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安全事故調(diào)查處理報告事故名稱：填報單位（蓋章）：審核人：填報時間：

事故單位地址員工總數(shù)事故時間事故地點傷亡情況事故類型傷員姓名傷害部位性別年齡文化程度籍貫入職日期職位安全教育一、事故發(fā)生的經(jīng)過和現(xiàn)場情況事故現(xiàn)場照片或示意圖：二、事故原因分析（一）事故直接原因分析（二）事故間接原因分析三、事故責(zé)任劃分（一）事故直接責(zé)任劃分（二）事故領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任劃分四、對事故責(zé)任人的處理意見五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的主要技術(shù)措施和組織措施六、事故經(jīng)濟損失（E）經(jīng)核算事故的經(jīng)濟損失（E）合計約（）萬元（E＝ED＋EI）直接經(jīng)濟損失（ED）統(tǒng)計表ED=()萬元傷亡人員費用事故處理費用事故財產(chǎn)損失價值醫(yī)療搶救費用處理事故事務(wù)性費用固定資產(chǎn)損失價值喪葬撫恤費上級罰款流動資產(chǎn)損失價值歇工工資間接經(jīng)濟損失（EI）統(tǒng)計表EI=()萬元停產(chǎn)、減產(chǎn)損失價值工作損失價值其他損失七、事故調(diào)查組成員名單姓名單位職務(wù)、職稱簽名組長副組長成員

八、附件目錄1、事故現(xiàn)場示意圖和事故現(xiàn)場、傷亡者照片2、醫(yī)療部門的診斷書、法醫(yī)的尸檢報告3、目擊證人、事故責(zé)任者詢問筆錄4、傷亡人員身份證、勞動合同書、安全培訓(xùn)記錄、補償協(xié)議書5、營業(yè)執(zhí)照、承建合同（或承包合同）6、事故起因物、致害物的說明書、合格證、檢測報告等有關(guān)

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