甲狀腺結節(jié)合并甲狀腺功能異常的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張女士，48歲，漢族，退休教師，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫脹伴乏力、心慌3月余，加重1周”于2025年5月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦膠囊80mgqd”，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史。育有1子，體健，家族中無甲狀腺疾病遺傳史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)頸部輕微腫脹，伴全身乏力、活動后心慌，夜間偶有失眠，未引起重視。1周前上述癥狀加重，頸部腫脹明顯，觸摸可及腫塊，心慌頻率增加，靜息狀態(tài)下亦感心跳加快，伴怕熱、多汗、體重較前下降約5kg（近3月），大便次數(shù)增多，每日2-3次，為成形軟便。遂至我院門診就診，查甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）0.02mIU/L（參考值0.27-4.20mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）8.5pmol/L（參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）25.3pmol/L（參考值12.0-22.0pmol/L）；甲狀腺超聲提示：甲狀腺雙側葉多發(fā)結節(jié)，左側葉最大結節(jié)約2.5-×1.8-，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內可見點狀強回聲，右側葉最大結節(jié)約1.2-×0.9-，邊界清，CDFI示結節(jié)內可見血流信號。門診以“甲狀腺結節(jié)合并甲狀腺功能亢進癥”收入我科。（三）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏108次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，身高160-，體重52kg，體重x（BMI）20.3kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，面色潮紅，皮膚濕潤。頸部對稱，甲狀腺雙側葉彌漫性腫大，左側葉可觸及一約2.5-×2.0-質中結節(jié)，活動度可，無壓痛；右側葉可觸及一約1.0-×0.8-結節(jié)，質軟，活動度可。雙側頸部未觸及腫大淋巴結。眼裂無增寬，眼球無突出，結膜無充血水腫。心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.甲狀腺功能檢查（2025年5月10日門診）：TSH0.02mIU/L（↓），F(xiàn)T38.5pmol/L（↑），F(xiàn)T425.3pmol/L（↑），甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）20IU/mL（參考值0-34IU/mL），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）15IU/mL（參考值0-60IU/mL），促甲狀腺素受體抗體（TRAb）2.5IU/L（參考值0-1.75IU/L）（↑）。2.甲狀腺超聲（2025年5月10日門診）：甲狀腺雙側葉大小正常，左側葉大小約4.5-×2.0-×1.8-，右側葉大小約4.3-×1.9-×1.7-，實質回聲均勻。左側葉探及多個低回聲結節(jié)，最大約2.5-×1.8-，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內可見點狀強回聲（考慮微鈣化），CDFI示結節(jié)內可見少許血流信號；右側葉探及多個無回聲結節(jié)，最大約1.2-×0.9-，邊界清，形態(tài)規(guī)則，后方回聲增強，CDFI示結節(jié)內無明顯血流信號。甲狀腺峽部厚度約0.3-，回聲均勻。3.血常規(guī)（2025年5月10日入院）：白細胞計數(shù)4.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例55%（參考值40%-75%），紅細胞計數(shù)4.8×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白135g/L（參考值115-150g/L），血小板計數(shù)220×10?/L（參考值100-300×10?/L）。4.肝腎功能（2025年5月10日入院）：谷丙轉氨酶35U/L（參考值7-40U/L），谷草轉氨酶30U/L（參考值13-35U/L），總膽紅素15μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），血肌酐65μmol/L（參考值44-97μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L）。5.心電圖（2025年5月10日入院）：竇性心動過速，心率108次/分，ST-T段無異常改變。6.甲狀腺核素掃描（2025年5月12日）：甲狀腺雙側葉攝取功能增強，左側葉結節(jié)處放射性分布增高，考慮“熱結節(jié)”；右側葉結節(jié)處放射性分布與周圍組織相似，考慮“溫結節(jié)”。（五）初步診斷1.甲狀腺功能亢進癥（Graves病可能性大）2.甲狀腺雙側葉多發(fā)結節(jié)（左側葉熱結節(jié)，右側葉溫結節(jié)）3.高血壓病1級（很高危組）二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與甲狀腺激素過多導致代謝率增高、營養(yǎng)消耗增加有關。2.活動無耐力與甲狀腺激素過多導致肌肉無力、耗氧量增加有關。3.焦慮與對疾病知識缺乏、擔心治療效果及預后有關。4.有受傷的風險與甲狀腺功能亢進導致的肌無力、心慌有關。5.潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象、藥物不良反應（如白細胞減少、肝功能損害）、結節(jié)破裂出血。（二）護理目標1.患者住院期間營養(yǎng)狀況得到改善，體重逐漸增加，1周內體重增加至少0.5kg。2.患者活動耐力逐漸提高，能夠完成日常活動而無明顯乏力、心慌癥狀。3.患者焦慮情緒得到緩解，能夠主動與醫(yī)護人員溝通，了解疾病相關知識。4.患者住院期間無受傷事件發(fā)生。5.患者住院期間無甲狀腺危象、藥物不良反應等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理措施計劃1.營養(yǎng)支持護理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，避免辛辣刺激性食物及含碘豐富食物；指導患者少量多餐，監(jiān)測體重變化。2.活動與休息護理：根據(jù)患者體力狀況制定活動計劃，急性期臥床休息，逐漸增加活動量；創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，保證充足睡眠。3.心理護理：主動與患者溝通，講解疾病知識、治療方案及預后；鼓勵患者表達內心感受，給予心理支持；指導患者放松技巧，如深呼吸、聽音樂等。4.安全護理：加強病房巡視，協(xié)助患者日常生活活動；告知患者避免劇烈活動及突然改變體位；保持病房環(huán)境安全，避免障礙物。5.病情觀察與并發(fā)癥預防護理：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、甲狀腺功能變化；觀察患者癥狀變化，如心慌、乏力、出汗等；遵醫(yī)囑給予抗甲狀腺藥物治療，觀察藥物不良反應；指導患者避免甲狀腺危象誘發(fā)因素，如感染、勞累、精神刺激等。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（入院第1-3天）1.病情觀察與評估：入院后立即為患者連接心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每2小時記錄1次。患者入院時心率108次/分，血壓135/85mmHg，呼吸20次/分，血氧飽和度98%。密切觀察患者頸部腫脹情況、乏力及心慌程度，詢問患者睡眠及飲食情況?；颊咴V夜間睡眠差，每晚僅睡3-4小時，食欲尚可，但進食后易饑餓。2.飲食護理：向患者及家屬講解飲食原則，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。避免食用含碘豐富的食物，如海帶、紫菜、海魚等，以及辛辣刺激性食物。指導患者少量多餐，每日5-6餐，睡前可加餐。為患者制定飲食計劃，每日熱量攝入約2500-3000kcal。入院第3天監(jiān)測體重為52.2kg，較入院時增加0.2kg。3.休息與活動護理：為患者安排安靜、光線柔和的單人病房，保持室溫在22-24℃，避免強光和噪音刺激。指導患者急性期臥床休息，減少活動量，避免勞累。協(xié)助患者完成洗臉、刷牙等日常生活活動。鼓勵患者在身體允許的情況下，在床上進行簡單的肢體活動，如翻身、四肢伸展等。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予甲巰咪唑片10mgpotid抗甲狀腺治療，普萘洛爾片10mgpotid控制心率。向患者講解藥物的作用、用法、劑量及注意事項，告知患者按時服藥，不可自行增減劑量或停藥。觀察患者用藥后反應，患者服藥后無明顯不適，心率逐漸下降至90-95次/分。5.心理護理：入院時患者表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，擔心疾病無法治愈，影響今后生活。責任護士主動與患者溝通，耐心傾聽其內心感受，向患者詳細講解甲狀腺功能亢進癥及甲狀腺結節(jié)的相關知識、治療方法及預后，告知患者通過規(guī)范治療，病情可得到有效控制。向患者介紹同病房病情好轉的患者，增強其治療信心。指導患者進行深呼吸放松訓練，每日2次，每次10-15分鐘。入院第3天，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠主動向護士咨詢疾病相關問題。（二）住院中期護理（入院第4-7天）1.病情觀察：繼續(xù)監(jiān)測患者生命體征，心率維持在85-90次/分，血壓130-135/80-85mmHg，呼吸18-20次/分。患者頸部腫脹癥狀無明顯變化，乏力、心慌癥狀有所減輕，夜間睡眠質量改善，每晚可睡5-6小時。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.3×10?/L，中性粒細胞比例56%；肝腎功能無明顯異常。甲狀腺功能：TSH0.03mIU/L，F(xiàn)T37.2pmol/L（↓），F(xiàn)T422.5pmol/L（↓）。2.飲食與營養(yǎng)護理：患者食欲良好，能夠按照飲食計劃進食。責任護士定期檢查患者飲食落實情況，鼓勵患者多進食富含蛋白質的食物。入院第7天監(jiān)測體重為52.8kg，較入院時增加0.6kg，達到護理目標。3.活動與康復護理：根據(jù)患者病情恢復情況，逐漸增加活動量。指導患者在病房內緩慢行走，每次10-15分鐘，每日2-3次?；颊咝凶哌^程中無明顯乏力、心慌癥狀。鼓勵患者進行日常生活自理，如穿衣、洗漱等，提高其自我照顧能力。4.檢查配合護理：協(xié)助患者完成甲狀腺核素掃描檢查，檢查前向患者講解檢查目的、方法及注意事項，告知患者檢查前需禁食含碘食物及藥物4-6周，檢查當天空腹。檢查后指導患者多飲水，促進放射性藥物排泄。5.并發(fā)癥預防護理：加強病房巡視，密切觀察患者有無甲狀腺危象的誘發(fā)因素及早期癥狀，如高熱、心動過速、煩躁不安等。告知患者注意保暖，避免受涼，預防感染。保持患者大便通暢，避免用力排便導致結節(jié)破裂出血。患者住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥。（三）住院后期護理（入院第8-14天）1.病情觀察與治療調整：患者乏力、心慌癥狀基本消失，頸部腫脹略有減輕，睡眠及飲食正常。復查甲狀腺功能：TSH0.05mIU/L，F(xiàn)T36.0pmol/L（正常），F(xiàn)T419.8pmol/L（正常）。遵醫(yī)囑將甲巰咪唑片劑量調整為5mgpotid，普萘洛爾片劑量調整為5mgpotid。繼續(xù)監(jiān)測患者生命體征，心率維持在75-80次/分，血壓125-130/75-80mmHg。2.健康教育：向患者及家屬進行系統(tǒng)的健康教育，內容包括：（1）疾病知識：甲狀腺功能亢進癥及甲狀腺結節(jié)的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后；（2）用藥指導：強調遵醫(yī)囑服藥的重要性，告知患者甲巰咪唑片需長期服用，不可自行停藥或增減劑量，定期復查甲狀腺功能、血常規(guī)及肝腎功能；（3）飲食指導：出院后繼續(xù)堅持低碘飲食，避免食用含碘豐富的食物及藥物；（4）生活方式指導：保持規(guī)律作息，避免勞累和精神刺激，適當進行體育鍛煉，增強體質；（5）定期復查：告知患者出院后1個月、3個月、6個月復查甲狀腺功能及甲狀腺超聲，如有不適及時就診。3.出院準備：評估患者出院后的自我照顧能力，患者能夠獨立完成服藥、飲食管理及日常生活活動。為患者制定出院計劃，包括出院后的用藥sch-le、復查時間及注意事項。向患者及家屬交代出院手續(xù)辦理流程，給予出院指導手冊。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理計劃制定：根據(jù)患者的具體病情、身體狀況及心理狀態(tài)，制定了個性化的護理計劃，針對性強，護理措施落實到位，患者病情得到有效控制，營養(yǎng)狀況改善，焦慮情緒緩解。2.細致的病情觀察：在護理過程中，密切監(jiān)測患者生命體征、甲狀腺功能及癥狀變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為治療方案的調整提供了依據(jù)。例如，根據(jù)患者甲狀腺功能的改善情況，協(xié)助醫(yī)生及時調整了抗甲狀腺藥物的劑量。3.全面的健康教育：采用多種形式向患者及家屬進行健康教育，包括口頭講解、書面指導、案例分享等，內容全面、通俗易懂，患者及家屬掌握程度高，為患者出院后的自我管理奠定了良好基礎。（二）護理不足1.營養(yǎng)評估不夠全面：在患者入院初期，主要通過監(jiān)測體重來評估營養(yǎng)狀況，缺乏對患者飲食攝入總量、營養(yǎng)素構成的詳細評估，導致飲食計劃的制定不夠精準。2.心理護理深度不足：雖然患者的焦慮情緒得到了緩解，但在與患者溝通時，對患者內心深處的擔憂和恐懼挖掘不夠深入，心理支持的針對性和有效性有待進一步提高。3.康復訓練指導不夠系統(tǒng)：在患者病情好轉后，雖然逐漸增加了活動量，但康復訓練的內容和強度缺乏系統(tǒng)的規(guī)劃和評估，未能根據(jù)患者的具體情況制定科學的康復訓練方案。（三）改進措施1.完善營養(yǎng)評估體系：在今后的護理工作中，采用營養(yǎng)風險篩查x（NRS-2002）對患者進行營養(yǎng)風險評估，同時詳細記錄患者每日飲食攝入情況，包括食物種類、數(shù)量等，運用營養(yǎng)計算軟件對患者的營養(yǎng)攝入進行分析，制定更加精準的飲食計劃。2.深化心理護理：加強護士心理溝通技巧的培訓，采用共情、傾聽、引導等