*局灶節(jié)段性腎小球硬化x期的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，42歲，已婚，育有一子，從事個體運輸工作。因“雙下肢水腫進行性加重3個月，伴泡沫尿、乏力1個月”于2025年7月12日入院?；颊咦允?個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)，夜間可平臥，未予重視。1個月前水腫加重，出現(xiàn)眼瞼水腫，同時發(fā)現(xiàn)尿液中泡沫增多，呈持續(xù)性，不易消散，伴全身乏力、食欲減退，活動后胸悶氣促，無肉眼血尿、尿頻尿急尿痛，無發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛。為求進一步診治來我院就診，門診查尿常規(guī)：尿蛋白（++++），尿紅細胞1-3/HPF；24小時尿蛋白定量6.8g；血肌酐189μmol/L，尿素氮10.2mmol/L；白蛋白22g/L。門診以“腎病綜合征？慢性腎臟病3期”收入腎內(nèi)科病房。（二）現(xiàn)病史與既往史現(xiàn)病史：患者入院前3個月出現(xiàn)雙下肢水腫，呈凹陷性，按壓后恢復(fù)時間約5秒，夜間可平臥，無呼吸困難。1個月前水腫加重，波及眼瞼及顏面部，晨起時明顯，活動后略減輕。同時出現(xiàn)尿中泡沫增多，呈“啤酒沫樣”，持續(xù)存在。自覺全身乏力，上2層樓梯即感氣短，食欲較前下降約1/3，無惡心嘔吐。近1周體重增加5kg。睡眠尚可，大便正常。既往史：高血壓病史8年，最高血壓165/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在140-150/90-95mmHg。否認糖尿病、冠心病病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認藥物過敏史。否認手術(shù)、外傷史。預(yù)防接種史隨當?shù)赜媱潏?zhí)行。（三）身體評估入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP152/96mmHg，體重78kg，身高175-，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。眼瞼輕度水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢重度凹陷性水腫，膝關(guān)節(jié)以下皮膚緊繃發(fā)亮，皮溫正常，無破損及潰瘍。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，L35%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（++++），尿隱血（±），尿紅細胞1-3/HPF，尿白細胞0-2/HPF，尿糖（-），尿比重1.020。24小時尿蛋白定量：7.2g（正常值＜0.15g/24h）。血生化：白蛋白21g/L（正常值35-50g/L），總蛋白45g/L（正常值60-80g/L），甘油三酯3.8mmol/L（正常值0.56-1.7mmol/L），膽固醇6.5mmol/L（正常值2.8-5.2mmol/L），血肌酐195μmol/L（正常值53-106μmol/L），尿素氮10.8mmol/L（正常值3.1-8.0mmol/L），尿酸450μmol/L（正常值150-416μmol/L），血鉀4.2mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.0mmol/L（正常值2.2-2.7mmol/L）。凝血功能：PT11.5秒，APTT35秒，F(xiàn)IB4.5g/L（正常值2-4g/L），D-二聚體0.6mg/L（正常值＜0.5mg/L）。免疫指標：ANA（-），抗ds-DNA（-），抗腎小球基底膜抗體（-），ANCA（-），補體C30.9g/L（正常值0.9-1.8g/L），C40.2g/L（正常值0.1-0.4g/L）。2.影像學(xué)檢查：腎臟超聲：雙腎大小正常，左腎10.5-×5.2-×4.8-，右腎10.3-×5.0-×4.6-，皮質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)分界欠清晰，集合系統(tǒng)無分離。心臟超聲：左心室舒張功能減退，射血分數(shù)62%。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小正常，肋膈角銳利。3.腎穿刺活檢：入院后第3天在B超引導(dǎo)下行腎穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果回報：*局灶節(jié)段性腎小球硬化（非特殊型），累及約30%腎小球，部分腎小球可見球囊粘連，系膜細胞及基質(zhì)輕度增生；腎小管上皮細胞空泡變性，部分腎小管萎縮（約15%），腎間質(zhì)水腫伴少量淋巴細胞浸潤；小動脈管壁輕度增厚。免疫熒光：IgM（+），C3（+），呈節(jié)段性沉積于腎小球系膜區(qū)及毛細血管袢。（五）護理評估1.生理功能評估：患者存在重度蛋白尿（7.2g/24h）、低蛋白血癥（21g/L），導(dǎo)致雙下肢及眼瞼重度水腫，活動耐力下降，上2層樓梯即感氣短；血肌酐、尿素氮升高提示腎功能受損（慢性腎臟病3期）；血脂異常（高膽固醇、高甘油三酯）；凝血功能輕度異常（FIB升高、D-二聚體略高），存在血栓形成風(fēng)險；血鈣偏低。2.心理狀態(tài)評估：患者因病情x較快，對“*局灶節(jié)段性腎小球硬化”診斷不了解，擔心疾病預(yù)后及治療費用，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為夜間入睡困難、反復(fù)向醫(yī)護人員詢問病情，對治療方案存在顧慮。3.社會支持評估：患者配偶陪同入院，態(tài)度積極，愿意配合護理工作；兒子在讀高中，家庭經(jīng)濟來源主要依靠患者運輸工作，近期因患病收入減少，存在一定經(jīng)濟壓力。患者社交圈較窄，缺乏病友交流支持。4.知識水平評估：患者對腎病相關(guān)知識了解甚少，不知道低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食的具體要求，對服用激素及免疫抑制劑的不良反應(yīng)及注意事項不了解，自我管理能力較差。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液過多與腎小球濾過率下降導(dǎo)致水鈉潴留、低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓降低有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與大量蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)丟失、食欲減退有關(guān)。3.活動無耐力與水腫、貧血、腎功能不全有關(guān)。4.有感染的危險與長期服用激素及免疫抑制劑導(dǎo)致機體免疫力下降有關(guān)。5.有血栓形成的危險與血液濃縮、高脂血癥、凝血功能異常有關(guān)。6.焦慮與對疾病預(yù)后不確定、治療費用擔憂有關(guān)。7.知識缺乏與對疾病知識、治療方案及自我護理技能不了解有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥：急性腎損傷、電解質(zhì)紊亂、激素治療不良反應(yīng)（如消化道出血、血糖升高、骨質(zhì)疏松）。（二）護理目標1.短期目標（入院1-2周內(nèi)）：患者水腫減輕，雙下肢水腫消退至輕度，體重下降3-4kg，24小時尿量維持在1000-1500ml?；颊呤秤纳?，蛋白質(zhì)攝入達到0.8-1.0g/（kg·d），白蛋白水平較入院時有所上升?；颊呋顒幽土μ岣?，能耐受室內(nèi)緩慢步行30分鐘無明顯氣短?；颊邿o感染征象，體溫正常，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例在正常范圍。患者無血栓形成表現(xiàn)，雙下肢周徑對稱，皮膚溫度正常，足背動脈搏動良好?；颊呓箲]情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，睡眠質(zhì)量改善?；颊哒莆盏望}低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食的具體要求及常用藥物的服用方法。2.長期目標（出院前）：患者水腫基本消退，24小時尿蛋白定量降至3g以下，腎功能指標（血肌酐、尿素氮）趨于穩(wěn)定?；颊郀I養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平升至25g/L以上，血脂水平有所下降?；颊吣塥毩⑼瓿扇粘Ｉ罨顒樱顒幽土謴?fù)至發(fā)病前80%?；颊哒莆占膊∽晕夜芾碇R，能正確監(jiān)測血壓、尿量，識別并發(fā)癥早期征象?；颊咝睦頎顟B(tài)穩(wěn)定，積極配合長期治療與隨訪。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.生命體征監(jiān)測：每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，嚴格控制血壓在130/80mmHg以下。使用電子血壓計測量血壓時，選擇患者右上臂，袖帶尺寸合適（寬度為上臂周徑的1/2-2/3），測量前讓患者安靜休息5-10分鐘。發(fā)現(xiàn)血壓高于目標值時，及時通知醫(yī)生調(diào)整降壓藥物劑量，記錄血壓變化趨勢。患者入院時BP152/96mmHg，遵醫(yī)囑將硝苯地平緩釋片調(diào)整為30mgbid，并加用纈沙坦80mgqd，3天后血壓降至135/85mmHg，1周后穩(wěn)定在125-130/75-80mmHg。2.水腫觀察：每日晨起空腹、穿相同衣物測量體重1次，準確記錄24小時出入量，包括飲水量、進食量、尿量、糞便量及嘔吐物量。觀察水腫部位、程度及消長情況，用軟尺測量雙下肢膝下10-處周徑，每日1次并記錄?；颊呷朐簳r雙下肢膝下10-周徑左膝45-、右膝44-，體重78kg。遵醫(yī)囑予呋塞米40mgivqd，螺內(nèi)酯20mgpotid，同時限制水鈉攝入。3天后體重降至75kg，雙下肢周徑左膝42-、右膝41-；1周后體重72kg，雙下肢周徑左膝39-、右膝38-，水腫明顯減輕。3.尿液觀察：指導(dǎo)患者留取清潔中段尿，觀察尿液顏色、性狀及泡沫情況，每日記錄尿量。準確留取24小時尿液標本，采用“晨7點排空膀胱棄去尿液，至次日晨7點所有尿液全部收集”的方法，記錄總量后送實驗室檢測尿蛋白定量。患者入院第1天24小時尿量800ml，尿蛋白定量7.2g；第5天尿量增至1200ml，尿蛋白定量6.5g；第10天尿量1400ml，尿蛋白定量5.8g。4.腎功能及實驗室指標監(jiān)測：每周復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化（肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖）1次，密切關(guān)注血肌酐、尿素氮、白蛋白、血鉀、血鈣變化?；颊呷朐簳r血肌酐195μmol/L，尿素氮10.8mmol/L，白蛋白21g/L；1周后復(fù)查血肌酐180μmol/L，尿素氮9.5mmol/L，白蛋白23g/L；2周后血肌酐175μmol/L，尿素氮8.8mmol/L，白蛋白25g/L，指標呈好轉(zhuǎn)趨勢。（二）用藥護理1.激素治療護理：患者確診后遵醫(yī)囑予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mgivqd沖擊治療3天，隨后改為潑尼松60mgpoqd（晨起頓服）。向患者解釋激素治療的必要性及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如向心性肥胖、血糖升高、消化道不適、骨質(zhì)疏松等。指導(dǎo)患者飯后服藥，以減少胃腸道刺激；定期監(jiān)測血糖，每周1次空腹血糖及餐后2小時血糖，患者治療期間空腹血糖波動在5.6-6.2mmol/L，未出現(xiàn)明顯升高。同時遵醫(yī)囑予碳酸鈣D3片600mgpoqd、骨化三醇膠丸0.25μgpoqd，預(yù)防骨質(zhì)疏松。2.免疫抑制劑護理：因患者激素治療后尿蛋白下降不明顯，入院第7天加用環(huán)磷酰胺0.4giv每周1次。用藥前評估患者血常規(guī)、肝功能及凝血功能，確保無用藥禁忌。用藥過程中密切觀察有無出血傾向、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及骨髓抑制等不良反應(yīng)。輸注時控制滴速，避免過快引起不適。用藥后每周復(fù)查血常規(guī)，患者首次用藥后無明顯不良反應(yīng)，血常規(guī)WBC5.8×10?/L，PLT220×10?/L。3.利尿劑護理：遵醫(yī)囑使用呋塞米和螺內(nèi)酯時，觀察患者尿量變化及水腫消退情況，同時監(jiān)測電解質(zhì)，防止低鉀血癥或高鉀血癥?；颊呷朐簳r血鉀4.2mmol/L，使用利尿劑3天后復(fù)查血鉀3.8mmol/L，遵醫(yī)囑予氯化鉀緩釋片1gpotid，1周后血鉀恢復(fù)至4.1mmol/L。告知患者利尿劑應(yīng)在白天服用，避免夜間排尿頻繁影響睡眠。4.降壓藥護理：患者服用硝苯地平緩釋片和纈沙坦，告知患者硝苯地平緩釋片應(yīng)整片吞服，不可嚼碎或掰開，以免引起血壓驟降；纈沙坦可能引起頭暈，指導(dǎo)患者改變體位時動作緩慢，避免體位性低血壓。定期監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓變化調(diào)整用藥劑量。5.降脂藥護理：遵醫(yī)囑予阿托伐他汀鈣片20mgpoqn，指導(dǎo)患者睡前服用。告知患者用藥期間可能出現(xiàn)肌肉酸痛、乏力等不良反應(yīng)，如出現(xiàn)上述癥狀及時告知醫(yī)護人員。定期復(fù)查血脂，1周后患者甘油三酯降至3.2mmol/L，膽固醇降至5.8mmol/L。（三）生活護理1.休息與活動指導(dǎo)：根據(jù)患者水腫及活動耐力情況，合理安排休息與活動。急性期（入院前3天）指導(dǎo)患者臥床休息，抬高雙下肢15-30°，促進靜脈回流，減輕水腫。臥床期間協(xié)助患者進行四肢主動及被動活動，如踝泵運動、膝關(guān)節(jié)屈伸等，每2小時1次，每次10-15分鐘，預(yù)防血栓形成。3天后患者水腫減輕，指導(dǎo)其在床邊緩慢步行，逐漸增加活動量，每天2-3次，每次10-15分鐘，避免過度勞累。1周后活動時間延長至每次20-30分鐘，患者無明顯氣短不適。告知患者避免劇烈運動、長時間站立或久坐，活動時若出現(xiàn)心慌、氣短、頭暈等癥狀，立即停止活動并休息。2.飲食護理：給予低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。低鹽飲食：每日食鹽攝入量控制在2-3g，避免食用咸菜、腌制品、罐頭食品、醬油等高鹽食物，烹飪時使用無鹽醬油或少量食鹽。低脂飲食：減少動物脂肪攝入，如肥肉、動物內(nèi)臟、油炸食品等，選擇植物油烹飪，每日脂肪攝入量控制在50g以下。優(yōu)質(zhì)蛋白飲食：選擇富含必需氨基酸的蛋白質(zhì)，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等，每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8-1.0g/（kg·d），患者體重72kg，每日蛋白質(zhì)攝入量約58-72g。同時保證充足的熱量攝入，每日約126-147kJ/（kg·d），以碳水化合物為主，如米飯、面條、饅頭等，避免蛋白質(zhì)分解增加。增加富含維生素及膳食纖維的食物，如新鮮蔬菜（冬瓜、黃瓜、芹菜等）、水果（蘋果、香蕉、橙子等），但注意避免高鉀水果（如西瓜、橙子）過量食用，以防高鉀血癥?；颊呤秤^差，與營養(yǎng)科溝通后，制定個性化飲食方案，如早餐：小米粥1碗、雞蛋1個、饅頭1個；午餐：米飯1小碗、清蒸魚100g、炒青菜1份；晚餐：面條1碗、瘦肉絲50g、涼拌黃瓜1份。同時鼓勵患者少量多餐，避免暴飲暴食。3.皮膚護理：患者雙下肢水腫明顯，皮膚緊繃發(fā)亮，易發(fā)生皮膚破損及感染。每日用溫水清潔皮膚，避免使用刺激性肥皂或沐浴露，擦拭時動作輕柔，防止皮膚擦傷。保持床單位清潔、干燥、平整，無碎屑，定期更換床單被套。協(xié)助患