肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，52歲，個(gè)體經(jīng)營(yíng)者，因“騎車摔倒致右肩部疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)”于2025年10月15日急診入院。患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位（左上肢支撐），查體合作。入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃執(zhí)行。（二）主訴與現(xiàn)病史患者緣于2小時(shí)前騎電動(dòng)自行車時(shí)不慎摔倒，右手掌先著地，當(dāng)即感右肩部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，無法忍受，伴右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)完全受限，不能抬舉、外展及旋轉(zhuǎn)。受傷后無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無胸悶、胸痛，無腹痛、腹脹，無肢體麻木及感覺異常。由家屬急送至我院急診，急診行右肩關(guān)節(jié)X線片檢查示：右肩關(guān)節(jié)前脫位，肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折，骨折塊移位約0.8-。急診予以右肩部制動(dòng)、冷敷處理后，為求進(jìn)一步治療收入我科。患者自發(fā)病以來，精神緊張，未進(jìn)食，未排便排尿，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查1.全身檢查：神志清楚，言語清晰，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動(dòng)可。左上肢及雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)正常，末梢血液循環(huán)良好。2.?？茩z查：右肩部明顯腫脹，肩峰下空虛，方肩畸形陽性，Dugas征陽性（患側(cè)手掌搭于對(duì)側(cè)肩部時(shí)，肘部不能貼近胸壁）。右肱骨大結(jié)節(jié)處壓痛明顯，可觸及骨擦感，右肩關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)均受限，外展0°，前屈10°，后伸5°，內(nèi)收15°，內(nèi)外旋均不能完成。右上肢感覺正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，末梢血運(yùn)良好，手指活動(dòng)自如，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒。（四）輔助檢查1.X線檢查：2025年10月15日右肩關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：右肱骨頭向前下方脫位，肱骨頭位于肩胛盂前方，肩胛盂空虛；肱骨大結(jié)節(jié)處可見骨質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折塊呈撕脫狀，移位約0.8-，骨折線清晰，無其他骨質(zhì)異常。2.CT檢查：2025年10月15日右肩關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建示：右肩關(guān)節(jié)前脫位，肱骨頭前下移位，關(guān)節(jié)間隙消失；肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折塊大小約1.2-×0.9-，移位明顯，累及肩袖附著點(diǎn)，肩袖結(jié)構(gòu)顯示欠清，未見明顯斷裂征象；肩胛盂及肱骨近端未見其他骨折，關(guān)節(jié)囊未見明顯破裂。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，淋巴細(xì)胞比例28.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時(shí)間16.8秒。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與肩關(guān)節(jié)脫位、肱骨大結(jié)節(jié)骨折及*局部軟組織損傷有關(guān)。2.肢體活動(dòng)障礙：與疼痛、骨折脫位、制動(dòng)有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、*局部壓迫、制動(dòng)有關(guān)。4.焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏疾病治療、康復(fù)鍛煉及自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)。6.有并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（如肩關(guān)節(jié)僵硬、肩袖損傷、骨折延遲愈合或不愈合、深靜脈血栓形成）：與骨折脫位、制動(dòng)、活動(dòng)減少有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度明顯減輕，數(shù)字疼痛評(píng)分（NRS）≤3分。2.患者在制動(dòng)期間肢體位置保持正確，未出現(xiàn)額外損傷，骨折愈合后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能逐步恢復(fù)。3.患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)、康復(fù)鍛煉方法及自我護(hù)理要點(diǎn)。6.患者未發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓等并發(fā)癥。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，給予*局部冷敷、熱敷，調(diào)整舒適體位，分散注意力等。2.肢體護(hù)理：保持患肢正確體位，給予三角巾懸吊制動(dòng)，觀察患肢末梢血運(yùn)、感覺及活動(dòng)情況，避免壓迫患肢。3.皮膚護(hù)理：定時(shí)翻身，保持床單位整潔干燥，按摩受壓部位，使用防壓瘡墊等。4.心理護(hù)理：與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)，介紹疾病治療成功案例，增強(qiáng)其信心。5.健康宣教：向患者及家屬講解疾病病因、治療方案、康復(fù)過程、注意事項(xiàng)等，指導(dǎo)康復(fù)鍛煉方法。6.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，觀察有無深靜脈血栓跡象，定期復(fù)查X線，觀察骨折愈合情況，后期逐步指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.疼痛管理：患者入院時(shí)主訴右肩部劇烈疼痛，NRS評(píng)分8分。立即協(xié)助患者取舒適臥位，抬高右上肢，高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。給予右肩部冷敷處理，用毛巾包裹冰袋，每次15-20分鐘，間隔1-2小時(shí)一次，以收縮血管，減少出血和腫脹，緩解疼痛。同時(shí)遵醫(yī)囑肌肉注射鹽酸布桂嗪注射液100mg，30分鐘后復(fù)查NRS評(píng)分降至4分。告知患者避免活動(dòng)患肢，防止疼痛加重。每2小時(shí)評(píng)估一次疼痛程度，記錄疼痛變化情況。2.患肢護(hù)理：給予患肢三角巾懸吊制動(dòng)，保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位，避免患肢負(fù)重及過度活動(dòng)。密切觀察患肢末梢血運(yùn)，觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察手指皮膚顏色、溫度及毛細(xì)血管充盈情況，每小時(shí)一次?；颊呤种富顒?dòng)自如，皮膚紅潤(rùn)，溫度正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒，橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，未出現(xiàn)末梢循環(huán)障礙。3.心理護(hù)理：患者因突發(fā)外傷及疼痛，表現(xiàn)出明顯焦慮，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其訴求，向其詳細(xì)介紹肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的治療方法、手術(shù)過程及術(shù)后康復(fù)預(yù)后，展示同類患者治療成功的案例圖片及視頻，增強(qiáng)其治療信心。同時(shí)鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持，多陪伴、安慰患者，緩解其焦慮情緒。經(jīng)過溝通后，患者焦慮情緒有所緩解，能配合各項(xiàng)檢查及護(hù)理操作。4.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確保檢查結(jié)果正常，無手術(shù)禁忌證。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)，告知患者術(shù)前注意事項(xiàng)，如取下義齒、首飾等。備皮范圍為右肩部及上胸部皮膚，清潔皮膚，預(yù)防術(shù)后感染。術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予地西泮片5mg口服，幫助患者休息。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情觀察：患者于2025年10月16日在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行“右肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位+肱骨大結(jié)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)1.5小時(shí)，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返病房。回房后給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘一次，平穩(wěn)后改為每2小時(shí)一次?；颊咝g(shù)后體溫36.9℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度99%。觀察手術(shù)切口情況，切口敷料清潔干燥，無滲血滲液。觀察患肢末梢血運(yùn)、感覺及活動(dòng)情況，與術(shù)前相比無明顯變化。2.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者主訴切口疼痛，NRS評(píng)分6分。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注氟比洛芬酯注射液100mg，同時(shí)給予切口處冷敷，每次20分鐘，間隔2小時(shí)一次。告知患者避免咳嗽、深呼吸時(shí)過度用力，減少切口牽拉痛。1小時(shí)后復(fù)查NRS評(píng)分降至3分。術(shù)后6小時(shí)改為熱敷，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，減輕腫脹，緩解疼痛。每4小時(shí)評(píng)估疼痛程度，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)痛措施。3.切口與引流管護(hù)理：術(shù)后切口處放置負(fù)壓引流管一根，妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。術(shù)后第一天引流液為暗紅色血性液體，量約30ml；術(shù)后第二天引流液顏色變淺，量約15ml；術(shù)后第三天引流液量＜10ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔除后觀察切口有無滲血滲液，每日更換切口敷料，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。4.患肢護(hù)理：術(shù)后給予患肢支具固定，保持肩關(guān)節(jié)外展30°、前屈15°位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位。告知患者避免患肢負(fù)重、過度活動(dòng)及自行調(diào)整支具位置。每2小時(shí)觀察患肢末梢血運(yùn)、感覺及活動(dòng)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行手指屈伸活動(dòng)，每次10-15分鐘，每小時(shí)一次，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。術(shù)后第三天協(xié)助患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，每次15-20分鐘，每日3次。5.皮膚護(hù)理：患者術(shù)后臥床休息，指導(dǎo)患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)避免壓迫患肢。保持床單位整潔干燥，平整無褶皺。使用防壓瘡墊墊于患者骶尾部及肩胛部，預(yù)防壓瘡發(fā)生。每日為患者擦浴，保持皮膚清潔，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。6.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)給予患者流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，觀察患者有無惡心、嘔吐等不適。術(shù)后第一天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，術(shù)后第二天過渡到普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)切口愈合和身體恢復(fù)。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。7.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定個(gè)性化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。（1）術(shù)后1-3天：指導(dǎo)患者進(jìn)行手指屈伸、握拳、腕關(guān)節(jié)屈伸及肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，每次10-15分鐘，每小時(shí)一次。進(jìn)行患肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，如肱二頭肌、肱三頭肌收縮，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，每組10-15次，每日3組。（2）術(shù)后4-7天：在原有鍛煉基礎(chǔ)上，增加肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展活動(dòng)，活動(dòng)范圍逐漸增加，以患者無明顯疼痛為宜。每次活動(dòng)15-20分鐘，每日3次。（3）術(shù)后2-4周：指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，如前屈、后伸、外展、內(nèi)收等，逐漸增加活動(dòng)幅度。進(jìn)行爬墻鍛煉，患者面對(duì)墻壁站立，用患側(cè)手指沿墻壁緩慢向上爬行，直至肩關(guān)節(jié)達(dá)到最大活動(dòng)范圍，然后緩慢向下返回，每次10-15分鐘，每日3次。（4）術(shù)后4-6周：去除支具，加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，如肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、外展上舉等，進(jìn)行日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，如穿衣、梳頭、洗臉等，逐步恢復(fù)患肢功能。8.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：（1）深靜脈血栓形成：指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，促進(jìn)靜脈回流。觀察患肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈擴(kuò)張等深靜脈血栓跡象，每日測(cè)量患肢周徑，并與健側(cè)對(duì)比。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日一次，預(yù)防深靜脈血栓形成?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)深靜脈血栓。（2）肩關(guān)節(jié)僵硬：嚴(yán)格按照康復(fù)鍛煉計(jì)劃指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉，避免患肢長(zhǎng)期制動(dòng)。定期評(píng)估肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整鍛煉方案?；颊咝g(shù)后2周肩關(guān)節(jié)前屈可達(dá)60°，外展可達(dá)45°，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬。（3）骨折延遲愈合或不愈合：指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證蛋白質(zhì)、鈣及維生素D的攝入。避免患肢過早負(fù)重及過度活動(dòng)，定期復(fù)查X線，觀察骨折愈合情況。術(shù)后2周復(fù)查X線示：肱骨大結(jié)節(jié)骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置正常，骨折線模糊，有少量骨痂形成。（三）出院護(hù)理干預(yù)1.出院評(píng)估：患者術(shù)后10天，一般情況良好，體溫正常，切口愈合良好，已拆線。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：前屈80°，后伸30°，外展60°，內(nèi)收40°，內(nèi)外旋30°。患肢末梢血運(yùn)良好，感覺及活動(dòng)正常。NRS評(píng)分0分，無疼痛不適。患者及家屬已掌握康復(fù)鍛煉方法及自我護(hù)理要點(diǎn)。2.出院指導(dǎo)：（1）休息與活動(dòng)：保證充足的休息，避免過度勞累。繼續(xù)佩戴支具至術(shù)后4周，避免患肢負(fù)重及劇烈運(yùn)動(dòng)。堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，逐漸增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度，避免突然用力或過度活動(dòng)。（2）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，多吃新鮮蔬菜和水果，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。（3）切口護(hù)理：保持切口清潔干燥，避免沾水，若出現(xiàn)切口紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時(shí)就醫(yī)。（4）復(fù)查時(shí)間：術(shù)后4周、8周、12周來院復(fù)查X線，觀察骨折愈合情況及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。如有不適，隨時(shí)就診。（5）日常生活指導(dǎo)：日常生活中注意保護(hù)患肢，避免再次受傷。穿脫衣物時(shí)先穿患側(cè)，后穿健側(cè)；脫衣時(shí)先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。避免提重物、劇烈運(yùn)動(dòng)及長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：患者入院時(shí)疼痛劇烈，通過冷敷、鎮(zhèn)痛藥物等綜合措施，迅速將疼痛評(píng)分降至可忍受范圍，術(shù)后根據(jù)疼痛變化及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，保證了患者的舒適度，促進(jìn)了患者的休息和恢復(fù)。2.康復(fù)鍛煉個(gè)性化：根據(jù)患者術(shù)后不同階段的恢復(fù)情況，制定了詳細(xì)的個(gè)性化康復(fù)鍛煉計(jì)劃，由被動(dòng)鍛煉逐漸過渡到主動(dòng)鍛煉，循序漸進(jìn)，既保證了鍛煉效果，又避免了過度鍛煉導(dǎo)致的損傷。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：通過密切觀察、功能鍛煉、藥物預(yù)防等措施，有效預(yù)防了深靜脈血栓、肩關(guān)節(jié)僵硬、骨折延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生，確保了患者的治療效果和預(yù)后。4.心理護(hù)理細(xì)致入微：患者因外傷及手術(shù)產(chǎn)生焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，通過溝通交流、案例分享等方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了其治療信心，提高了患者的配合度。（二）護(hù)理不足1.健康宣教深度不夠：雖然向患者及家屬進(jìn)行了健康宣教，但在康復(fù)鍛煉的細(xì)節(jié)指導(dǎo)上還不夠深入，如爬墻鍛煉時(shí)的具體姿勢(shì)、力度控制等，患者在實(shí)際操作中仍存在一些不規(guī)范之處。2.患者術(shù)后早期活動(dòng)依從性有待提高：術(shù)后早期患者因擔(dān)心疼痛及骨折移位，對(duì)康復(fù)鍛煉存在一定的抵觸情緒，活動(dòng)依從