-70%。膽道疾?。懺葱砸认傺祝﹥?nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）可能因機(jī)械損傷或造影劑注入壓力過高導(dǎo)致胰管破裂，發(fā)生率約3%-10%。醫(yī)源性操作（ERCP相關(guān)）1234僅表現(xiàn)為胰腺間質(zhì)水腫，無器官功能衰竭或局部并發(fā)癥，病程自限性強(qiáng)，死亡率＜1%，CT分級為A或B級。臨床分類標(biāo)準(zhǔn)輕型急性胰腺炎（MAP）伴有一過性器官功能衰竭（＜48小時(shí)）或局部并發(fā)癥（如胰腺假性囊腫），需積極干預(yù)，死亡率約5%-10%。中重型急性胰腺炎（MSAP）持續(xù)性器官功能衰竭（＞48小時(shí)）合并胰腺壞死、感染或多系統(tǒng)衰竭，CT分級為D或E級，死亡率高達(dá)20%-30%。重型急性胰腺炎（SAP）風(fēng)險(xiǎn)因素評估不可控因素包括年齡＞60歲、男性性別、遺傳性胰腺炎（PRSS1基因突變）及先天性胰膽管解剖異常（如胰腺分裂癥）。02040301藥物誘導(dǎo)硫唑嘌呤、噻嗪類利尿劑、雌激素等藥物可能直接毒性作用或通過代謝異常誘發(fā)胰腺炎。代謝性疾病肥胖（BMI＞30）、未控制的糖尿病及高鈣血癥均可通過不同機(jī)制增加胰腺氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。感染因素柯薩奇病毒、腮腺炎病毒及HIV感染可導(dǎo)致胰腺組織直接損傷，需結(jié)合血清學(xué)檢測綜合評估。03診斷標(biāo)準(zhǔn)PART實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)血清淀粉酶測定血清淀粉酶水平升高超過正常值上限3倍以上是急性胰腺炎的重要診斷依據(jù)，通常在發(fā)病后2-12小時(shí)開始升高，持續(xù)3-5天。血清脂肪酶檢測血清脂肪酶特異性高于淀粉酶，在發(fā)病后4-8小時(shí)開始升高，可持續(xù)8-14天，對后期診斷更具價(jià)值。C反應(yīng)蛋白（CRP）監(jiān)測CRP水平>150mg/L提示胰腺壞死可能，是評估病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。血鈣檢測血鈣水平降低（<2mmol/L）常提示重癥胰腺炎，與預(yù)后不良相關(guān)。影像學(xué)診斷方法作為初篩手段可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、胰周積液等表現(xiàn)，但受腸氣干擾較大，對早期病變敏感性有限。腹部超聲檢查對膽源性胰腺炎具有獨(dú)特價(jià)值，可清晰顯示膽管結(jié)石、胰管解剖異常等病因。磁共振胰膽管造影（MRCP）是診斷急性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，可準(zhǔn)確顯示胰腺壞死范圍、胰周浸潤及并發(fā)癥，建議在發(fā)病后72小時(shí)進(jìn)行。增強(qiáng)CT掃描010302對于不明原因的復(fù)發(fā)性胰腺炎，可發(fā)現(xiàn)微小膽石、胰腺分裂等細(xì)微結(jié)構(gòu)異常。內(nèi)鏡超聲（EUS）04典型腹痛特征上腹壓痛伴肌緊張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)Grey-Turner征（腰部皮膚青紫）或Cullen征（臍周皮膚青紫）。腹部體征檢查全身炎癥反應(yīng)體溫>38.5℃或<36℃，心率>90次/分，呼吸>20次/分，WBC>12×10?/L或<4×10?/L。突發(fā)持續(xù)性上腹部劇痛，常向背部放射，彎腰屈膝位可部分緩解，伴有惡心嘔吐。臨床診斷依據(jù)04治療原則PART支持性治療措施早期積極靜脈補(bǔ)液（如乳酸林格液）以糾正低血容量，維持尿量＞0.5mL/kg/h，同時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）或動態(tài)血流動力學(xué)指標(biāo)，避免過度輸液導(dǎo)致肺水腫。液體復(fù)蘇與容量管理01輕癥患者可短期禁食，中重癥患者需早期腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻空腸管喂養(yǎng)），優(yōu)先選擇低脂、短肽型配方，避免腸外營養(yǎng)以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)支持03首選靜脈注射阿片類藥物（如哌替啶），避免使用嗎啡（可能引起Oddi括約肌痙攣），聯(lián)合非甾體抗炎藥（NSAIDs）減輕炎癥反應(yīng)。疼痛控制02動態(tài)評估呼吸、循環(huán)及腎功能，必要時(shí)轉(zhuǎn)入ICU，對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者采用保護(hù)性通氣策略。器官功能監(jiān)測04藥物治療方案蛋白酶抑制劑如烏司他丁或加貝酯，通過抑制胰蛋白酶活性減輕胰腺自身消化，需在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)早期使用。僅適用于壞死性胰腺炎合并感染高風(fēng)險(xiǎn)患者（如膽源性胰腺炎），推薦碳青霉烯類或第三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑?？蓽p少胰液分泌，但臨床療效存在爭議，需個體化評估。如谷胱甘肽或N-乙酰半胱氨酸（NAC），用于緩解氧化應(yīng)激損傷，尤其適用于酒精性胰腺炎。抗生素預(yù)防性應(yīng)用生長抑素及其類似物（如奧曲肽）抗氧化與抗炎治療介入與手術(shù)指征內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）適用于合并膽總管結(jié)石或膽管炎的膽源性胰腺炎，需在發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)行急診ERCP取石及膽管減壓。01經(jīng)皮穿刺引流（PCD）對感染性胰腺壞死且病情不穩(wěn)定者，可在CT引導(dǎo)下置管引流，后續(xù)結(jié)合內(nèi)鏡下清創(chuàng)（如VARD技術(shù)）。02外科手術(shù)干預(yù)僅限壞死組織感染經(jīng)藥物及微創(chuàng)治療無效時(shí)，推薦延遲手術(shù)（發(fā)病4周后），術(shù)式選擇包括壞死組織清除+持續(xù)灌洗引流。03血管并發(fā)癥處理如假性動脈瘤破裂出血，需行血管栓塞或覆膜支架置入術(shù)，避免盲目剖腹探查。0405并發(fā)癥管理PART早期并發(fā)癥處理早期識別并干預(yù)SIRS，通過液體復(fù)蘇、氧療及血管活性藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，必要時(shí)采用血液凈化技術(shù)清除炎癥介質(zhì)。密切監(jiān)測氧合指數(shù)，采用保護(hù)性肺通氣策略，必要時(shí)行機(jī)械通氣；早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能減輕肺損傷。優(yōu)化液體管理，避免腎毒性藥物，必要時(shí)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。監(jiān)測腹腔內(nèi)壓，通過胃腸減壓、利尿或穿刺減壓緩解壓力，嚴(yán)重者需手術(shù)減壓。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）控制急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）管理急性腎損傷（AKI）防治腹腔間隔室綜合征（ACS）干預(yù)晚期并發(fā)癥策略對持續(xù)存在或增大的假性囊腫，經(jīng)超聲內(nèi)鏡或CT引導(dǎo)下穿刺引流，或行外科囊腫-空腸吻合術(shù)。胰腺假性囊腫引流對于繼發(fā)感染的胰腺壞死，采用階梯式治療（抗生素→經(jīng)皮引流→微創(chuàng)清創(chuàng)→開放手術(shù)），優(yōu)先選擇視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)（VARD）。對門靜脈-腸系膜靜脈血栓患者，個體化抗凝治療（低分子肝素過渡至華法林），監(jiān)測出血風(fēng)險(xiǎn)。感染性壞死組織清除通過營養(yǎng)支持（腸內(nèi)/腸外）促進(jìn)瘺口自愈，難治性瘺需手術(shù)修補(bǔ)或改道術(shù)。消化道瘺修復(fù)01020403血栓栓塞預(yù)防多學(xué)科協(xié)作機(jī)制重癥醫(yī)學(xué)與消化科協(xié)作聯(lián)合制定液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持及內(nèi)鏡治療（如ERCP）方案，動態(tài)評估病情進(jìn)展。影像科與介入科協(xié)同通過增強(qiáng)CT/MRI明確并發(fā)癥范圍，介入團(tuán)隊(duì)實(shí)施精準(zhǔn)引流或血管栓塞。外科團(tuán)隊(duì)早期介入對壞死感染、ACS等外科急癥，由胰腺外科專家評估手術(shù)時(shí)機(jī)與方式（如壞死組織清除+引流）。營養(yǎng)與康復(fù)支持營養(yǎng)師定制高蛋白低脂腸內(nèi)營養(yǎng)方案，康復(fù)科指導(dǎo)患者漸進(jìn)性活動以預(yù)防肌肉萎縮和深靜脈血栓。06預(yù)后與隨訪PART預(yù)后影響因素疾病嚴(yán)重程度輕癥急性胰腺炎（水腫型）預(yù)后良好，通常1-2周內(nèi)恢復(fù)；重癥急性胰腺炎（出血壞死型）因合并多器官衰竭、感染或休克，病死率高達(dá)20%-30%，需長期監(jiān)測。01并發(fā)癥發(fā)生情況若出現(xiàn)胰腺假性囊腫、膿腫、消化道瘺或全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），會顯著延長病程并影響康復(fù)，需針對性干預(yù)?；A(chǔ)疾病控制合并糖尿病、高脂血癥或慢性膽道疾病的患者，若原發(fā)病未有效控制，可能增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后不良概率。治療時(shí)機(jī)與方案早期液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持及感染預(yù)防的規(guī)范性直接影響預(yù)后，延遲治療可能導(dǎo)致病情惡化。020304針對重癥患者檢查胰腺功能（如糞便彈性蛋白酶檢測）、糖代謝異常篩查，并評估是否形成慢性胰腺炎或內(nèi)分泌功能不全。3-6個月中期隨訪對反復(fù)發(fā)作或存在膽道梗阻風(fēng)險(xiǎn)的患者，每年進(jìn)行MRCP（磁共振胰膽管造影）或內(nèi)鏡超聲檢查，監(jiān)測膽胰管結(jié)構(gòu)變化。長期年度隨訪01020304重點(diǎn)評估腹痛緩解情況、血淀粉酶/脂肪酶水平及營養(yǎng)狀態(tài)，復(fù)查腹部超聲或CT觀察胰腺水腫/壞死吸收進(jìn)展。出院后1個月內(nèi)隨訪隨訪中需指導(dǎo)患者戒酒、低脂飲食，并定期檢測血脂、血糖，預(yù)防代謝綜合征相關(guān)復(fù)發(fā)。生活方式與并發(fā)癥監(jiān)測隨訪計(jì)劃制定病因針對性干預(yù)膽源性胰腺炎患者建