肩關(guān)節(jié)韌帶損傷合并肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，45歲，建筑工人，因“外傷后右肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限3天”于2025年5月10日入院。患者平素體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史及藥物過敏史。吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日飲啤酒約500ml。入院時神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)狀況良好，體重68kg，身高175-，體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前在工地作業(yè)時，不慎從2米高腳手架墜落，右側(cè)肩部先著地，當(dāng)即感右肩關(guān)節(jié)劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴活動受限，無法完成上舉、外展等動作。傷后自行前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行右肩關(guān)節(jié)X線檢查示：右肩關(guān)節(jié)未見明顯骨折征象。給予口服“布洛芬緩釋膠囊”止痛治療后，疼痛稍有緩解，但肩關(guān)節(jié)活動受限無改善，為求進一步診治來我院，門診以“右肩關(guān)節(jié)韌帶損傷合并肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，食欲尚可，睡眠欠佳，因疼痛影響入睡，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個人史既往體健，否認(rèn)傳染病史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M行。個人史：生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無粉塵、毒物接觸史。吸煙史20年，每日10支，未戒煙；飲酒史15年，每日啤酒500ml，未戒酒。婚育史：已婚，配偶及子女均體健。家族史：父母健在，無遺傳性疾病及傳染病史。（四）身體評估1.全身評估：神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。四肢無畸形，左側(cè)肢體活動正常，無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。2.*局部評估：右肩部腫脹明顯，肩峰下及喙突下壓痛陽性，肩關(guān)節(jié)周圍皮膚無破損、瘀斑。肩關(guān)節(jié)活動度：前屈30°，后伸10°，外展20°，內(nèi)收15°，內(nèi)旋10°，外旋5°，明顯低于正常范圍（正常肩關(guān)節(jié)活動度：前屈0°-180°，后伸0°-60°，外展0°-180°，內(nèi)收0°-45°，內(nèi)旋0°-90°，外旋0°-90°）。Dugas征陽性（患者將患側(cè)肘部緊貼胸壁時，手掌不能搭到對側(cè)肩部；或手掌搭在對側(cè)肩部時，肘部無法貼近胸壁），提示肩關(guān)節(jié)脫位可能?？謶衷囼炾栃裕ū粍油庹购屯庑珀P(guān)節(jié)時，患者出現(xiàn)恐懼表情并主動停止動作），提示肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。（五）輔助檢查1.X線檢查：2025年5月7日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院右肩關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：右肩關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見明顯骨折及脫位征象，關(guān)節(jié)間隙正常。2.CT檢查：2025年5月9日我院右肩關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建示：右肩關(guān)節(jié)盂邊緣骨質(zhì)未見明顯異常，肩袖諸肌未見明顯腫脹，肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量積液，量約5ml。3.MRI檢查：2025年5月10日我院右肩關(guān)節(jié)MRI示：右肩關(guān)節(jié)前下盂唇撕裂，岡上肌肌腱部分撕裂（II度），肩胛下肌肌腱水腫，肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)及肩峰下滑囊內(nèi)可見中等量積液，量約15ml。4.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間16秒。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L。電解質(zhì)：鉀3.5mmol/L，鈉1xmmol/L，氯100mmol/L，鈣2.2mmol/L。（六）護理評估1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，患者主訴疼痛評分為7分，疼痛主要集中在右肩關(guān)節(jié)周圍，活動時疼痛加劇，休息后稍有緩解。2.功能障礙評估：患者右肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，無法完成日常生活活動，如穿衣、梳頭、洗臉等，需他人協(xié)助。3.心理狀態(tài)評估：患者因突然受傷導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動受限，擔(dān)心影響后續(xù)工作和生活，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分為55分，屬于輕度焦慮。4.營養(yǎng)狀況評估：患者身高175-，體重68kg，體重x（BMI）為22.2kg/m2，屬于正常營養(yǎng)狀況。食欲尚可，能正常進食，無進食困難。5.睡眠狀況評估：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量x（PSQI）評估患者睡眠質(zhì)量，評分為8分，屬于睡眠質(zhì)量較差，主要因疼痛影響入睡和睡眠維持。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.急性疼痛：與肩關(guān)節(jié)韌帶損傷、肌腱撕裂及關(guān)節(jié)積液有關(guān)。2.肩關(guān)節(jié)活動障礙：與疼痛、韌帶損傷、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、影響工作和生活有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮有關(guān)。5.知識缺乏：與對疾病的病因、治療方法、康復(fù)鍛煉知識不了解有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、*局部壓迫有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕，NRS評分≤3分。2.患者肩關(guān)節(jié)活動度逐漸改善，出院時肩關(guān)節(jié)前屈達90°，外展達80°，內(nèi)旋達40°，外旋達30°。3.患者焦慮情緒緩解，SAS評分≤50分?；颊咚哔|(zhì)量改善，PSQI評分≤6分。5.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識、治療方法及康復(fù)鍛煉技巧。6.患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（三）護理措施1.疼痛護理（1）體位護理：指導(dǎo)患者取舒適體位，避免患側(cè)肩關(guān)節(jié)受壓?？稍诨颊咭赶聣|一軟枕，使肩關(guān)節(jié)處于輕度外展中立位，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，緩解疼痛。（2）冷敷與熱敷：受傷72小時內(nèi)給予*局部冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕*局部腫脹和疼痛。72小時后改為熱敷，每次20-30分鐘，每日2-3次，促進*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。（3）藥物護理：遵醫(yī)囑給予口服非甾體類抗炎藥，如塞來昔布膠囊200mg，每日2次，飯后服用，以減輕炎癥反應(yīng)和疼痛。用藥期間觀察患者有無胃腸道不適、皮疹等不良反應(yīng)。（4）疼痛評估：每日定時評估患者疼痛程度，記錄NRS評分變化，根據(jù)疼痛評分調(diào)整護理措施。2.肩關(guān)節(jié)功能鍛煉護理（1）術(shù)前功能鍛煉：指導(dǎo)患者進行握拳、松拳練習(xí)，每次10-15分鐘，每日3-4次，以促進手部血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。同時進行肘關(guān)節(jié)屈伸、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習(xí)，每次10分鐘，每日2-3次，保持肢體其他關(guān)節(jié)的活動度。（2）術(shù)后功能鍛煉：術(shù)后第1-3天，指導(dǎo)患者進行握拳、松拳及腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習(xí)，每次10分鐘，每日3次。術(shù)后第4-7天，逐漸開始肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，范圍從30°逐漸增加至90°，每次10-15分鐘，每日2-3次。術(shù)后第2周，在醫(yī)生指導(dǎo)下開始肩關(guān)節(jié)被動前屈、外展練習(xí)，使用CPM機輔助鍛煉，初始角度為前屈30°、外展20°，每日增加5-10°，每次30分鐘，每日2次。術(shù)后第3-4周，逐漸過渡到主動輔助鍛煉，如利用滑輪進行肩關(guān)節(jié)前屈、外展練習(xí)，每次15-20分鐘，每日2-3次。術(shù)后第5-6周，開始進行肩關(guān)節(jié)主動活動練習(xí)，如鐘擺運動、爬墻運動等，每次20-30分鐘，每日2-3次，逐漸恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度。（3）鍛煉注意事項：鍛煉時動作要輕柔緩慢，避免劇烈運動和過度用力，防止再次損傷。鍛煉過程中密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)疼痛加劇，應(yīng)立即停止鍛煉，調(diào)整鍛煉方案。3.心理護理（1）溝通交流：主動與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的治療方法、預(yù)后情況及成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）情緒疏導(dǎo)：指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解心理壓力。（3）心理評估：定期評估患者焦慮情緒變化，記錄SAS評分，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整心理護理措施。4.睡眠護理（1）創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適宜（50%-60%）。（2）睡前護理：指導(dǎo)患者睡前避免飲濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運動。可給予溫水泡腳、聽輕音樂等，促進睡眠。（3）疼痛管理：睡前評估患者疼痛程度，必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥物，確?；颊咴跓o痛狀態(tài)下入睡。（4）睡眠評估：每日評估患者睡眠質(zhì)量，記錄PSQI評分，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整睡眠護理措施。5.健康教育（1）疾病知識宣教：向患者及家屬講解肩關(guān)節(jié)韌帶損傷合并肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，提高患者對疾病的認(rèn)識。（2）治療方法宣教：向患者及家屬介紹手術(shù)治療的目的、方法、術(shù)前術(shù)后注意事項，如術(shù)前禁食禁水時間、術(shù)后傷口護理方法等。（3）康復(fù)鍛煉宣教：詳細(xì)講解康復(fù)鍛煉的重要性、方法、步驟及注意事項，示范正確的鍛煉動作，確?；颊呒凹覍倌軌蛘莆?。（4）生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在日常生活中注意保護肩關(guān)節(jié)，避免提重物、劇烈運動及肩部外傷。飲食上給予高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果等，促進傷口愈合和身體康復(fù)。6.皮膚護理（1）定時翻身：指導(dǎo)患者每2小時翻身一次，避免*局部皮膚長期受壓。翻身時動作要輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。（2）皮膚清潔：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是受壓部位。出汗較多時及時更換衣物和床單。（3）壓瘡預(yù)防：在患者骨隆突部位，如肩胛部、骶尾部、足跟部等放置氣墊或軟枕，減輕*局部壓力。定期檢查皮膚狀況，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等情況及時處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日（2025年5月10日）患者入院后，責(zé)任護士熱情接待，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護士。協(xié)助患者完成入院評估，測量生命體征，完善各項實驗室檢查及影像學(xué)檢查。遵醫(yī)囑給予右肩關(guān)節(jié)制動，使用三角巾懸吊患肢于胸前，指導(dǎo)患者取舒適體位，避免患側(cè)受壓。給予*局部冷敷，每次15分鐘，每日3次，緩解疼痛和腫脹。評估患者疼痛程度，NRS評分為7分，遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服。與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，患者表示擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，存在焦慮情緒，SAS評分為55分。向患者介紹疾病相關(guān)知識及治療方案，給予心理安慰，緩解其焦慮情緒。指導(dǎo)患者進行握拳、松拳練習(xí)，每次10分鐘，每日3次。（二）入院第2天（2025年5月11日）患者生命體征平穩(wěn)，右肩部腫脹較前稍有減輕，疼痛程度較前緩解，NRS評分為5分。繼續(xù)給予*局部冷敷，遵醫(yī)囑口服塞來昔布膠囊。主管醫(yī)生查看患者后，決定于次日行“右肩關(guān)節(jié)鏡下盂唇修復(fù)術(shù)+岡上肌肌腱修補術(shù)”。責(zé)任護士向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)相關(guān)知識，包括手術(shù)目的、方法、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后注意事項。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食禁水（術(shù)前12小時禁食，4小時禁水），完善術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、皮試、更換手術(shù)衣等。評估患者睡眠質(zhì)量，PSQI評分為8分，指導(dǎo)患者睡前溫水泡腳、聽輕音樂，促進睡眠。患者焦慮情緒稍有緩解，SAS評分為52分。（三）入院第3天（2025年5月12日）患者今日在全麻下行“右肩關(guān)節(jié)鏡下盂唇修復(fù)術(shù)+岡上肌肌腱修補術(shù)”，手術(shù)歷時2小時30分鐘，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返病房。責(zé)任護士密切觀察患者生命體征變化，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)。觀察患者手術(shù)切口情況，切口敷料干燥，無滲血滲液。右肩關(guān)節(jié)用支具固定于外展中立位（外展30°，前屈15°），指導(dǎo)患者保持患肢制動，避免活動。評估患者疼痛程度，NRS評分為6分，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注氟比洛芬酯注射液50mg止痛。指導(dǎo)患者進行握拳、松拳及腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習(xí)，每次10分鐘，每日3次。患者術(shù)后情緒較為緊張，給予心理安慰，告知患者手術(shù)順利，緩解其緊張情緒。（四）入院第4天（2025年5月13日）患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.9℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg。右肩部切口敷料干燥，無滲血滲液，*局部腫脹較前減輕，疼痛程度緩解，NRS評分為4分。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予靜脈輸注氟比洛芬酯注射液止痛，改為每日一次。指導(dǎo)患者進行肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，范圍從30°開始，每次10分鐘，每日2次。評估患者睡眠質(zhì)量，PSQI評分為7分，指導(dǎo)患者睡前放松，繼續(xù)改善睡眠環(huán)境?；颊呓箲]情緒明顯緩解，SAS評分為50分。（五）入院第5-7天（2025年5月14日-5月16日）患者生命體征穩(wěn)定，右肩部腫脹逐漸消退，疼痛程度持續(xù)減輕，NRS評分降至3分。遵醫(yī)囑停用靜脈止痛藥物，改為口服塞來昔布膠囊。手術(shù)切口換藥一次，切口愈合良好，無紅腫、滲液。肘關(guān)節(jié)屈伸范圍逐漸增加至90°，繼續(xù)指導(dǎo)患者進行肘關(guān)節(jié)屈伸及腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習(xí)。開始在醫(yī)生指導(dǎo)下使用CPM機進行肩關(guān)節(jié)被動前屈、外展練習(xí)，初始角度為前屈30°、外展20°，每次30分鐘，每日2次，每日增加5°?；颊咚哔|(zhì)量改善，PSQI評分為6分。患者及家屬對疾病相關(guān)知識和康復(fù)鍛煉方法有了一定的了解，能夠配合護理工作。（六）入院第8-14天（2025年5月17日-5月23日）患者右肩部腫脹基本消退，疼痛基本緩解，NRS評分≤2分。肩關(guān)節(jié)被動活動度逐漸增加，CPM機輔助鍛煉角度前屈達70°、外展達60°。逐漸過渡到主動輔助鍛煉，利用滑輪進行肩關(guān)節(jié)前屈、外展練習(xí)，每次15分鐘，每日2-3次。指導(dǎo)患者進行鐘擺運動，身體前傾，健側(cè)手支撐桌面，患側(cè)手臂自然下垂，以肩為中心，做順時針和逆時針方向的圓周運動，每次10分鐘，每日2次?；颊咚哔|(zhì)量良好，PSQI評分為5分。焦慮情緒完全緩解，SAS評分為45分。皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等實驗室指標(biāo)，結(jié)果均正常。（七）入院第15-21天（2025年5月24日-5月30日）患者肩關(guān)節(jié)主動活動度逐漸改善，前屈達90°，外展達80°，內(nèi)旋達40°，外旋達30°，達到出院目標(biāo)。繼續(xù)加強肩關(guān)節(jié)主動活動練習(xí)，如爬墻運動，患者面對墻壁站立，用患側(cè)手指沿墻緩慢向上爬行，直至最大限度，然后緩慢向下返回，每次15-20分鐘，每日2-3次。指導(dǎo)患者進行日常生活活動訓(xùn)練，如穿衣、梳頭、洗臉等，逐漸恢復(fù)生活自理能力。對患者及家屬進行出院前健康教育，強調(diào)出院后繼續(xù)堅持康復(fù)鍛煉的重要性，告知患者出院后1個月、3個月、6個月回院復(fù)查，如有不適及時就診。患者及家屬表示已掌握康復(fù)鍛煉技巧和注意事項，對護理工作滿意。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化疼痛護理：根據(jù)患者疼痛程度和病情變化，及時調(diào)整疼痛護理措施，采用冷敷、熱敷、藥物治療相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛。同時，每日定時評估疼痛評分，為疼痛管理提供了準(zhǔn)確依據(jù)。2.循序漸進的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定了詳細(xì)的康復(fù)鍛煉計劃，從術(shù)前的握拳、松拳練習(xí)到術(shù)后的被動鍛煉、主動輔助鍛煉再到主動鍛煉，循序漸進，逐步恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。在鍛煉過程中，密切觀察患者反應(yīng)，及時調(diào)整鍛煉方案，確保了康復(fù)鍛煉的安全性和有效性。3.全面的心理護理：患者因擔(dān)心疾病預(yù)后出現(xiàn)焦慮情緒，責(zé)任護士通過溝通交流、情緒疏導(dǎo)、介紹成功案例等方式，給予患者心理支持和安慰，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）護理不足1.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的細(xì)致度有待提高：在患者進行康復(fù)鍛煉過程中，雖然給予了示范和指導(dǎo)，