醫(yī)院病案管理工作規(guī)范一、引言病案作為醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄，承載著患者診療過(guò)程的核心信息，是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)療糾紛處置、醫(yī)學(xué)科研創(chuàng)新的重要依據(jù)。規(guī)范病案管理工作，既能保障醫(yī)療信息的完整性與準(zhǔn)確性，也能維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，推動(dòng)醫(yī)院管理精細(xì)化發(fā)展。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，梳理病案管理各環(huán)節(jié)的工作要求，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化病案管理體系提供參考。二、病案管理核心工作環(huán)節(jié)（一）病案收集病案收集需覆蓋門(mén)診病案（含首診、復(fù)診、急診留觀等記錄）、住院病案（含入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等）、特殊類(lèi)型病案（如體檢檔案、職業(yè)病診療記錄、多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）病案等）。時(shí)間要求：住院病案應(yīng)在患者出院后數(shù)個(gè)工作日內(nèi)由臨床科室完成整理并移交病案管理部門(mén)；門(mén)診病案實(shí)行“接診即歸檔”原則，由掛號(hào)或診療科室實(shí)時(shí)錄入系統(tǒng)或按日匯總移交。責(zé)任分工：臨床科室需指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)病案完整性核查（如檢查簽名、報(bào)告粘貼、頁(yè)碼連續(xù)性），病案管理部門(mén)定期與臨床科室核對(duì)未歸檔病案清單，對(duì)遲交、漏交情況建立督辦機(jī)制。（二）病案整理與編碼1.整理規(guī)范：紙質(zhì)病案需按“入院記錄→病程記錄→手術(shù)/操作記錄→檢驗(yàn)檢查報(bào)告→護(hù)理記錄→出院記錄/死亡記錄”等邏輯順序排序，去除重復(fù)或無(wú)效頁(yè)，使用統(tǒng)一規(guī)格裝訂材料；電子病案需確保文檔格式兼容（如PDF、XML）、元數(shù)據(jù)完整（含創(chuàng)建時(shí)間、修改痕跡、責(zé)任人信息）。2.編碼要求：疾病編碼遵循《國(guó)際疾病分類(lèi)第十版（ICD-10）》，手術(shù)操作編碼遵循《國(guó)際疾病分類(lèi)第九版臨床修訂本第三卷（ICD-9-CM-3）》或更新版本。編碼員需具備臨床編碼資格證書(shū)，編碼前需通讀病案核心內(nèi)容，確保編碼與主要診斷、治療方式高度匹配；編碼后需通過(guò)“雙人核對(duì)”或“系統(tǒng)智能校驗(yàn)”（如與臨床診斷術(shù)語(yǔ)庫(kù)比對(duì)）驗(yàn)證準(zhǔn)確性。（三）病案存儲(chǔ)與安全管理1.紙質(zhì)病案存儲(chǔ)：病案庫(kù)房需達(dá)到“三防”（防火、防潮、防蟲(chóng)）標(biāo)準(zhǔn)，溫度控制在18-22℃，濕度45%-60%；采用密集架或防磁柜存放，建立“定位索引”（如按病區(qū)、年份、病案號(hào)分類(lèi)），定期開(kāi)展庫(kù)房巡檢（每月至少1次），記錄溫濕度、設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)。2.電子病案管理：依托醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）或電子病歷系統(tǒng)（EMR），實(shí)現(xiàn)病案的電子化存儲(chǔ)、檢索與備份。備份策略需滿(mǎn)足“異地+離線(xiàn)”要求（如每日增量備份至云端，每周全量備份至本地磁帶庫(kù)）；設(shè)置分級(jí)訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限（如醫(yī)生僅可查閱本科室患者病案，科研人員需經(jīng)倫理審批后獲取脫敏數(shù)據(jù)），采用區(qū)塊鏈或加密技術(shù)保障數(shù)據(jù)不可篡改。（四）病案利用與隱私保護(hù)1.院內(nèi)利用：臨床醫(yī)師因診療需要調(diào)閱病案，需通過(guò)系統(tǒng)申請(qǐng)并注明用途；科研團(tuán)隊(duì)開(kāi)展回顧性研究時(shí)，需提交《病案利用審批表》（含研究方案、倫理審查意見(jiàn)），獲取的數(shù)據(jù)需去除患者姓名、住址等隱私信息。2.院外利用：患者或家屬?gòu)?fù)印病案，需提供有效身份證明，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》范圍（如客觀病歷部分）復(fù)印，加蓋“病案復(fù)印專(zhuān)用章”并登記；公檢法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司等單位調(diào)取病案，需出具公函及經(jīng)辦人證件，由醫(yī)務(wù)科或病案管理部門(mén)專(zhuān)人對(duì)接，復(fù)印后標(biāo)注“僅供××事項(xiàng)使用”。3.隱私保護(hù)：建立病案查閱“雙簽字”制度（申請(qǐng)人與審批人簽字），電子病案系統(tǒng)設(shè)置操作日志（記錄查閱時(shí)間、人員、內(nèi)容），定期開(kāi)展隱私泄露風(fēng)險(xiǎn)排查（如排查系統(tǒng)漏洞、違規(guī)拷貝行為）。（五）病案質(zhì)量控制1.日常質(zhì)控：病案管理部門(mén)聯(lián)合質(zhì)控科，按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》每周抽查一定比例的在架病案，重點(diǎn)檢查“及時(shí)性（如24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄）、完整性（如手術(shù)記錄是否缺項(xiàng)）、規(guī)范性（如術(shù)語(yǔ)使用是否準(zhǔn)確）”，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即反饋臨床科室整改。2.終末質(zhì)控：出院病案移交前，臨床科室需完成“自我質(zhì)控”，病案管理部門(mén)開(kāi)展“終末審核”，對(duì)編碼錯(cuò)誤、記錄矛盾、簽名缺失等問(wèn)題出具《病案質(zhì)量缺陷通知書(shū)》，要求3個(gè)工作日內(nèi)完成修正，否則納入科室績(jī)效考核。三、保障機(jī)制與持續(xù)改進(jìn)（一）制度與流程優(yōu)化醫(yī)院需制定《病案管理工作細(xì)則》，明確各部門(mén)（臨床、醫(yī)技、病案室、信息科）的職責(zé)邊界；建立“病案管理委員會(huì)”，每季度召開(kāi)會(huì)議審議編碼規(guī)則更新、流程優(yōu)化方案（如簡(jiǎn)化急診病案回收流程）。（二）人員能力建設(shè)定期組織編碼員參加國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目（如ICD編碼培訓(xùn)班），臨床醫(yī)師參加“病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范”專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)；開(kāi)展“病案管理案例研討”（如分析編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致DRG付費(fèi)偏差的案例），提升全員對(duì)病案質(zhì)量的重視程度。（三）技術(shù)支撐升級(jí)引入人工智能輔助編碼系統(tǒng)，通過(guò)自然語(yǔ)言處理（NLP）提取病案關(guān)鍵信息，自動(dòng)推薦編碼，減少人工錯(cuò)誤；搭建“病案大數(shù)據(jù)平臺(tái)”，整合門(mén)診、住院、隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)，為臨床科研（如腫瘤預(yù)后分析）、醫(yī)院管理（如病種成本核算）提供數(shù)據(jù)支持。四、常見(jiàn)問(wèn)題與應(yīng)對(duì)策略（一）病案回收率低原因：臨床醫(yī)師工作繁忙、交接流程混亂；應(yīng)對(duì)：優(yōu)化電子移交系統(tǒng)（如出院時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)提醒提交病案），將“病案回收率”納入科室月度考核，對(duì)連續(xù)3個(gè)月回收率偏低的科室約談負(fù)責(zé)人。（二）編碼準(zhǔn)確性不足原因：編碼員對(duì)罕見(jiàn)病、復(fù)雜手術(shù)理解不足；應(yīng)對(duì)：建立“編碼疑難病例討論群”，邀請(qǐng)臨床專(zhuān)家、編碼專(zhuān)家共同分析病案，編制《常見(jiàn)疑難編碼手冊(cè)》（如心臟移植術(shù)、罕見(jiàn)遺傳病的編碼指引）。（三）隱私泄露風(fēng)險(xiǎn)原因：系統(tǒng)權(quán)限設(shè)置模糊、人員安全意識(shí)薄弱；應(yīng)對(duì)：開(kāi)展“信息安全警示教育”（如播放隱私泄露法律后果案例），每半年開(kāi)展系統(tǒng)權(quán)限審計(jì)，關(guān)閉閑置賬號(hào)、收回超權(quán)限賬號(hào)的訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限。