胃癌肝轉(zhuǎn)移綜合診療進(jìn)展2025與日本、韓國(guó)相比，我國(guó)胃癌患者分期更晚，許多患者在初診時(shí)已存在肝臟、腹膜等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胃癌肝轉(zhuǎn)移（gastriccancerwithlivermetastasis，GCLM）多通過血行傳播，總體發(fā)生率為9.9%~18.7%［1］。與結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移不同，GCLM的預(yù)后更差，應(yīng)引起足夠的重視，目前301醫(yī)院陳凜教授牽頭開展的全國(guó)多中心RECORD研究旨在探究我國(guó)GCLM患者的流行病學(xué)情況?，F(xiàn)階段胃癌指南推薦的主要治療方法是減瘤手術(shù)、化療、介入等姑息治療。近10年來(lái)，胃癌的治療在化療、靶向治療和免疫治療方面均取得了一定的進(jìn)展，但是REGONIVO研究表明肝轉(zhuǎn)移對(duì)免疫治療敏感性較淋巴結(jié)或者肺轉(zhuǎn)移更差［2］，無(wú)法切除的GCLM等晚期胃癌患者的中位生存期（overallsurvival，OS）僅為4~14.3個(gè)月［3,4］，其中甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）陽(yáng)性胃癌和胃肝樣腺癌患者更易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，預(yù)后尤其差［5,6］。GCLM的治療模式仍處在探索階段，各國(guó)的胃癌指南對(duì)于GCLM的診療標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，本文圍繞近年來(lái)國(guó)內(nèi)外GCLM的診療現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)綜述。

一、GCLM的分類GCLM可分為同時(shí)性GCLM和異時(shí)性GCLM，同時(shí)性GCLM定義：在胃癌手術(shù)前或手術(shù)期間，或原發(fā)腫瘤切除后6個(gè)月內(nèi)檢測(cè)到的腫瘤肝轉(zhuǎn)移。由于部分肝轉(zhuǎn)移灶微小，日常診療的術(shù)前CT檢查對(duì)顯示肝微小轉(zhuǎn)移灶的敏感性較低，所以術(shù)后6個(gè)月內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移仍被歸類為同時(shí)性GCLM。異時(shí)性GCLM定義：胃原發(fā)病灶切除術(shù)后超過6個(gè)月出現(xiàn)的腫瘤肝轉(zhuǎn)移［7］。我國(guó)2019年《胃癌肝轉(zhuǎn)移診斷與綜合治療中國(guó)專家共識(shí)》根據(jù)病灶能否根治性切除提出C-GCLM分型，即Ⅰ型：可切除型；Ⅱ型：潛在切除型；Ⅲ型：不可切除型。日本胃癌研究會(huì)在《日本治療指南》中則根據(jù)GCLM的擴(kuò)散程度提出H分型，即H1：肝轉(zhuǎn)移瘤局限于一側(cè)肝葉；H2：出現(xiàn)少數(shù)肝轉(zhuǎn)移瘤且散在分布于兩側(cè)肝葉；H3：出現(xiàn)多數(shù)肝轉(zhuǎn)移瘤，彌漫分布于兩側(cè)肝葉。2022年歐洲多學(xué)科腫瘤委員會(huì)就胃癌肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目≤2個(gè)時(shí)定義為胃癌寡轉(zhuǎn)移范疇達(dá)成共識(shí)［8］。部分回顧性研究發(fā)現(xiàn)HER2狀態(tài)與GCLM預(yù)后相關(guān)，根據(jù)HER2表達(dá)情況分類為HER2陽(yáng)性GCLM和HER2陰性GCLM［9］。需要特別注意的是，臨床中存在兩種極易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移且預(yù)后很差的特殊類型胃癌：AFP陽(yáng)性胃癌和胃肝樣腺癌，這兩種特殊胃癌肝轉(zhuǎn)移率分別高達(dá)49.2%和75.6%，包括根治性術(shù)后的胃肝樣腺癌患者的5年生存率低至9%，實(shí)際上這兩種特殊類型的胃癌可分為3種分型：不產(chǎn)AFP的胃肝樣腺癌；產(chǎn)AFP的胃肝樣腺癌；產(chǎn)AFP但無(wú)肝細(xì)胞癌樣分化的胃癌［10］。GCLM種類多，預(yù)后差異大，C-GCLM分型更貼近臨床實(shí)際需要，臨床工作應(yīng)根據(jù)不同類別制定最佳治療方案，以期獲得更好的療效。

二、GCLM的診斷GCLM早期肝臟病灶隱匿，多以胃原發(fā)腫瘤引起的消化道癥狀為主要表現(xiàn)，一般晚期肝病灶才有明顯的局部癥狀體征，明確是否存在肝轉(zhuǎn)移對(duì)制定診療計(jì)劃至關(guān)重要，臨床診療中有不同的檢測(cè)手段協(xié)助診斷GCLM。血清學(xué)檢測(cè)目前沒有特異性的血清學(xué)標(biāo)志物用于診斷GCLM，臨床中常用于檢測(cè)胃癌的腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原19-9、糖類抗原72-4、癌胚抗原均與GCLM存在關(guān)聯(lián)，但這幾種血清學(xué)標(biāo)志物的特異性均不高，限制了其在GCLM診斷中的價(jià)值，多種血清學(xué)標(biāo)志物聯(lián)合預(yù)測(cè)GCLM的價(jià)值需要進(jìn)一步評(píng)估。AFP與GCLM存在較強(qiáng)關(guān)聯(lián)，王雅坤等［11］對(duì)70例血清AFP>20

μg/L晚期胃癌患者分析，發(fā)現(xiàn)AFP≥1000μg/L和AFP<1000

μg/L患者的肝轉(zhuǎn)移率分別為78.6%和57.1%，AFP的動(dòng)態(tài)變化也能用于評(píng)估療效與復(fù)發(fā)情況。在肝轉(zhuǎn)移率較高的AFP陽(yáng)性胃癌中，若以AFP細(xì)細(xì)胞學(xué)染色陽(yáng)性為診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清AFP在診斷AFP陽(yáng)性胃癌中顯示出良好的價(jià)值，其敏感性和特異性分別為76.5%和71.8%，但目前對(duì)于血清AFP陽(yáng)性胃癌定義僅為描述性，確切的血清學(xué)AFP濃度診斷標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議［12］。而在診斷同樣易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的胃肝樣腺癌中，血清α1-抗糜蛋白酶和α1-抗胰蛋白酶可能與其高度侵襲性有關(guān)聯(lián)，血清學(xué)AFP升高常為重要的臨床特征［13］。由于存在不產(chǎn)AFP的胃肝樣腺癌類型，單純血清AFP診斷存在一定的假陰性率，建議聯(lián)合術(shù)后或活檢組織標(biāo)本AFP檢測(cè)?？傊?，GCLM診斷缺乏特異性高的標(biāo)志物。血清AFP升高是AFP陽(yáng)性胃癌和胃肝樣腺癌的特征之一，但是升高的確切標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)定論，且仍有部分AFP陰性的胃肝樣腺癌，聯(lián)合組織標(biāo)本AFP檢測(cè)診斷特異性更高。血清AFP預(yù)測(cè)GCLM的確切價(jià)值值得進(jìn)一步研究。影像學(xué)檢查CT/PET-CT：CT是檢測(cè)胃癌是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的首選，診斷轉(zhuǎn)移灶的敏感性為14.3~59.0%，特異性為93.3~99.8%，通過胃腫瘤原發(fā)灶圖像的CT值有助于評(píng)估是否存在GCLM［14］。與單獨(dú)PET或CT掃描相比，18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射斷層掃描診斷GCLM有潛在的優(yōu)勢(shì)：定位診斷更加準(zhǔn)確，識(shí)別復(fù)發(fā)腫瘤敏感性更高。而有學(xué)者發(fā)現(xiàn)與18F-FDG示蹤劑相比，肝轉(zhuǎn)移灶對(duì)新型示蹤劑68Ga標(biāo)記成纖維激活蛋白抑制劑（fibroblast

activationproteininhibitor，68Ga-FAPI）攝取更多，68Ga-FAPI

PET-CT顯像不受血糖影響且檢測(cè)GCLM敏感更高（89%比57%）［15］。另外，近年來(lái)人工智能影像組學(xué)、新型成像方法取得進(jìn)展，計(jì)算機(jī)斷層掃描診斷肝轉(zhuǎn)移灶的準(zhǔn)確度有望進(jìn)一步提高?！禦adiology》報(bào)道使用卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)深度學(xué)習(xí)方法，在動(dòng)態(tài)造影劑增強(qiáng)CT下區(qū)分肝臟腫塊的診斷性能，其診斷肝轉(zhuǎn)移瘤的敏感性高達(dá)92%［16］。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性臨床研究旨在評(píng)估68Ga-NOTA-MAL-MZHER2

PET成像診斷晚期胃癌患者HER2陽(yáng)性病灶的效能，結(jié)果顯示HER2陽(yáng)性組的病灶攝取68Ga-HER2抗體明顯高于HER2陰性組（SUVmax

10.7±12.5比3.8±1.7，P=0.005），診斷HER2陽(yáng)性病灶的特異性和敏感性分別為100%和55.4%，其中肝轉(zhuǎn)移灶的攝取量?jī)H次于腹膜轉(zhuǎn)移灶［17］，這提示若胃癌存在肝轉(zhuǎn)移并且HER2陽(yáng)性時(shí)，68Ga-NOTA-MAL-MZHER2

PET成像可基本確診GCLM。人工智能、影像組學(xué)等新興影像學(xué)診斷方法存在一定的局限性，其應(yīng)用于臨床實(shí)踐可能仍需一段時(shí)間。目前中國(guó)GCLM專家共識(shí)和2022年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)胃癌指南均推薦臨床懷疑GCLM時(shí)，在有條件的前提下應(yīng)積極行PET-CT檢查，以獲得更加準(zhǔn)確的分期指導(dǎo)治療。然而，對(duì)于GCLM可能存在的微小病灶，CT/PET-CT的敏感性較低，需MRI檢查協(xié)助診斷。2.MRI：MRI診斷GCLM的價(jià)值顯著，能明確肝轉(zhuǎn)移灶大小、數(shù)目位置及與周圍重要結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，在顯示肝微小病灶中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑釓塞酸增強(qiáng)MRI聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted

imaging，DWI）檢測(cè)肝微小轉(zhuǎn)移瘤（≤1.5cm）的敏感度高達(dá)97.4%，DWI的表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparentdiffusion

coefficient，ADC）還可以預(yù)測(cè)GCLM患者對(duì)化療的反應(yīng)，敏感性和特異性分別為94.3%和76.7%［18］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)基于MRI新的成像方法：MRI指紋圖譜如果與MRI光譜技術(shù)結(jié)合使用，甚至可以在形態(tài)學(xué)上檢測(cè)肝轉(zhuǎn)移發(fā)生之前量化組織改變，從而在疾病的早期階段直接識(shí)別是否存在肝轉(zhuǎn)移［19］。Hamm等［20］通過多相位MRI開發(fā)和驗(yàn)證基于卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)深度學(xué)習(xí)系統(tǒng)的肝病灶分類器，其辨別包括肝轉(zhuǎn)移瘤在內(nèi)病變的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性分別為92%、92%、98%，證明了MRI聯(lián)合人工智能對(duì)肝轉(zhuǎn)移瘤典型成像特征進(jìn)行識(shí)別肝轉(zhuǎn)移瘤的可行性。3.超聲：超聲檢查具備無(wú)創(chuàng)、方便、成本低等諸多優(yōu)點(diǎn)，是GCLM篩查的首要手段，但由于易受檢查者技術(shù)經(jīng)驗(yàn)、患者的體質(zhì)量指數(shù)和腸道氣體、病灶大小以及儀器的影響，對(duì)肝轉(zhuǎn)移瘤的診斷差異性比較大。B超檢測(cè)肝轉(zhuǎn)移灶直徑>2

cm、1~2cm、<2

cm的敏感性分別為100%、61%、20%，相比之下，超聲造影的高分辨率和高對(duì)比度具有更大的優(yōu)勢(shì)，檢測(cè)直徑為1~2cm和直徑<1

cm肝轉(zhuǎn)移灶的正確率分別高達(dá)84.9%和80.6%［21］。術(shù)中超聲由于可以直接把探頭置于肝臟表面，檢測(cè)肝轉(zhuǎn)移灶的敏感性和正確性更高，分別為99%和97%［22］。因此，超聲檢查在協(xié)助診斷GCLM方面占據(jù)重要地位。病理學(xué)檢查診斷GCLM的金標(biāo)準(zhǔn)是組織學(xué)病理確診肝轉(zhuǎn)移癌。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是除手術(shù)切除之外的最常用方法，但該操作的有創(chuàng)性及其對(duì)穿刺醫(yī)師較高的技術(shù)要求限制了其在臨床中的普遍常規(guī)應(yīng)用。對(duì)于診斷胃肝樣腺癌，在確診惡性腫瘤基礎(chǔ)上需進(jìn)一步分子病理診斷，目前缺乏胃肝樣腺癌的特異性分子特征，其病理學(xué)特征為腫瘤細(xì)胞同時(shí)具有腺癌和肝細(xì)胞癌分化特點(diǎn)，常高表達(dá)肝癌相關(guān)的分子標(biāo)志物如AFP、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3和人類婆羅雙樹樣基因4，肝轉(zhuǎn)移病灶與肝細(xì)胞癌極易混淆。浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院滕理送教授團(tuán)隊(duì)通過收集臨床和組織病理信息，建立早期預(yù)測(cè)胃肝樣腺癌患者肝轉(zhuǎn)移的列線圖模型，其模型在訓(xùn)練隊(duì)列（AUC=0.821）和驗(yàn)證隊(duì)列（AUC=0.728）中的預(yù)測(cè)效果強(qiáng)大且穩(wěn)健，校準(zhǔn)分析顯示列線圖模型的肝轉(zhuǎn)移率預(yù)測(cè)值與實(shí)際值之間具有良好的一致性［23］。AFP陽(yáng)性胃癌中腫瘤細(xì)胞AFP染色陽(yáng)性對(duì)GCLM的診斷也有一定的預(yù)測(cè)作用，研究發(fā)現(xiàn)腫瘤組織中的AFP聯(lián)合腫瘤壞死因子受體相關(guān)蛋白1、Ki-67能有效預(yù)測(cè)GCLM，敏感性為81.5％，特異性為82.2％、準(zhǔn)確性為81.9％［24］。綜上，影像學(xué)檢測(cè)肝轉(zhuǎn)移瘤缺乏特異性，CT最常用，PET-CT有助于更準(zhǔn)確定位定性，MRI對(duì)于微小肝轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。GCLM中的特殊類型—AFP陽(yáng)性胃癌和胃肝樣腺癌的肝轉(zhuǎn)移尚缺乏高特異性病理分子診斷標(biāo)記物，臨床上需與原發(fā)性肝癌鑒別。人工智能聯(lián)合新的成像方法、基因組學(xué)協(xié)助診斷GCLM是未來(lái)的方向，希望能盡早應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。三、GCLM治療方法和策略手術(shù)治療手術(shù)治療GCLM的潛在價(jià)值：GCLM手術(shù)分為姑息性切除術(shù)和根治性切除術(shù)。姑息性切除術(shù)多用于緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，根治性切除術(shù)一般指胃癌原發(fā)灶的D2根治術(shù)后同期或者分期行肝轉(zhuǎn)移灶的完整R0切除，但目前根治性切除肝轉(zhuǎn)移瘤的療效存在爭(zhēng)議，2022年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南和美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南均不推薦常規(guī)對(duì)GCLM患者行根治性切除手術(shù)，而日本胃癌學(xué)會(huì)發(fā)布的第5版胃癌指南弱推薦：GCLM僅有少量肝轉(zhuǎn)移病灶而沒有其他不可治愈因素時(shí)可行根治性手術(shù)。由于大部分GCLM在初診時(shí)存在多發(fā)性、雙葉性、常累及多發(fā)淋巴結(jié)和腹膜轉(zhuǎn)移，僅有4%~31%的GCLM患者適合行根治性手術(shù)［25］，經(jīng)藥物治療后腫瘤降期行轉(zhuǎn)化手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)定論。但隨著在診斷、圍手術(shù)期、麻醉、術(shù)后并發(fā)癥管理等方面的改進(jìn)，近年來(lái)的回顧性研究結(jié)果顯示肝病灶切除能明顯延長(zhǎng)GCLM患者的OS（表1）。Markar等［26］納入39項(xiàng)關(guān)于GCLM行肝切除術(shù)研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，患者的5年中位生存率為27％，手術(shù)切除肝病灶與較長(zhǎng)的生存獲益相關(guān)（風(fēng)險(xiǎn)比=0.50，P<0.001），其中肝寡轉(zhuǎn)移患者獲益最顯著，與西方研究相比，東亞地區(qū)的GCLM患者的OS更長(zhǎng)。總的來(lái)說，針對(duì)僅有肝轉(zhuǎn)移的胃癌患者，是否可常規(guī)聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移瘤切除目前存在爭(zhēng)議，需要更大樣本量的前瞻性臨床研究數(shù)據(jù)支持，部分回顧性研究顯示出根治性手術(shù)治療GCLM患者有良好的生存獲益。

2.適合手術(shù)患者的選擇：雖然目前尚無(wú)GCLM行根治性手術(shù)的明確指征，部分回顧性研究揭示了可能從手術(shù)中獲益患者的基線特征。一個(gè)大型薈萃分析顯示根治性切除術(shù)治療GCLM患者與良好預(yù)后相關(guān)聯(lián)的因素包括：中度分化、原發(fā)灶為T1~2和N0~1、可達(dá)到R0切除、肝臟單發(fā)轉(zhuǎn)移、異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，其中肝轉(zhuǎn)移瘤的R0切除對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要［32］。Liao等［33］報(bào)道了與不良預(yù)后相關(guān)聯(lián)的因素包括：漿膜浸潤(rùn)、肝轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量≥3個(gè)、腫瘤直徑≥5cm?；诩韧墨I(xiàn)報(bào)道總結(jié)的GCLM手術(shù)指征：（1）患者身體狀況可耐受手術(shù)，原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶可行R0切除；（2）原發(fā)灶浸潤(rùn)深度<T4，肝內(nèi)無(wú)血管癌栓；（3）無(wú)腹膜種植轉(zhuǎn)移以及肝外其他遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；（4）殘余肝臟儲(chǔ)備功能充足。如果GCLM患者合并腹膜轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，肝轉(zhuǎn)移瘤切除并不能使患者獲益。產(chǎn)AFP胃癌和胃肝樣腺癌這兩種胃癌尚無(wú)針對(duì)性的治療策略，在外科治療方面仍適用以上原則，但術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較普通GCLM更高。局部治療GCLM局部治療包括姑息手術(shù)、射頻消融、微波消融、放療等，能在一定程度上改善患者的預(yù)后。2022年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)胃癌指南推薦介入治療作為肝轉(zhuǎn)移瘤除外科手術(shù)之外的局部微創(chuàng)治療方案之一。既往研究發(fā)現(xiàn)，局部消融和放療能給部分GCLM患者帶來(lái)較好的生存獲益，Zhou等［34］對(duì)108例接受微波消融或全身化療的GCLM患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果顯示：接受微波消融聯(lián)合化療的患者中位OS為25個(gè)月，接受化療患者的中位OS僅為12個(gè)月。2021年《Nature

Medicine》報(bào)道了關(guān)于腫瘤肝轉(zhuǎn)移可能會(huì)誘發(fā)免疫治療的全身性抵抗，而局部放療可解除部分肝轉(zhuǎn)移灶對(duì)PD-1抗體的抑制作用［35］，GCLM患者可能因行放療、消融等局部治療增強(qiáng)免疫抑制劑療效而獲益。其他局部治療如姑息手術(shù)、射頻消融等在精心挑選的GCLM患者中也顯示出良好的療效，聯(lián)合多種局部治療方法能提高患者的生活質(zhì)量。針對(duì)局部治療在AFP陽(yáng)性胃癌和胃肝樣腺癌肝轉(zhuǎn)移的確切療效尚缺乏高級(jí)別證據(jù)支持，需在臨床工作中觀察總結(jié)。藥物治療GCLM多以全身性疾病為主要表現(xiàn)且具有高度異質(zhì)性，目前沒有專門針對(duì)肝轉(zhuǎn)移的藥物治療方案，2022年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)胃癌指南把GCLM按照晚期轉(zhuǎn)移性胃癌的規(guī)范進(jìn)行治療，治療目標(biāo)通常為姑息性。據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)，GCLM患者經(jīng)嚴(yán)格的系統(tǒng)綜合治療行根治性手術(shù)后，5年生存率能提高至20%以上［36］，近年來(lái)隨著免疫治療的異軍突起，部分初始不可切除的GCLM經(jīng)藥物治療后甚至能重獲根治性手術(shù)機(jī)會(huì)而達(dá)到“治愈”水平。因此，針對(duì)GCLM患者是否有根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，藥物治療的排兵布陣尤為關(guān)鍵。1.可切除型和潛在可切除型GCLM：經(jīng)多學(xué)科綜合嚴(yán)格評(píng)估初始可行原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶根治性切除的GCLM患者，最常見的復(fù)發(fā)模式是肝病灶切除后的殘肝，術(shù)后行藥物輔助治療已被證明可清除殘余非肉眼可見的癌組織細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。Fukami等［37］發(fā)現(xiàn)胃原發(fā)灶聯(lián)合肝病灶切除術(shù)后輔助肝動(dòng)脈灌注氟尿嘧啶+表柔比星+絲裂霉素可防止殘余肝復(fù)發(fā)，患者5年生存率高達(dá)42.9%。此類患者術(shù)后行輔助免疫治療的生存獲益可能更加顯著，但目前暫未有相關(guān)研究報(bào)道。對(duì)于潛在可切除型GCLM，抗腫瘤藥物治療后有望使腫瘤降期和殺死微小轉(zhuǎn)移灶，提高轉(zhuǎn)化手術(shù)R0切除的成功率。AIO-FLOT3研究共納入60例有潛在手術(shù)機(jī)會(huì)的晚期胃癌患者（含11例GCLM患者），經(jīng)4周期FOLT方案治療，36例患者行R0切除術(shù)后的中位OS明顯長(zhǎng)于非手術(shù)組（31.3個(gè)月比15.9個(gè)月）［38］。黃和等［39］報(bào)道一項(xiàng)共納入50例GCLM患者的研究顯示，XELOX方案聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞療效顯著且安全性良好，總有效率為56%，腫瘤控制率為80%，24%的患者重獲根治手術(shù)機(jī)會(huì)。盡管此類患者經(jīng)精心挑選行轉(zhuǎn)化手術(shù)后預(yù)后較好，但由于GCLM多存在肝內(nèi)多發(fā)和多個(gè)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，且部分患者基礎(chǔ)狀態(tài)差不能耐受多種聯(lián)合化療藥物，轉(zhuǎn)化手術(shù)的成功率低。值得注意的是，有研究發(fā)現(xiàn)GCLM患者的HER2陽(yáng)性率更高［9］，抗HER2靶向治療在晚期胃癌的良好療效已在里程碑式的ToGA研究中所證實(shí)，化療聯(lián)合曲妥珠單抗能否使GCLM患者獲益更優(yōu)需進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。隨著免疫治療在胃癌領(lǐng)域取得突破性進(jìn)展，可切除型和潛在可切除型GCLM患者的生存獲益值得期待，需要設(shè)計(jì)前瞻性、多中心臨床研究證實(shí)。需重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是，既往關(guān)于GCLM患者轉(zhuǎn)化治療的研究多數(shù)為單中心小樣本或者是亞組分析的結(jié)果，存在較大偏倚，且此類患者轉(zhuǎn)化治療合適的藥物方案、治療周期、轉(zhuǎn)化手術(shù)時(shí)機(jī)等目前尚無(wú)定論，GCLM患者決策行轉(zhuǎn)化手術(shù)必須經(jīng)多學(xué)科討論全面權(quán)衡轉(zhuǎn)移灶的位置數(shù)目、患者的耐受程度、潛在的風(fēng)險(xiǎn)，避免“無(wú)效手術(shù)”。2.不可切除型GCLM：對(duì)于不可切除型GCLM患者，多存在腹膜和多個(gè)器官?gòu)V泛轉(zhuǎn)移，盲目地行姑息性切除術(shù)并不能改善患者的生存預(yù)后，需積極行綜合治療。在免疫治療獲批晚期胃癌適應(yīng)證前，GCLM患者采用姑息化療為主的綜合治療，平均中位OS未能突破1年，并且兩藥和三藥化療的優(yōu)劣存在分歧。復(fù)旦腫瘤醫(yī)院2022年4月發(fā)表的一項(xiàng)研究提示姑息一線治療GCLM患者，三藥方案（EOX）治療的療效優(yōu)于兩藥方案（XELOX）［40］。2022年11月《European

Journalof

Cancer》報(bào)道一項(xiàng)納入295例胃癌患者僅有肝臟轉(zhuǎn)移而無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的研究，旨在評(píng)估胃癌肝臟寡轉(zhuǎn)移（肝病灶數(shù)≤3個(gè)）合適的治療方案、OS和相關(guān)預(yù)后因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)曲妥珠單抗治療肝寡轉(zhuǎn)移與更好的預(yù)后生存獨(dú)立相關(guān)，但雙藥化療和三藥化療療效無(wú)明顯差異［41］。如今，免疫治療有望改變此類患者的治療策略。2022年美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)公布了CheckMate-649研究（約40%存在肝轉(zhuǎn)移）長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，不考慮聯(lián)合陽(yáng)性分?jǐn)?shù)（combined

positive

score）狀態(tài)，對(duì)比非肝轉(zhuǎn)移患者，納武利尤單抗+化療組肝轉(zhuǎn)移患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)更低（風(fēng)險(xiǎn)比：0.70比0.85），在CPS≥5的亞組分析中結(jié)果一致（風(fēng)險(xiǎn)比：0.62比0.74）。中國(guó)亞組2年生存數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，在所有肝轉(zhuǎn)移患者中，對(duì)比單純化療組，納武利尤單抗+化療組患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了55%；而在納武利尤單抗+化療組中，肝轉(zhuǎn)移組和非肝轉(zhuǎn)移組患者的中位OS無(wú)明顯差異（14.2個(gè)月比14.8個(gè)月）［3］。以上結(jié)果提示免疫治療能給肝轉(zhuǎn)移患者帶來(lái)顯著的生存獲益，患者可能從納武利尤單抗聯(lián)合化療的方案中獲益更多。據(jù)2022年《JAMAOncology》報(bào)道，對(duì)17項(xiàng)胃癌免疫治療的Ⅲ期臨床研究分析發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移并不是胃癌行免疫治療的預(yù)后危險(xiǎn)因素［42］。Yukami等［2］報(bào)道了瑞戈非尼聯(lián)合納武利尤單抗（REGONIVO研究）或侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗（LENPEM研究）治療GCLM患者療效的最新結(jié)果：肝轉(zhuǎn)移患者的客觀緩解率、中位無(wú)病生存期和中位OS分別為46%、7.8個(gè)月和15.6個(gè)月，但GCLM患者對(duì)免疫治療的敏感性較淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移更低。正在進(jìn)行的KEYNOTE-811研究或可成為下一個(gè)HER2陽(yáng)性晚期胃癌具有里程碑意義的研究，此研究旨在評(píng)估