為強化醫(yī)院質(zhì)量管理，落實各級人員質(zhì)量責任，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法規(guī)及醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，結(jié)合本院實際，制定本質(zhì)量管理目標責任書，明確責任主體、管理目標及考核要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)提升。一、總則1.目的：通過明確質(zhì)量管理目標與責任，構(gòu)建全員參與、層級負責的質(zhì)量管理體系，保障醫(yī)療服務(wù)安全、有效、優(yōu)質(zhì)、高效。2.依據(jù)：《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》等法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度。3.適用范圍：本院各職能部門、臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)崗位人員。二、責任目標（一）醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度執(zhí)行：首診負責、三級查房等核心制度全員知曉率100%，執(zhí)行合格率不低于95%。病歷質(zhì)量：住院病歷甲級率≥98%（無丙級病歷），門診病歷書寫規(guī)范率、歸檔及時率100%。手術(shù)管理：手術(shù)分級管理、術(shù)前討論、安全核查落實率100%，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較上年度降低5%以上。臨床路徑與單病種：入徑率、完成率、變異率符合國家要求，單病種質(zhì)量指標達標率≥95%。（二）護理質(zhì)量管理護理安全：護理不良事件發(fā)生率較上年度降低5%以上，醫(yī)院內(nèi)壓瘡（難免壓瘡除外）、跌倒/墜床發(fā)生率持續(xù)下降。服務(wù)規(guī)范：護理人員“三基”考核合格率100%，護理操作規(guī)范率100%，患者護理服務(wù)滿意度≥95%。質(zhì)控體系：科室護理質(zhì)控小組每月活動≥1次，質(zhì)量指標監(jiān)測分析、持續(xù)改進措施落實率100%。（三）醫(yī)院感染管理感染率控制：醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%，手術(shù)部位感染率、多重耐藥菌感染率較上年度降低5%以上。消毒隔離：重點部門消毒滅菌、醫(yī)療器械清洗消毒合格率100%，手衛(wèi)生依從率、正確率≥95%。監(jiān)測防控：感染病例上報、職業(yè)暴露處置規(guī)范率100%，防控措施落實率100%。（四）藥事管理合理用藥：住院患者抗菌藥物使用率≤60%、使用強度≤40DDDs，門診抗菌藥物處方率≤20%，集采藥品配備、使用率符合要求。藥品質(zhì)量：儲存、調(diào)配、使用符合規(guī)范，藥品不良反應(yīng)上報、評價率100%，特殊管理藥品管理合格率100%。藥學服務(wù)：臨床藥師參與重點科室藥物治療團隊率100%，患者用藥教育覆蓋率100%，處方點評合格率≥98%。（五）患者安全管理不良事件：醫(yī)療安全（不良）事件上報率100%（自愿報告），分析整改、重復(fù)事件下降率100%、≥10%。危急值：報告、處置及時率100%，項目覆蓋率100%（符合臨床需求）。輸血安全：輸血前評估、告知、不良反應(yīng)上報率100%，輸血正確率100%。（六）服務(wù)質(zhì)量管理患者滿意度：門診、住院、出院隨訪滿意度分別≥95%、96%、95%，隨訪率≥90%。投訴管理：有效投訴處理、整改及時率100%，重復(fù)投訴率≤2%。流程優(yōu)化：患者平均候診時間≤30分鐘，檢查檢驗報告、入院辦理時間符合國家要求。（七）信息化質(zhì)量管理系統(tǒng)安全：計劃外故障停機時間≤24小時/年，患者信息泄露事件發(fā)生率為0，數(shù)據(jù)備份及時率100%。數(shù)據(jù)質(zhì)量：醫(yī)療數(shù)據(jù)錄入準確率≥99%，統(tǒng)計報表及時、準確率100%，系統(tǒng)功能滿足臨床及管理需求。（八）教學與科研質(zhì)量管理教學質(zhì)量：住培/進修學員理論、技能考核合格率分別≥95%、98%，帶教老師考核優(yōu)秀率≥30%?？蒲谐晒菏〔考壖耙陨峡蒲辛㈨?、核心期刊論文、新技術(shù)新項目開展數(shù)較上年度增長≥10%、10%、5%。三、責任主體與職責（一）院長（第一責任人）統(tǒng)籌質(zhì)量管理工作，確保制度、資源滿足需求；每季度主持質(zhì)量與安全管理委員會會議，審議目標與改進措施。督導(dǎo)分管領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及科室履職，對重大質(zhì)量問題負領(lǐng)導(dǎo)責任。（二）科室主任（科室第一責任人）負責本科室質(zhì)量體系建設(shè)，制定目標與計劃；每月組織質(zhì)量分析會，落實整改措施。督促人員遵守制度，開展“三基三嚴”培訓(xùn)考核，及時上報、處置質(zhì)量安全事件。（三）職能部門（督導(dǎo)與服務(wù)職責）醫(yī)務(wù)部：牽頭醫(yī)療質(zhì)量管理，督查核心制度、病歷、手術(shù)管理，分析數(shù)據(jù)并提改進建議。護理部：統(tǒng)籌護理質(zhì)量管理，督導(dǎo)安全、服務(wù)規(guī)范及質(zhì)控體系，組織培訓(xùn)考核。感控科：負責院感監(jiān)測、防控指導(dǎo)，開展培訓(xùn)，處置感染暴發(fā)事件。藥學部：督導(dǎo)合理用藥、藥品質(zhì)量與服務(wù)，組織處方點評、不良反應(yīng)監(jiān)測。信息部：保障系統(tǒng)安全，優(yōu)化功能，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量與利用效率。其他部門：按職責做好教學、科研、后勤等領(lǐng)域質(zhì)量管理支持工作。四、考核與獎懲（一）考核周期與方式周期：年度考核（每年12月）+季度督查，季度結(jié)果作為年度依據(jù)。方式：科室自評+職能部門督查+質(zhì)量委員會評議，對照目標逐項評分。（二）獎懲措施獎勵：年度考核優(yōu)秀的科室/個人，優(yōu)先評優(yōu)評先，給予績效獎勵（按醫(yī)院方案執(zhí)行）。質(zhì)量管理創(chuàng)新或顯著改進成果，院內(nèi)推廣并給予專項獎勵。處罰：年度考核不合格的科室，扣減績效，科室主任及責任人取消當年評優(yōu)資格，限期整改。因管理不到位導(dǎo)致糾紛、事故或重大事件的，按醫(yī)院制度問責，情節(jié)嚴重移交相關(guān)部門。五、附則1.本責任書自簽訂之日起生效，有效期一年，每年修訂后重新簽訂。2.未盡事宜按國家法規(guī)、醫(yī)院制度執(zhí)行；政策調(diào)整以最新要求為準。3.解釋權(quán)歸醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會所有。簽訂方：醫(yī)院（蓋章）：____________________院長（簽字）：____________________科室（蓋章）：______