細(xì)菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)及診療2025肝膿腫（liverabscess,LA）是致病菌通過膽道、肝動(dòng)脈、門靜脈、直接蔓延等途徑侵入肝臟引起的肝內(nèi)局灶性、化膿性病變。LA的常見病原菌包括細(xì)菌、真菌、阿米巴，其中細(xì)菌性肝膿腫（pyogenicliverabscess,PLA）最常見，在過去的20年中其全球發(fā)病率有所增高。導(dǎo)致PLA的菌群多種多樣，以革蘭陰性菌最常見，由肺炎克雷伯菌引起的PLA占大多數(shù)。PLA發(fā)病快且病情兇險(xiǎn)，如不能及時(shí)正確診治，病情易進(jìn)一步惡化，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡。本文介紹了PLA的臨床表現(xiàn)和診療要點(diǎn)，以供參考。PLA的臨床表現(xiàn)PLA主要癥狀包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛，其他常見癥狀包括惡心、嘔吐、乏力、背痛、體重減輕等。腹部癥狀和體征通常局限于右上腹，包括疼痛、肌衛(wèi)、肝區(qū)叩擊痛，甚至有反跳痛等。約半數(shù)的肝膿腫患者可出現(xiàn)肝腫大、右上腹壓痛或黃疸。相比其他病原體導(dǎo)致的肝膿腫，肺炎克雷伯桿菌肝膿腫（Klebsiellapneumoniaeliverabscess,KLA）具有較高的膿毒性轉(zhuǎn)移感染風(fēng)險(xiǎn)，臨床表現(xiàn)為肝外侵襲綜合征，如腦膜炎、眼內(nèi)炎、骨髓炎及其他部位膿腫形成（如肺膿腫）。KLA引起的眼內(nèi)炎多見于中老年男性，常單眼受累，右眼為主，約20%的患者可雙眼受累。由于早期缺乏特異性癥狀，眼內(nèi)炎極易漏診、誤診，其危害嚴(yán)重，患者多會(huì)出現(xiàn)視力嚴(yán)重下降甚至失明，因此KLA患者早期進(jìn)行眼底鏡檢查十分關(guān)鍵。PLA的實(shí)驗(yàn)室檢查PLA的實(shí)驗(yàn)室檢查特異性較低，較為常見的異常檢查是C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和降鈣素原升高。C反應(yīng)蛋白是炎癥急性期較靈敏的感染指標(biāo)，可用于鑒別是否為細(xì)菌感染。PLA患者還可見膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高，67%~90%的患者出現(xiàn)血清堿性磷酸酶升高。血培養(yǎng)和膿液培養(yǎng)對PLA診斷和治療具有重要意義，然而由于細(xì)菌培養(yǎng)前抗生素的應(yīng)用使培養(yǎng)陽性率并不高。臨床中因?qū)嶒?yàn)室檢查缺乏特異性，需要與影像學(xué)檢查相結(jié)合。PLA的影像學(xué)檢查PLA常用影像學(xué)檢查方法為CT、超聲和磁共振成像。超聲因其無創(chuàng)、便捷、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，常作為臨床的首選。超聲可清晰地顯示膿腫大小、位置及深度等，不僅可用于診斷，而且還可以引導(dǎo)介入穿刺治療。典型PLA超聲特點(diǎn)為囊壁厚、內(nèi)緣多不光滑、可呈蟲蛀樣內(nèi)壁、邊界不清，其膿腔內(nèi)可見浮動(dòng)的點(diǎn)狀回聲，短期隨訪即有動(dòng)態(tài)改變。與常規(guī)超聲相比，CT在敏感性方面更優(yōu)，且在區(qū)分膿腫和腫瘤上，對于疾病的早期診斷方面更為準(zhǔn)確。而磁共振成像有較好的軟組織對比度及多序列成像的優(yōu)勢，對于肝組織充血、水腫、壞死的診斷更有價(jià)值。PLA的治療大部分PLA患者可以通過介入治療聯(lián)合抗生素應(yīng)用達(dá)到痊愈，但仍有部分患者需要進(jìn)行手術(shù)治療。應(yīng)綜合評估患者實(shí)際情況采用個(gè)體化治療策略。藥物治療在獲得病原學(xué)之前，早期積極應(yīng)用廣譜抗菌藥治療對尚未液化的肝膿腫患者可以延緩病情進(jìn)展，并改善患者的預(yù)后。早期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在考慮原發(fā)病因的基礎(chǔ)上盡可能全面覆蓋肝膿腫常見致病菌，例如腸桿菌（肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌和其他腸桿菌）、葡萄球菌、厭氧菌，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物治療方案。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療首選三代頭孢聯(lián)合甲硝唑，或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合甲硝唑。與介入治療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可根據(jù)穿刺引流物的藥敏培養(yǎng)結(jié)果制定治療方案。影像學(xué)下介入治療超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流是細(xì)菌性肝膿腫治療的重要方法，應(yīng)盡早實(shí)現(xiàn)引流。穿刺或置管引流的適應(yīng)證包括：①液化成熟的肝膿腫；②藥物保守治療效果不明顯，持續(xù)高熱的肝膿腫；③直徑>3cm的膿腫首選置管引流。具體選擇何種引流方式，很大程度上取決于膿腫直徑大小。巨大膿腫（膿腫直徑>10cm）也可以通過置管引流治療，如無法耐受手術(shù)者，可留置多根引流管，以達(dá)到滿意效果，但此類患者治療失敗及其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較大。手術(shù)治療目前，大部分PLA患者經(jīng)過影像學(xué)下介入治療聯(lián)合抗生素使用即可痊愈，少數(shù)情況下需要進(jìn)行手術(shù)治療（尤其是部分肝臟切除術(shù)）。出現(xiàn)以下情況建議行手術(shù)治療：①膿腫有高度破潰風(fēng)險(xiǎn)，或已經(jīng)破潰形成腹膜炎、胸膜炎；②合并其他膽道疾病需手術(shù)的PLA。③經(jīng)規(guī)范的藥物及介入治療（經(jīng)皮穿刺引流7d）病情無明顯改善者；④膿腫內(nèi)容物黏稠致引流不暢或堵塞引流管；⑤多房性及多發(fā)性PLA。參考文獻(xiàn)AkhondiH,SabihDE.LiverAbscess.2023Jul3.In:StatPearls[Internet].TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;2025Jan.中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì).細(xì)菌性肝膿腫診治急診專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2022,31(3):273-280.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.03.003.董志強(qiáng),帕爾哈提·阿布都